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本文作者：张海峰
脾胃学说是中医理论中的一个重要部分，在临床上的应用非常广泛。就 我个人来说,曾运用脾胃学说治疗过许多疾病，如根据中气下陷、脾宜升则健、 胃宜降则和的理论,治疗过脱肛、肠疝、子宫脱垂、内腑下垂等病;根据益气生 血的理论，治疗过贫血、白细胞减少症;根据燥湿相得的理论，治疗过肠伤寒、 黄疽型及无黄疽型肝炎、痢疾等;根据升降失调的理论，治疗过胃肠炎、顽固性 呕吐、过敏性结肠炎、慢性肠炎、胃肠功能紊乱等;根据脾主肌肉的理论’治疗 过营养不良性肌萎缩等;根据寒饮留中的理论，治疗过某些溃疡病等;根据脾 统血的理论，治疗过紫斑病、再生障碍性贫血;根据脾开窍于口的理论，治疗过 阿弗他口炎等。例不胜举，这些临床经验的基础，都是依赖于脾胃的生理病理 基本知识。因此，我们研究脾胃学说,首先必须对脾胃的生理病理的知识有充 分的认识,才能在临床上灵活运用，从而选方用药，在临床取得了更好的疗效， 才能更好地认中医的脾胃，从而正确地找出脾胃的实质，为中西医结合创造 更好的条件。
在脾胃的生理病理中，更重要的是认清脾胃和其他脏腑的关系，因为“脾 为后天之本”，能益气生血，濡养脏腑百脉，同时，脾胃属土，土能生万物’万物 皆归于土。脾胃在脏腑中占有极重要的地位,和其他脏腑的关系非常密切，脾 胃有病可影响到其他脏腑,其他脏腑有病,也可影响到脾胃。换句话说，如不 明了脾胃和其他脏腑的关系，就不能更好地治疗脾胃病，也可妨碍对脾胃实质 的探讨。因此,我们必须讨论一下脾胃和他腑的关系及其在临床上的意义。 仅就个人所见,分别讨论如下：
脾胃和肝脏的关系
从五行学说来看，脾肝之间具有相克关系，即所谓木克土。脾土属阴，必 得肝木的条达活泼之性，加以疏泄,脾才不会阴凝板滞，从而饮食才能正常运 化，脾胃才能正常升降。
另外，脾虽然受肝的制约，但它对肝脏也有一定帮助。肝为刚脏，必赖脾 脏供给血液濡养，才不会刚强太过，而遂其条达之性。木克土有两义:正常的 木克土为克土有用,反常的木克土为克土有害;正常的木克土不现病态，反常 的木克土则现病态。反常的木克土即所谓相乘,但习惯上都称为木克土。肝 与胆相为表里，肝胆都属于木。因此,木克土有两种情况，肝木太旺则克脾土， 而胆木太旺则克胃土。在正常情况下，肝主升而胆主降，脾的升清作用必有赖 于肝木升发之气的制约,而胃的降浊作用必有赖于胆木的下降之气的制约,这 样才能升降调和。如果肝胆之气失调,则能影响脾或胃而发病。这类疾病，一 般都称为木克土。进一步分析一下，肝胆之克脾胃，可分为太过与不及两大 类，也就是说，肝胆之气的太过与不及，都能影响脾胃的运动功能。如肝气横 逆可影响到脾;肝气郁结也能影响到脾。如痛泻要方证，腹痛、泄泻、肠鸣等就 是肝气横逆乘克脾土的表现。像四逆散、逍遥散等证，脘胁不舒、郁郁不乐、善 太息、饮食不香等,横逆者,肝气太过，郁结者肝气不及。又如胆热太过可影响 到胃，如温胆汤证，脘痛、嘈杂、反酸，甚至呕吐酸苦、睡眠不安等，一般称为胆 胃不和。其实就是由胆热影响了脾胃。温胆者，以竹茹、枳壳清其胆热，二陈 和其胃气。胆气郁结也能影响到脾胃（像黄疸病），胆汁不能正常排泄，胆汁 溢于皮肤。因此胃将失常，不思饮食厌油腻，大便不通等，茵陈蒿汤用茵陈疏 利胆道,大黄降其胃气，就是这个意思。
