四逆散的临床运用

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所属分类:经方论治

四逆散方应用广,调和肝脾为其长。诸般杂证效固高,泻痢后重亦可尝。

四逆散在《伤寒论》中用治少阴病传经热邪,阳郁不伸的四逆证。实际在临床中使用四逆散的这种机会比较少。但由于该方理法严谨,用药精炼,应用范围较广,所以后世治疗肝脾(胃)疾病的许多有效药方,多从此方发展而来。因而,正确理解四逆散的组方原则和临床效用,对治疗一些肝脾疾病,有其重要意义。

四逆散中之柴胡疏肝郁,枳实理肝气,芍药养肝阴,甘草缓肝实脾。柴胡之开运益于脾之虚,枳实之降和适于胃之实,芍、草酸甘化阴,柔肝扶脾,以防“土虚不能升木",调理中焦脾胃,少一味也不行。实际在临床中见肝之病往往传脾,脾病也常常碍肝,出现肝脾同病的症侯。四逆散具有既能调肝培土,又能和胃益木,药味不多而功专力合,堪称肝脾病症的方药典范。

四逆散用治有"肝气郁结”表现的胆囊炎,胆石症,急、慢性肝炎,肋膜炎以及肋间神经痛等许多疾病,均可获得良好效果,这是人所共知,习以为用的。但也有些病证,用四逆散疗效很好,却被医家忽视。如有的患者,上有头痛、眩晕、耳鸣、眼花,中则胸闷、胁痛,嗳气不除;下有少腹重坠,二便不调,内则心烦、口苦、食少、腹满,多梦纷纭,外则体倦神疲,时热时冷,周身尽痛。总之,从患者主观感觉上全身内外、上下无处不病,而且常年治疗不见有效。对这种错综复杂的病证,如不仔细分析,也容易辨为脏腑皆亏,虚实兼有,是补是泻难以着手的疑难大证。其实。象这种病证,症候表现虽多,但关键在于肝的阴阳失调,气血失和。证属肝气郁结。正确的治法应以“治肝为主,盖肝气一舒,诸痛自愈”,用四逆散主之,确实能起到"治一经而诸经无不自愈也”的应验。

对冠心病心绞痛的治疗,大多喜用瓜蒌薤白汤之类或活血化瘀的方法,但有部分病人疗效并不理想,尤其对发病年龄较早,病程较短,身体状况较好,所谓"初病在气”的冠心病患者,疼痛部位在胸胁(尤其是左胁)疼痛性质攻痛或胀满、憋闷,每因精神刺激而诱发或加剧,疼痛时间常发于早晨起床或夜间3-5点钟的寅时,用四逆散加味的柴胡疏肝散或四逆散的变方枳壳煮散,治疗效果都相当可靠。若由气郁发展到血瘀,一般病程较长,胸胁疼痛较剧,舌暗脉涩或结代、沉弦。用四逆散合桃红四物汤,加桔梗协同枳壳开胸宣痹,牛膝增助桃、红行血化瘀,构成活血祛瘀,行气止痛的血府逐瘀汤,对血瘀气滞的冠心病患者有一定疗效,尤其对某些变异型心绞痛患者的疗效更为理想,用四逆散合手拈散可起到同样的治疗效果。

治疗高血压病,一般习用滋阴潜阳,镇肝熄风的方法,其实高血压病及至发展到这种程度,一般需要经过肝气郁结→气郁化火→火劫肝肾之阴几种病变过程,然后才能转入肝肾阴亏,肝阳相对亢盛(或肝阳无制肝风内动)的虚证,只有在这种情况下才能使用滋阴潜阳或镇肝熄风的方法。实践证明大部分年龄较轻,发病初期的高血压病患者,很少见到肝肾阴亏的脉症;而多有长期精神刺激,情志不舒,多忧善虑的致病因素,具有头痛头晕,胸闷不畅,脉象沉弦等“肝气郁结”的典型症候。用疏肝理气、活血柔肝的治法,以四逆散为主的柴胡抑肝散、理气平肝散,皆可起到消除症状、降低血压的良好作用。若气郁化火,出现明显的头痛头胀、口苦、耳鸣、舌红、小便赤、脉弦数等“肝火上炎”的高血压病,以四逆散减去理气的枳实,换上凉肝泻火的丹皮栀子,则成为清肝散、清肝达郁汤、丹栀道遥散等四逆散的变方,均能起到滋阴潜阳、镇肝熄风所起不到的降压作用。

  脾胃病有两种情况需要四逆散。

其一,肝经气郁火旺,影响阳明胃的降和。可见脘腹胀痛,胁肋不舒,呕吐恶心,吞酸吐酸,嘈杂嗳气,口苦咽干,大便秘结,舌红,脉弦数等四逆散的适应证。若急、慢性胃炎见有上症,治疗宜用戊己丸合四逆散以泻肝和胃;若属胃溃疡,则用四逆散加煅瓦楞、白芷,若泄痢后重,腹痛身热,用四逆散合黄芩汤加芍药30克,对赤白痢疾有很好的疗效。泻痢脓多加少量肉桂,血多加当归9-12克。

其二,脾气中虚,导致厥阴温气之亏败。常见消瘦乏力,心悸头晕,烦满腹痛,大便失调,食入作胀,心下坚大如盘,按之外坚内虚,如有胃下垂、胃扩张,宜用四逆散合枳术汤,功专力合,具有扶脾消胀的良好作用。若食少便溏,便后脱肛,证明脾阳不但不能升运,反而进一步下陷,这时需要在四逆散、枳术汤的基础上再加补气升阳的参芪汤。

——本文摘自《中医精华浅说》

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