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八纲辨证,是中医所有各种辨证的基础。只有熟悉了八纲辨证，才能较好 的运用其他几种辨证的方法。在学习八纲辨证时，一般都以阴和阳来概括表、 里、寒、热、虚、实六个方面。表、热、实为阳，里、寒、虚为阴。这只是属于认识 八纲辨证的基本概念。但在临床运用上,并不是那样简单，而是错综复杂,有 不少难于辨识的证候,而又非辨识清楚不可的，令人有如堕人五里雾中之感。 试就阴阳虚实和表里寒热两方面，举例言之。
(一)阴阳虚实
阴阳虚实，看似易晓，以阴阳之中各有虚实也。就阴而言，如《素问•调经论》说阴盛生内寒”，“阴虚生内热”。由于同一个阴的虚实不同病变，便 发生寒和热两种截然不同的证。不过这两种病证，在临床上还是较易于辨别， 亦不难于治疗。但我们亦应当承认，有的便难于识别，而治疗亦不甚易 了。如：
1.阴盛格阳由于阴寒邪气内踞，升降之机，失其正常，阳气被拒留于 外,欲入于内而不得,正是《素问•气交变大论》所谓“阴厥且格阳”的病变。 厥，即阴寒太盛而上逆，阴寒邪气厥逆不止，阳气即被格拒而不得入矣。《灵 枢•脉度》还说阳气太盛，则阴气弗能荣也,故曰格。”所谓“阳气太盛”，应 该是指被阻格的阳气’也就是被阴寒格拒的结果，而不是病因的所在，阴盛，才 是格阳的病因。正因为是阴寒内盛，所以格阳的脉象，不见坚牢，便见细紧。 盖牢为极沉而迟，挺长坚实之象，为阴冷固结的病变所造成。《素问•示从容 论》说:“沉而石者，是肾气内著也。”沉而石硬，即属于牢脉一类;而内著之气， 亦即水寒之气。细而紧，阳不在内，其阴寒之盛可知。《伤寒论•少阴病篇》 “病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。”沈明宗《伤寒论六经辨证治法》解释 为：“乃寒人少阴，逼阳上越，阴邪上逆，阳不归根”之证，是可取的。总之，阴 盛是里实证，宜用辛温之剂以消其阴寒;加用微苦微酸之品以清肃浮阳，使之 内合，方为合适。
1. 阴盛遏阳阴盛遏阳证是阴寒固在于外，阳热怫郁于内的病变。其病 因,或由久受寒湿之邪，阳气渐次不得流通;或因本系内有微热，但过多地服用 清凉之剂。两者都可以使阳气逐渐蓄积起来，而成外寒内热之证,或者成为上 寒下热之证。其脉沉取之，多见滑或兼大，即为阳热在里之征;浮取之,则见弦 或兼细，乃阴寒外盛之象。统属于郁证的范畴。许叔微《本事方》有治“阴中 伏阳” 一案云：“乡人李信道得疾，六脉沉不见,深按至骨,则沉紧有力，头痛， 身温，烦躁，指末皆冷，中满恶心,更两医矣，医者不识，止供调气药。予因诊视 曰：此阴中伏阳也。仲景法中无此证，世人患此者多。若用热药以助之，则为 阴邪隔绝，不能导引真阳，反生客热;用冷药，则所伏真火，愈见消铄。须用破 散阴气，导达真火之药，使火升水降，然后得汗而解。予授此药(破阴丹:硫 黄、水银各一两，陈皮、青皮各半两，为末，用面糊丸,如梧子大，每服三十丸) 二百粒,作一服,冷盐汤下，不半时烦躁狂热，手足躁扰’其家大惊。予曰：此俗 所谓换阳也。须臾稍定，略睡已得汗。自昏达旦方止，身凉而病除。”这样郁 证，与《伤寒论》“热深厥深”之理颇同，不能说“仲景法中无此法”。我曾用四 逆散加细辛、梔子，治愈类似之证,并不用硫黄、水银等剧毒药，亦寒热温凉合 用,更为有效而安全。