再则，在木克（乘）土之证，又必须分清主次。肝木乘土,有两种类型：一 种是由肝气横逆而乘克脾土;一种是由脾虚而招致肝木来克。前人有这样两 句话，“实则乘其所胜或反侮其所不胜，虚则所胜乘之或所不胜反侮之”。因 此,必须在临床上辨清主次，一个木乘土之证，有的是因为肝实而乘脾土，其主 要矛盾在肝实;有的是因为脾虚而招致肝木来克,其主要矛盾在脾虚。这个主 次不可倒置，否则就会影响到疗效。举痛泻要方为例，大家都知道它是个扶土 抑木的方子,但根据上述原则分析一下，应该讲它是抑木扶土,而不是扶土抑 木。如果凡是木克土之证，都去使用痛泻要方那就错了。
因为木克（乘）土之证，由肝实而发生者，其脾未必即虚，由脾虚而发生 者，其肝未必横逆。因此，扶土抑木法在具体应用时，扶土和抑木是有所偏重 的，如以肝实为主者，则其法应重在抑木而佐以扶土;如以脾虚为主者，则其法 应重在扶土而佐以抑木，一般统称为扶土抑木是不对的。
为什么说刘草窗的痛泄要方不是个扶土抑木，而是个抑木扶土的方剂,首 先分析一下原方的组成：
痛泻要方是由防风、白芍、陈皮、白术四药组成。防风、白芍，一个疏肝,一 个是敛肝’陈皮则理脾胃之气，这三种药物都没有扶土的作用。扶土的药物仅 有白术一味，严格地讲它还不过是只有健脾祛湿的功能。从这个配伍来看，可脾胃和其他脏腑的关系及其在临床上的意义
以知道这个方子是以抑木为主的方剂。再从它主治的症状来分析一下，它的 主治是:腹痛、泄泻、痛则欲便，便则痛减肠鸣，脉弦见于右关等,从这些症状来 看，都是一派肝气横逆乘克脾土的现象。脾土受害是很明显的，但并无虚象， 因此方中以抑木为主。因为肝实乘脾,最后可能是导致脾虚,所以佐以健脾祛 湿的白术以防脾虚发生。
从以上这个分析，说明由于脾虚而招致肝木来克的木克土,使用痛泻要方 是不恰当的。主要矛盾在脾虚的木克土比较恰当的方剂如黄芪建中汤。方中 以黄苗、甘草、大枣、怡糖补脾,而佐以抑敛肝气的白芍,正符合扶土为主，佐以 抑木的原则，但习惯上并不称它是扶土抑木的方剂。
下面再谈一下脾对肝有输养阴血濡润其刚强之性的作用，在临床上有什 么意义。清?华岫云讲过“土以培之”这句话，它的意义就是肝为刚脏，必得 脾土的阴血予以培养，才能刚柔既济。再如《素问?经脉别论》中说食气入 胃，散精于肝，淫气于筋。”说明肝脏中所藏的血和它所主的筋的营养，都来源 于脾胃水谷的精微。因此,当脾胃功能障碍，影响到水谷精微化生营血，肝失 去营血的培养时，可以因阴虚而风动。如小儿久泄伤脾，可发生抽风,这种虚 极生风称为“慢脾风”。抽风是肝病，而其发生的原因，由于脾虚，所以在临床 上应补脾为主。
脾胃和肺脏的关系
脾胃和肺，具有相生关系。脾胃为肺之母脏,肺主气而脾益气，肺所主之 气来源于脾。何梦瑶说饮食人胃，脾为运行精英之气,虽曰周布诸腑，实先 上输于肺’肺先受其益，是为脾土生肺金，肺受脾之益，则气愈旺化水下降,泽 及百脉。”这说明了脾胃水谷所化的精气，首先是充养了胂。因此，当脾胃虚 的时候，大多首先影响到肺。肺气不足也大多与脾有关，如脾胃虚的人较易弓I 起感冒。表面看较易感冒是由于卫气不足,而实际是和脾气不足有关，脾不能 益气则肺气虚，肺气虚则卫气不足。玉屏风散是固补卫气，预防感冒，治疗自 汗的方剂,方中为什么用白术，其义即是补脾。