2. 阳虚内热《素问*调经论》说阳虚则外寒，……阳盛则外热。”此 为病变之常，易于辨治。而比较烦难者,则有阳虚内热一证。阳虚者，阴必不 固，故凡阳气虚损之人，不耐劳作’小有活动，即过多地汗出不止，一经宁息,便 觉得有些微恶寒，四肢困倦,筋骨酸痛。这就是虚弱之阳不能运行于表,而内 缩于阴也。阳气既虚于表,不能固护阴津;阳气复损于里，不能化生阴津，是徒 见其阴津的日益耗损，而无以益其化源者，以致气伤津涸，燥热日增，则烦躁不 安，口干舌燥，尿短而赤诸症见矣。但病变的关键，毕竟在于阳气之虚，而不是 阳热之盛^这种阳虚而生的内热，《调经论》里叫做“阴虚生内热。”它说:“阴 虚生内热奈何?岐伯曰：有所劳倦，形气衰少，谷气不盛,上焦不行,下脘不通。 胃气热，热气熏胸中，故内热。”
阴，即内里的意思。阳气虚于里而产生的内热，与阴津虚损之证，截然不 同。惟其是阳虚，故脉来常见细数无力，必用李东垣补中益气汤之类，以健脾 益气，充壮其阳。至于清热生津之品，只可少用以为佐。庶几气复而阳不虚， 津生而热以除。余每以玉竹、麦冬、知母入于补中益气汤中治阳虚内热证，颇 有显效。
3. 阳虚发热主要是由于肾气虚损，不能吸纳元阳，使其安潜于命门之 中，却上逆于心肺，外浮于肌表，以致头面胸腹燔灼，自觉心中如焚，烦躁欲坐 卧泥水中。多见于劳损过汗，阳气内竭之人。以其发热较甚，临床应与外感、 温病慎为区别。
(1) 色诊上的鉴别：外感、温病热盛，面色必赤;阳虚发热，面色不赤，仅 见两颧浮红，而额上常晦暗。
(2) 神志上的鉴别：外感、温病热盛，必昏惑谵妄，手足躁扰;阳虚发热 者’则神识清楚,但嗜卧而身重难动，睡中呢喃一二句,而声息甚微弱。
(3) 脉象的鉴别:外感脉多弦紧，温病脉多洪大，上涌有力，阳虚发热者，脉见迟弱无力，或浮虚而促，或沉细而疾，或涩而参伍不调，或应指即回而 无势。
(4) 发热的鉴别:外感四肢俱热，阳虚者四肢不热，甚或反而厥冷，温病 以手按皮肤上，必久而愈热，阳虚者久按之不觉其热,甚或有反觉其寒者。温 病内热，必全腹上下皆热;阳虚之热，只在心中，乃阳气离根，而上结于心中 之故。
(5) 气息的鉴别:外感热盛，必烦躁气粗;阳虚者则气平身静,不能转侧。
(6) 舌苔的鉴别:外感舌苔先白而转黄;温病舌苔先或白或黄而转黑，干 燥生刺，阳虚者或舌淡而苔薄,或淡红无苔，或舌黑而润，或舌尖有红紫黑点，而舌心自净。
(7) 口渴的鉴别:温病内热，必渴而索饮无厌，阳虚者仅见口干，索水不 欲饮,饮亦不多。
以上的鉴别，虽不是绝对的,但颇有参考的价值。阳虚发热，总属于劳伤 之证。若出现舌微强短’而言谈反委婉详尽,异于平日者，往往是真气离根的 征兆,预后多属不良。治之之法,先宜用微酸之品人温补剂中，使其敛阳归根。
如桂枝汤加龙骨、牡蛎、白薇;桂附八味丸加五味子、玉竹、地骨皮之类，均可选用。
(二)表里寒热
一般医书都说:“伤寒邪在阳经(表)其脉浮,邪在阴经(里)其脉沉。”并 认为这是辨识表里证的基本大义。其实验之临床，寒邪初感在表，脉多沉紧而 数，不一定见浮。这个道理，张介宾早有议论。邪入于里，惟寒邪直中的，固然 可以出现沉紧脉象，假使是由阳经化热而传里的，反多见洪盛之脉，也不一定 见到脉沉。因此说,所谓“邪在阳经其脉浮”者，不必要理解为表病一定会出 现浮脉,而是说切脉时应在浮部审察其脉象的变化;所谓“邪在阴经其脉沉”
者,不必要理解为里病一定会出现沉脉,而是说切脉时应在沉部审察其脉象的 变化;因为一般外邪初感，如属风热，可见脉浮，但风热之象，只见于浮;若稍重 按，便见不到了。如是外感风寒,则脉多见沉而不浮。但风寒之象，只在指力 初到脉管之上(即一般的沉脉)，若再重按至脉管底部,亦见不着了。且其脉 势,感觉到具有一种欲浮不得的机势。于此便可以看出它是寒邪据表，阳气不 得外达的反映。这就是“邪在阳经其脉浮”的基本含义。邪人于里,若无沉寒,或者是寒湿从下而受，直人阴经时，重按沉部，可以见到沉而细紧的脉;如 果是热邪入里，外有寒束，势必会出现浮紧而沉滑的脉象。至于伤寒由阳经化 热，传人阴经，这只是表邪内连于里的问题，而不是邪气之内人，表邪全罢。这 时的脉象比病在阳经时更觉洪实。说明邪气的变化不仅见于浮部,连沉部亦 可以有反应了。“邪在阴经其脉沉”之说,便应该如此体会。
若表邪人里,表分之邪全撤，只见里证，这是由于里虚，以致邪气内陷，或 热结于胸而为神昏谵语，脉多见沉细而数;或寒陷于中，而为下利足冷，脉多见 沉微欲绝，或沉紧而迟。这种邪盛正虚的病变，较之邪气直中者，更为复杂。 因“内连”是邪气蔓延，而正气之力不敌，“内陷”是里气全虚，而邪气踞其巢 穴。“直中”，虽亦属于正气虚的范畴,但邪气直入，尚未及蔓延四布，盘踞未 牢，故可急攻。当然，时间拖长了，也是难办的。还有邪盛于表，正虚于里，如 《伤寒论》所谓：“尺中迟者，不可发汗。” “尺中迟，不可下”者，此犹虚处无邪， 正当急补其虚，助正驱邪。稍迟邪即内陷，虚处有邪，又难于措手了。至表里 俱伤于邪，表里两病的,与表邪实，里正虚的情况还有所不同，试以寒和热为例 略述如下：
1. 表里俱寒表里倶寒，治宜温里以散寒，只要里气得壮,表邪便可随之 以驱。《伤寒论》有“身体疼痛,下利清谷’先温其里，后攻其表”之说，固然是 治表里两病之大法。其实表里两感于寒，温里和发表之法，可以同时并用，不 必再分先后。
2. 表里俱热表里俱热,治宜甘寒，佐以辛凉解散，如叶香岩的温热治 法。如果是阳明腑实证，更可先用苦寒咸寒以攻之’临床上固有服承气后，大 便得通，汗亦自出之例。
以上俱寒俱热,属于表里同气，治法可偏重在里。治其里，表证亦可应手 而愈。即或表尚有未尽余邪，再略清其表亦可。假使先攻其表，不但里虚,而 表亦未必能去净;即或表净，正气亦将大受其伤，正气既伤，里邪又将何以驱除呢?
3. 表热里寒表热里寒，如其人素属里热，而又新感风热，只宜先解其风 热之表邪;如其人既内伤生冷，又感风热，表里俱属新邪，便当于辛凉疏表之 中，佐以芳香理气之品，以化其伤于生冷之里寒。
4. 表寒里热如其热是由于表邪闭遏腠理所致，但解其表，里热即消。 如其热是由于温邪的蕴结，而表又新感风寒，轻者，但用辛凉疏其里热，而表邪 自祛，重者，将有外寒蔽其里热之虞，便当用辛香轻焊之剂，急通其表,免致表 邪久束，里热愈深,溃入经络，黏滞血分，便难于措手，但须于剂中佐以凉滋之 品，不可过燥，一俟表解，即清里热。
以上两证，是表里异气，故应把重点放在治表，以先攻其易;如果不此之图，先攻其里，不仅将表邪内陷，恐里邪亦未必易去,而外邪更固踞于表矣。这 是基本的论治大法,还应当随时斟酌病势的缓急，而定施治的先后。
总之，病邪由外陷内的,须开其表而撑其里，使病邪仍从原道而去。所以 前人曾有：“少阴之邪，仍以太阳为出路，太阴之邪，仍以阳明为出路”之说。 故凡外邪内陷日久的,服药后能转见表证，即是邪气外解之机。又如：内伤饮 食，以致恶寒的，则攻滞之中，必兼理气;内伤精血，以致发热的，则养阴之中， 必寓潜阳。这才是辩证地对待表里互虚互实的治疗大法。