由于脾为肺的母脏，因此，脾虚可影响到肺,另一方面肺虚者也可影响到 脾。有许多肺虚病人，其虚的原因，固然与脾虚分不开,但在肺虚以后,则更易 引起脾虚。如一个“肺痨”病人，其致病初期往往和营养不良有关，而既病以 后,则脾气更虚,不仅少气懒言，而且肌肉消瘦。这种情况在五行学说中作子 能令母虚，或作子盗母气,根据这个理论于是产生了虚则补其母的补土生金 法。李士材说扶脾即所以保肺，土能生金也。”其义在此。“补土生金”目前 已在临床上广泛地应用。《十药神书》中的白凤膏就是一个治肺痨病的著名 的补土生金方剂。
补土又必须分清阴阳。如参苓白术散是一个常用的补土生金方剂,但它 仅能用于脾气不足之证,而对阴虚火旺者不能用之。脾属阴而胃属阳,脾属湿 土而胃属燥土，脾喜燥而恶润，胃喜润而恶燥，脾病则湿胜而易伤阳气，胃病则 燥胜而易伤阴血。因此脾病则多用助气药，而胃病则多用养阴药。从土不生 金的角度来分析，如脾气不足则多引起肺气不足，而胃阴不足则多引起肺阴不 足。因此，在临床上辨别一个肺痨病证，应分清肺气偏虚抑或肺阴偏虚。气偏 虚者多有阳气不足，如少气懒言、恶风，甚则恶寒、自汗、脉缓而细等症。补土 生金应以助脾气的参苓白术散等为主。如属偏阴虚证,则多出现阴虚火旺之 咯血、心烦、不寐、舌质娇红、脉细数等症。补土生金则应以养胃阴为主，如海 参、淡菜、月华丸等加减。前者属甘温法，而后者属甘凉法。立法选方虽不同， 而原则上都是“补土生金”。
另一方面’脾虽然是肺之母脏，但脾胃的运化,又有赖于肺气之宣发。饮 食人胃之后将精气游溢于脾,脾又将津液输布于肺，肺赖其宣发之性，再将津 液散布于全身,清者上行而浊者下达，这样脾胃中的水湿才不致停留。也就是 说,肺气虽然来源于脾，而脾胃的运化功能，还是和肺分不开的。前人有“脾 为生痰之源’肺为JC痰之器”之说，痰之所以会生，由于脾阳不足，而痰之所以 会贮，实与肺气不宣有关。
一个停痰积饮之证,大多与肺脾二脏有关，但必须分清其偏肺偏脾。由肺 气不宣而影响及脾者’治当治肺为主而理脾次之；由脾气不足而影响肺者，治 当以理脾为主而治肺次之。如治疗一个痰喘病人，咳喘为主，痰多色白而饮食 尚可，肌肉不瘦者，应以化痰平喘止咳为主，可用百部、冬花、麻黄、杏仁等合二 陈汤治之。如肌肉消瘦,饮食减少，神疲体倦而咳喘者,则可用六君子汤佐以 百部、冬花等治咳平喘药物。前者重在治肺，而后者重在治脾。若不如此分清 主次,则不能取得恰到好处的效果。
脾胃和心脏的关系
心和脾胃是相生关系，即所谓火生土。脾胃的运化，有赖于心阳的温运， 脾胃的运化精微，如果没有心火的帮助，是不能彻底完成任务的。何梦瑶说: “脾之所以能运化水谷者，气也，气虚则凝滞而不行，得心火以温化之,乃健运 而不息，是为心火生脾土。”
关于火生土除心火生脾土之外,还有一个“心火生胃土，命火生脾土”之 说,二者都有临床意义。下面谈一下心火生脾土的临床意义。命火生脾土则 在肾脏中讨论。