虚实，是就病变的性质言，它在辨证中是极其重要的一环;补泻，是就治疗 的方法而言,它主要是针对着虚实病变而决定运用的。因此，虚则补,实则泻， 为辨治的不易大法;补则实，泻则虚，乃辨治确切的必然结果。然而，病变的虚 实,治法的补泻，粗略识之，自较易易，若欲辨之准而施之的，亦属大难。兹就阅读文献及临床经验所得虚实补泻诸义分别汇辑如次，以资研究,或有助于 辨证论治之参考。
(一)虚实
辨证时分析病变的虚实,具有多种不同的含义，不能把它们混淆起来，而 影响辨证的准确性。细而析之，约有下列几种：
1. 正气盛衰分虚实《伤寒论•平脉法》云初持脉，来疾去迟，此出疾 人迟，名曰内虚外实也。初持脉,来迟去疾，此出迟入疾，名曰内实外虚也。” 周澂之解释说：“来去者，脉之出入也;出人者，阴阳血气之内外也。来疾去 迟，是出多人少，则气聚于外，故外实，来迟去疾，是出少人多，则气聚于内，故 内实。外实者，阴之吸力微，故内虚;内实者，阳之鼓力微，故外虚也。”(《辨平 脉章句》卷下)
脉气之出入，无论其为阴气,为阳气，统属于正气的范畴。因此，这里所言 的虚实,都是指的正气,而不包括邪气。
2. 邪盛正衰分虚实《素问•通评虚实论》说：“邪气盛则实，精气夺则 虚。”张志聪解释说：“邪气者,风、寒、暑、湿之邪;精气者，营、卫之气也。盖邪 气有微盛,故邪盛则实;正气有强弱，故精夺则虚。夺，失也。或为邪所夺 也。”(《素问集注》卷四)
日人丹波元简说:“邪气之客于人身，其始必乘精气之虚而入。已人而精 气旺，与邪俱盛则为实，如伤寒胃家实证是也。若夫及邪人而客，精气不能与 之相抗，为邪气所夺则为虚’如伤寒直中证是也。” («素问识》卷三)
凡有邪气之存在,无论其微与盛，皆为实证;凡无邪气之存在，只是精气之亏损,无论其属气、属血、在脏、在腑，皆为虚证。这一概念，在临床运用上是较广泛的。
3. 病与不病分虚实这有两种情况：
(1) 以病为实，不病为虚。如《难经•四十八难》说外痛内快,为外实 内虚;内痛外快，为内实外虚。”邪客于外则外痛，犹言邪客于表。如桂枝汤 证、麻黄汤证等,只见恶寒，发热，身疼诸外在的表证。邪气既没传入于里，故 内里则快然而无所苦。病邪在外，故曰外实;内无所苦，故曰内虚。乃与外实 相对而言，非正气虚于内也，病邪发生于里而内痛，无论其为寒为热,从其病邪 之所在而言,故统名之曰内实。病邪不在外表，故外无所苦，而称之曰外虚。 则实为病，虚为不病，亦为对峙之义。
(2) 以病为虚，不病为实。如《难经•五十八难》说阳虚阴盛,汗出而 愈，下之即死;阳盛阴虚，汗出而死,下之即愈。”滑寿解释说受病为虚，不受 病者为盛。唯其虚也，是以邪凑之;唯其盛也,是以邪不人。B卩《外台》所谓表 病里和,里病表和之谓,指伤寒传变者而言之也。表病里和,汗之可也，而反下 之,表邪不除,里气复夺矣。里病表和，下之可也,而反汗之,里邪不退’表气复 夺矣。故云死，所以然者，汗能亡阳，下能损阴也。此阴阳字，指表里言之。” (《难经本义》卷下)
按照滑寿的解释，阳虚,乃卫气不充于外，而风寒客于表;阴盛,乃精气充 于里，脏腑不病也。病在表，则发汗令其表解而愈;若下之,既伤其未病之正 气，复使表邪深陷于里而不得出，故亟言之曰死。阳盛，乃正气充于外而表不 病;阴虚，乃精气虚于内而邪气实于腑。邪实于腑，故下之而愈;若反发其汗， 适足以伤其表阳,则表里俱虚，邪实益固结而不得解，故亦亟言之曰死。则此 虚实，无异为病与不病之互词，适与《四十八难》之义相反。