心阳不振有时可影响脾胃的运化，而痰饮留中，发生心悸短气、中脘恶寒 或脘痛腹泻等。这些症状,一般都认为是因脾阳不足而发生，其实脾阳之不足和心阳不振不能生脾土有关。
从常用的一些治疗本症的方剂中，可以得到证明。如苓桂术甘汤是治疗 寒饮留中的主要方剂，其中用了桂枝其义就是温其心阳，使心火能生脾土。再 如中阳不足引起寒从内生的胃寒作痛不能饮食等证，常用的附桂理中汤方中 用到附片、肉桂更明显是温心阳以补火生土。
火虽然能生土，但心生血，血的来源在于脾胃；如脾胃运化失常，不能益气 生血，则心失血养，亦能为病。李东垣说心主神真气之别名也，得血则生， 血生则脉旺。”心血不足，可产生怔忡、心悸、恍惚、健忘、神倦或失眠多梦等 症,均与脾虚不能生血以养心有关。因此治疗应助脾生血以养心,如临床常用 的归脾汤功能养血宁心,其实方中以助脾生血为主。有许多心血不足之证都 能以本方加减，其重点就是治脾，心病而治脾乃是根本的治法。
在五行学说中，有“母能令子实，子能令母虚”之说,可用于心与脾二脏的 关系,分别讨论如下：
关于“母能令子实”，如心火太旺者，可致令足阳明胃发生燥病。一个久 患心火亢旺，夜不安寐的病人,可发生胃气燥热而大便燥结不通。这种病证， 如按常规通其燥结,只能图快一时不能根治;必须用黄连泻心汤等方，泻其心 火,失眠等症状消除而大便亦自通畅。说明胃之燥实，并不是胃的本脏自病, 而是由其母脏之火旺引起,其主要矛盾在心而不在胃，如不知这个理论,则在 临床治疗上会舍本逐末。
关于“子能令母虚”，如阳明燥结之证，可灼伤心阴而心火偏亢。温热病 热入中焦，高热、口渴或大便闭结,每每可发生神昏谵语等心火偏亢症状，治疗 必用白虎汤清其里热，或大承气汤釜底抽薪下其燥结，则神志自然清晰，心阴 自复而心火自不亢旺。假使单用泻心火或清心开窍之剂,则必难痊愈。当然, 一般对高热神昏之证’大都用热人心包的温病学说来解释，而不会用“子能令 母虚”的理论,个人则认为这个理论，在临床还是具有一定的价值。有些这类 病人，在热退之后,发生怔忡、心悸、脉细数、心阴不足之证，必须用大剂养血宁 心之剂，如丹参、柏子仁、百合等药,才能痊愈，其原因就是由于“子能令母虚” 而引起。如能在热退之后,及时用些养心阴药物，则可预防其发生。
脾胃与肾脏的关系
脾胃与肾脏的关系比较复杂，一个是土克水问题，一个是命火生脾土问 题,首先分别讨论一下：
先谈一下土克水
脾属土，肾属水，因此说土克水。但是土有湿燥之分，脾属湿土而胃属燥 土。湿土是不能制水的，因为水湿不仅不能制水，相反更能助水。只有燥土才能制水。因此，要肾水不致泛滥成灾，必须有充足的胃阳，如果胃阳不足则土不能制水，而水为病，溢于肌肤发生水肿。
一个水肿病,一般都认为和肺脾肾之脏有关，初病多在肺,继而传脾,继而 传肾。但也有脾肾本脏自病的。脾病者，多属脾阳不足，湿不能化津,聚而成 水所致。肾病者,多属肾阳不足,或寒湿之邪外袭，以致水不化气而泛滥成灾。 由于脾肾二脏有相克关系，因此这两脏的水肿病，常常互相影响，如脾阳不足 者每每因其不能制水而导致肾水泛滥；肾水泛滥者每每因其阴邪太甚而反侮 脾土。所以凡治疗肾水泛滥的水肿病多以温阳为主,在温脾阳方面，进一步分 析一下,其实所温的是胃阳,而习惯上都称为温脾阳。因为脾胃相为表里，言 脾则胃亦在其中，而在临床用药时，必须有这样进一步的认识，才能更好地取 得疗效。常用的土制水治疗水肿病著名方剂实脾饮，其所谓实脾实际是助胃 阳怯脾湿,方中所用草果仁、川朴、木香、干姜等，都是温胃以助其阳的药物。
胃之燥土，因能制水，但燥之过甚，则又能灼伤肾阴，像木乘土一样，形成 土乘水。治疗应清热滋阴，清热者清其胃热，滋阴者滋其肾阴。从伤肝阴来 看，则是“实则反侮其所不胜”。肝木本来是克土的，乃脾胃的所不胜之脏，因 为胃实，所以就形成反侮而伤其阴了。知道了藏象学说脏腑之间的关系,不仅 可用于杂病，即时病也可应用，由此可见藏象学说的重要性。
再谈一下命火生脾土问题
肾中有一个肾水，还有一个命火。因为火生土，肾中既然有一个火，因此 就产生了“命火生脾土”之说。如清?唐容川说：“脾……不得命门之火以生 土，则土寒而不化，食少虚羸,土虚而不运,不能升达津液，以奉心化血，渗灌诸 经。”然毕竟属火的主要脏腑是心，因此，又产生了“命火生脾土，心火生胃土” 之说。这些说法在临床都具有一定的意义。关于心火生脾土，在脾胃与心脏 的关系中作了讨论,姑不再述。至于“命火生脾土”在临床上确实也是在常常 使用的，如五更泻就是一个命火不能生脾土的典型疾病,而治疗五更泻的常用 方剂四神丸就是一个“补火（命火）生土”的典型方剂。
再则从唐容川所说，因命火虚引起脾虚不能生血的理论,又说明了 一个阴 阳互根，阳虚可导致阴虚的理论，因此在临床上用药时，在补阳药中可稍加补 阴药,在补阴药中可稍加温阳药。张景岳深明此理,创造了“左归”、“右归”。
从“命火生脾土”一点来看,说明克中有生。本来是“土克水”而其中却包涵了“命火生脾土”在内。不但如此，也还有人认为肾水还有强土的作用，如 冯楚瞻在《冯氏锦囊秘录》中说:“水不得土借，何处以发生，土不得水，燥结何 能生物,故土以承水柔润之法，木以承土化育之成,补火者，生土也,滋水者，滋 土也。”因此脾胃运化和肾水、命火都有关系。火固能生土而火盛则脾胃燥, 水固能滋土,而太盛则脾胃湿。如水肿之病，多由于阳虚阴盛，故治疗应“益火之源以消阴翳”。劳瘵之病，多由于阴虚阳盛，故治疗应“壮水之主以制阳光”。这些疾病都和脾肾两脏有密切关系,如不分清阴阳水火，则用药不能恰 到好处。
再一个问题是肾藏精。肾虽藏精，而精来源于脾胃。肾精必须有脾胃的 滋养,才能生生不息;如果脾胃的运化失职，则不仅不能益气生血，而肾精的来 源亦不足，从而出现肾虚之证，如腰酸膝软，骨痿无力，乃至精清、精冷、不能生 育诸症。这类病的治疗有的认为必须补肾，如果明确了脾肾的关系，就知道肾虚的根本是脾胃，而采用“补肾不如补脾”的学说去处理。《内经》中曾说过： “精不足者，补之以味”，其义即以厚味补其脾胃，脾胃健自然生精。六味地黄汤为补肝肾方剂，而其中就用了补脾的山药、茯苓。固肾涩精的金锁固精丸中 也用了健脾的芡实。其义都是没有忘记补脾。
藏象学说是祖国医学中的理论核心,脾胃是藏象学说中的重要环节。脏腑之间的关系,在临床上十分重要，脾胃如此，其他脏腑亦是如此。