4. 病变微甚分虚实大约以病之微者为虚,甚者为实。《伤寒论》中的大 小陷胸汤证与泻心汤证的分辨,就属于这一类。《伤寒论》云：“伤寒六七日， 结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。”又“小结胸病，正 在心下，按之则痛,脉浮滑者，小陷胸汤主之。”结胸证,统属阳热实邪结于胸 中的病变，所以才叫做“结胸热实”。其热邪盛而结之深者，为大结胸，故用大 黄、芒硝、甘遂以荡涤热实;其热邪轻而结之浅者，为小陷胸证，故用黄连、半 夏、瓜蒌实以除热散结。虽有轻重之不同，其为热实证则一。
泻心汤证，即虚痞证,为中焦之阳气先虚，无形之热邪内陷的病变。所以 半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤，所治各不同，但均用人参、大枣、干姜、 甘草一类温补中焦阳气的药物为基础，再佐以黄芩、黄连清其内陷之无形热 邪,所以痞证基本是属于虚证。
《伤寒论》说病发于阳，而反下之，热人，因作结胸;病发于阴，而反下之，因作痞也。”所以论中称结胸证为“结胸热实”;而于痞证则曰：“此非结热， 但以胃中虚，客气上逆，故使硬也”，说明结胸的热甚,则为实证;心下痞的热 微，则属虚证。
5-寒热分虚实首先是以寒为虚，热为实。《素问•太阴阳明论》说: “阳道实，阴道虚。”颇具有这样的意义，丹波元简说厥冷下利，人皆知大虚 宜补。潮热谵语，人皆知大实宜泻”(《药治通义》卷二)。前者为虚寒证，后者 为实热证。其次，是以寒为阴实阳虚，热为阳实阴虚。《素问•调经论》说： “阴盛则内寒”，“阳虚则外寒”，便属于前者;“阳盛则外热”，“阴虚则内热”， 便属于后者。这都是阴阳对峙，各从其类之义。
6. 病形分虚实主要是从病形之积、散、空、坚各个方面来分。如气上壅 为实，下陷为虚;气内结为实，外散为虚之类。
7. 风邪方隅分虚实《灵枢•九宫八风》说风从其所居之乡来为实 风，主生,长养万物;从其冲后来为虚风,伤人者也，主杀，主害者。谨候虚风而 避之。”张介宾解释说:“所居者,太一所居之乡也。如月建居子，风从北方来， 冬气之正也。月建居卯，风从东方来，春气之正也。月建居午，风从南方来,夏 气之正也。月建居酉，风从西方来，秋气之正也。四隅十二建，其气皆然。气 得其正者，正气旺也，故曰实风，所以能生长养万物。冲者，对冲也。后者，言 其来之远，远则气盛也。如太一居子,风从南方来,火反胜也。太一居卯，风从 西方来，金胜木也。太一居午，风从北方来，水胜火也。太一居酉，风从东方 来,木反胜也。气失其正者，正气不足,故曰虚风，所以能伤人，而主杀主害，最 当避也。”(《类经•九宫八风》注卷二十七)
虚风实风,在《内经》中又叫“虚邪正邪”，如《灵枢•邪气脏腑病形》说: “虚邪之中身也，洒淅动形。正邪之中人也微……”
根据以上材料的分析，中医所言虚实，义极广泛’是包括多方面的。正气 中有虚有实,邪气中有虚有实，因而在病变、病证中无不有虚有实,单凭《通评 虚实论》“邪气盛则实，精气夺则虚”两句，是不能概括虚实的全面的。
(二)补泻
补泻之法，是以病证的虚实表现为根据的。故《素问•三部九候论》说: “实则泻之，虚则补之。”临床上经常用到的补法或泻法,约有以下几种：
1.正补正泻法正补,犹如《素问•至真要大论》所谓之“逆者正治”，即 气虚补气，血虚补血之类。张介宾云:“凡气虚者，宜补其上，人参黄芪之属是 也;精虚者’宜补其下,熟地枸杞之属是也;阳虚者，宜补而兼暖，桂附干姜之属 是也;阴虚者,宜补而兼清，门冬芍药生地之属是也，此固阴阳之治辨也”(《景 岳全书》)。《难经•十四难》云：“损其肺者益其气;损其心者，调其营卫;损其 脾者，调其饮食,适其寒温;损其肝者,缓其中;损其肾者，益其精。”补气用四君子汤，补血用四物汤，补水用地黄丸，补火用八味丸之类，概属于正补法。
针对病邪之所在而除去之,是谓正泻法。《素问•阴阳应象大论》说其 有邪者，溃形以为汗;其在皮者,汗而发之”。即审知风邪在于肌肉而表虚者， 即用桂枝汤以解肌,泻其风邪也;审知寒邪滞于骨节而表实者，即用麻黄汤以 发汗，泻其寒邪也。《素问•阴阳应象大论》又说：“其下者，引而竭之;中满 者,泻之于内。”邪已人里，审知其为大热结实者，用大承气汤以攻实消结;审 知其为小热微结者，用小承气汤以荡涤蕴热•’审知其为胃气不和者，用调胃承 气汤以推陈缓中。《素问•阴阳应象大论》又云：“其髙者，因而越之”，指实邪 在胃脘之上者,可用吐法以泻之，如瓜蒂散、稀涎散之类。邪热散漫，还得用清 泻之法，如小柴胡汤之清少阳，白虎汤之清阳明,栀子豉汤之清上焦，皆是。
2.隔补隔泻法《难经•七十五难》云：“子能令母实，母能令子虚”，即 为隔补隔泻之义。惟对这条文字的解释，自元迄今，争论不休,兹述个人浅见 如下。《难经》的原文是:“七十五难曰：经言东方实，西方虚，泻南方，补北方， 何谓也?然:金、木、水、火、土，当更相平。东方木也，西方金也，木欲实,金当 平之;火欲实,水当平之;土欲实,木当平之;金欲实，火当平之;水欲实,土当平 之。东方肝也，则知肝实;西方肺也，则知肺虚。泻南方火,补北方水。南方 火,火者木之子也;北方水，水者木之母也,水胜火,子能令母实,母能令子虚， 故泻火补水,欲令金不得平木也。经曰：不能治其虚，何问其余,此之谓也。” 第一段四句的意思是，东实西虚，泻东之外,还可泻南，而决不可补南;补西之 外,还可补北，而决不可泻北。并不是说东实西虚，只能泻南补北。第二段阐 发五行“当更相平”，以及“子能令母实，母能令子虚”的道理，并着重讲泻南补 北对东实西虚的治疗作用。泻南既可以夺木之实，又可以去金之克，补北既可 以益金之气(子能令母实)，又可以制火之亢，所以它用“水胜火”一句来作这 段的结束语。第三段中说“子能令母实，母能令子虚”的普遍性,复归结到“泻 南补北”对改变“东实西虚”病变的重要性，也就是要达到补益西方之虚，使其 能制东方之木的作用。故最后仍强调“治其虚”。因此，我很同意滑寿的意 见，“金不得平木”句的“不”字，肯定是衍文。
关于隔补隔泻的理论，《金匮要略•脏腑经络先后病脉证》第一段内容, 也数百年来争论纷纷，莫衷一是，并于此提出来，共同研究。“问曰：上工治未 病，何也?师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾王不受 邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。夫肝之病，补 用酸，助用焦苦,益用甘味之药调之。酸人肝，焦苦入心，甘入脾。脾能伤肾, 肾气微弱，则水不行;水不行,则心火气盛则伤肺;肺被伤，则金气不行;金气不 行则肝气盛，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用 之。经曰：虚虚实实，补不足，损有余。是其义也。余脏准此。”
这是《金匮要略》的开宗明义第一章,有的主张删去中间一段,尤在泾、黄 坤载是其代表。他们认为五脏之病，实者传入，而虚者不传。有的翻来覆去， 纠缠于五行生克，赵以德、魏荔彤是其代表。我认为这里首先要明确的，就是 虚实问题。辨五脏的虚实,首先要明确五脏五行的性质。肝属木，其气温升; 心属火,其气热散;脾属土,其气湿重;肺属金,其气清肃;肾属水，其气寒沉。 本气太过谓之实，本气不及谓之虚。虚实皆能为病。本章就是从虚的一方面 来讨论的，所以它说肝虚则用此法，实则不在用之。”肝虚而温升之气不及， 势必一变而为寒降,肝寒传脾,不能升举，以致脾寒下陷，其有泻利不止之病， 可想而知，所谓“补用酸,助用焦苦，益用甘味”者，应该是指酸温、苦温、甘温 之性而言，决不能用酸寒、苦寒、甘寒之品。
“脾能伤肾，肾气微弱，则水不行。”指用甘温益脾，脾土健旺，能克制肾中 水寒之气也。“心火气盛则伤肺，肺被伤则金气不行。”指用苦温助心，心阳得 扶，便能克制肺中清冷肃杀之气也。
“金气不行,则肝气盛,则肝自愈。”指肺中清冷肃杀之气既衰，不能克制 肝木，肝木便能遂其温升之性而言，故曰“肝自愈”。
说明肝既寒变，失其温升之性的时候,不仅要用酸温之品，实肝本脏,还要 用苦温、甘温诸剂扶心脾之阳，既可以制水寒之邪再侵及肝，又可以减轻肺之 肃杀，使其不能抑肝,则肝脏温升之气即得恢复而自愈。这就是治肝补脾之要 妙。不过这一要妙,只能用于肝的虚寒证，而不能用于肝的实热证。
“虚虚实实”句上，应有“无”字，语出《难经•八十一难》。原文是：“无实 实虚虚，损不足而益有余。”
3.兼补兼泻法虚证当补，实证当泻,尽人而知之。但有人虚而证实的， 如身体本虚弱，又冒风伤食之类;有人实而证虚的，如强壮之人，因劳倦而亡阳 之类;也有人本不虚，而邪深难出的;或者人已极虚，而外邪尚伏的种种不同。 若纯用补，则邪气益固;纯用泻，则正气随脱，此证未愈,彼病益深。所以不能 不有兼补兼泻之法。例如：白虎加人参汤，治“大汗出后,大烦渴不解,脉洪大 者”，是热结津涸证，以生石膏能去三焦火热，功多于清肺,退肺中之火，故为 方中主药。知母亦就肺中泻心火’以滋水之源，人参生津，所以益既伤之气，故 用为主要辅佐药。粳米、甘草,均益脾胃以生津液，为第二辅佐药，盖以金为水 之源也。合之，石膏、知母所以消热结，是泻;人参、甘草、粳米所以益气生津， 是补。
又如:调胃承气汤，治每每是属于燥热液伤的病变。大黄苦寒，芒硝咸寒， 二味并用,所以攻燥热内实，是泻;炙甘草调胃生津,所以治液伤，是补。
又如:柴胡加龙骨牡烦汤,治“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵 语，一身尽重,不可转侧者”的误下坏证。不应下而误下之,既虚其里,又伤其 表’胸满、烦惊、谵语，热甚而神不守也;小便不利，里虚而津液不行也;一身尽 重,不能转侧，气滞而关节不利也。柴胡桂枝所以散未尽之表邪，黄芩半夏所 以清内陷之里邪，都是泻;人参、茯苓、生姜、大枣所以益气回津;牡蛎、龙骨、铅 丹所以收敛神气而镇惊,都是补。
又如：附子泻心汤，治“心下痞，而复恶寒、汗出者”，是属于里热表虚证。 热邪结于心下则痞，用大黄、黄连、黄芩以消其热，是泻，恶寒汗出为表阳虚，用 附子以温表阳，是补。
有人怀疑:两药异性，一水同煎,使其相制，则泻者不泻,补者不补，不如勿 服。若或两药不相制’分途而往，则或反补其所当泻，泻其所当补，势必不能无 益，而反有害?
徐大椿对这问题的答案是否定的。他说：“盖药之性，各尽其能,攻者必 攻强，补者必补弱。如大黄与人参同用，大黄必能逐去坚积,决不反伤正气。 又如疟疾之用小柴胡汤，柴胡以驱少阳之邪’必不犯脾胃;人参健中宫之气，必 不人肝胆，则少阳之邪自去,而中宫之气自旺，二药各归本经也。又如桂枝汤， 桂枝走卫以祛风，白芍走营以止汗，亦各归本经也。以是而推，无不尽然” (《医学源流论》)。
4. 选用补泻法由于疾病往往有虚实互为因果的时候，使不能单一地运 用补法或泻法,而必须根据虚实病情的先后缓急，灵活运用补泻两法，或早晚 分服’或分日轮服，此亦同于用复方，谓既用补方，复用泻方也。例如本为脾气 亏损，或久吐、或久利，中气不行,渐至腹满尿闭’是由虚而变实。当其满极之 时’便应姑治其标’先服疏导泻方，然后再服扶阳补土之剂。
又如:本为肾阴不足，下虚上实，渐至潮热心烦或血溢痰涌’亦是由虚而变 实，当其火亢之极，便应先治其标，专主清凉泻方，然后再服润养补剂，救其真 元之竭绝。
又如:肠擗滞下,腹痛后重，由于疏利失时’病积依然，渐至津液日泄，羸瘦 日加,这是由实而变虚，仍应着重治本，先服磨积泻剂,使其邪不胜正，然后再 进培元益气之方，以善其后。
又如:肝气壅实，妄言善怒，胁痛腹满，渐至脾气受制，饮食减损，日渐委 顿。也是由实而生虚，仍应先服疏肝清膈的泻剂，再以益脾健中之方补之，才 不至于格拒不纳。
5. 以泻为补、以补为泻法虚劳病，人皆知其当补。虚劳而有干血者， 《金匮要略》用大黄廑虫丸泻之，并称为“缓中补虚”。原文云：“五劳虚极，羸 瘦腹满，不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫伤，内有干 血,肌肤甲错，两目黯黑,缓中补虚，大黄廑虫丸主之。”张石顽解释说举世 皆以参、芪、归地等为补虚,仲景独以大黄廑虫丸补虚。夫五劳七伤，多缘劳动
不节，气血凝滞,郁积生热，致伤其阴,世俗所称干血劳是也。所以仲景乘其元 气未离，先用大黄、廑虫、水蛭、虻虫、哜螬等蠕动破血之物，佐以干漆、生地、桃 杏仁，行去其血,略兼甘草、芍药以缓中补虚’黄芩以开通热瘀，酒服以行药势， 待干血行尽，然后纯以缓中补虚收功”(《张氏医通》)。
另据楼英《医学纲目》载百劳丸(吴昆《医方考》曰：“百劳丸，齐大夫传张 仲景方也。”不知所据)，治“一切劳瘵积滞,疾未经药坏者”。方药为当归、乳 香、没药、人参、大黄、桃仁(一作梔子)、虻虫、水蛭、白蜜和丸,百劳水送下，取 下恶物为度，服白粥十日。张石顽亦为之解释说：“其授陈大夫百劳丸一方， 亦以大黄、廑虫、水蛭、虻虫为主。于中除去干漆、蛴螬、桃杏仁，而加当归、乳 香、没药，以散血结，即用人参以缓中补虚，兼助药力，以攻干血，梔子以开通热 郁，服用劳水者，取其行而不滞也”(《张氏医通》)。
以上两方，皆为以泻为补法。
肠擗滞下，人皆知为湿热病,热重于湿，则伤胃之血分而为赤痢;湿胜于 热,则伤胃之气分而为白痢;赤白相半，则气血两伤，故多以芍药汤、加味平胃 散等方治之。独张飞畴谓当归四逆汤治痢极效，方由桂枝汤去生姜，加当归、 细辛、通草而成，本为治伤寒传人厥阴，手足厥冷,脉微欲绝，通阳救逆之方，今 用以止痢，是以补为泻矣。
小便癃闭，点滴难通，其因于气闭，即气虚不能敷布津液，以致水道难通 者，用补中益气汤启其水之上源，则小便自利。陈修园说:“如滴水之器，闭其 上而倒悬之’点滴不能下也。去其上闭而水自通”(《医学三字经》)。
以上两方,是以补为泻法。他如在临床上,每有助其土而水自消，亦以补 为泻法也;攻其食而脾自健者，亦以泻为补法也。
总之，补法适合用于虚证’泻法适合用于实证，这是不错的。但虚实都是 相对的，因此也就很少有绝对的补和泻。叶天士提倡久病必治络，他的理由 是,病变既久，气血推行不利，血络之中’必有瘀凝’故致病缠延不去。必疏其 络,而病气可尽。他这一议论，颇受到徐灵胎、陈修园的讥讽。但是刘河间竭 力发挥通畅玄府在治疗中的作用，朱丹溪治久病必参用解郁法,滑伯仁谓每用 补剂，参人活血通经之品，其效更捷。史载之的处方，往往不离用三棱、莪术。 王清任的处方,更常常用桃仁、红花。这些方法，可以说都与治络的道理分不 开。何况《素问》中一再强调“升降出人”(《六微旨大论》)、“守经隧”(《调经 论》)、“疏气令调”(《至真要大论》)、“去宛陈堃”(《汤液醪醴论》)、“气血以 流”(《生气通天论》)哩!看来叶天士的说法,是有其理论根据的,更重要的还 是他在前人经验的基础上，并通过他的多年实践,不断总结出来的。
