四逆散组成,方歌方解,医案分析,功效与作用

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所属分类:经方论治

【四逆散组成】

炙甘草 枳实 柴胡 生白芍各 6g

柴胡

【四逆散方歌】

阳郁厥逆四逆散, 等分柴芍枳实甘, 透邪解郁理肝脾, 肝郁脾滞力能堪。

【四逆散方解】

本方出自《伤寒论》,治“少阴病,四逆”。四逆者,乃手足不温也。其证缘于外邪传经入里,气机为之郁遏,不得疏泄,导致阳气内郁,不能达于四末,而见手足不温。此种“四逆”与阳衰阴盛的四肢厥逆有本质区别。正如李中梓云:“此证虽云四逆,必不甚冷,或指头微温,或脉不沉微,乃阴中涵阳之证,唯气不宣通,是为逆冷”。故治宜透邪解郁,调畅气机为法。方中取柴胡入肝胆经,升发阳气,疏肝解郁,透邪外出,为君药。白芍敛阴养血柔肝为臣,与柴胡合用,以补养肝血,条达肝气,可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊。佐以枳实理气解郁,泄热破结,与柴胡为伍,一升一降,加强舒畅气机之功,并奏升清降浊之效;与白芍相配,又能理气和血,使气血调和。使以甘草,调和诸药,益脾和中。综合四药,共奏透邪解郁,疏肝理脾之效,使邪去郁解,气血调畅,清阳得伸,四逆自愈。原方用白饮(米汤)和服,亦取中气和则阴阳之气自相顺接之意。由于本方有疏肝理脾之功,所以后世常以本方加减治疗肝脾不和诸证。

【四逆散主治】

(1)阳郁厥逆证。手足不温,或身微热,或咳,或悸,或小便不利,或腹痛,或泄利下重,脉弦。
(2)肝脾不和证。胁肋胀闷,脘腹疼痛,脉弦。

【四逆散医案】

患者,男,48岁,2005年11月12日初诊。患者近两月来感右胁胀满隐痛不适。B超示中度脂肪肝。血脂:总胆固醇5.9mmol/L,三酞甘油2.6mmol/L。现证:右胁憋胀、隐痛,纳差,乏力,口干苦。舌红,苔黄厚,脉弦滑。证属肝郁气滞,湿浊阻滞。治以疏肝理气、祛湿化痰。方以加味四逆汤治疗:柴胡10 g,枳实15g,白芍30g,甘草6克,丹参30g,泽泻15g,鸡内金12g,何首乌10g,生山楂30 g,川楝子15g,郁金15g。1个月后,右胁隐痛消失,惟觉胀满不适,纳食增,口中和,乏力不减,舌淡红,苔薄黄,脉弦滑。原方稍作加减,继续服药2个月,患者精神好转,无不适症状。复查血脂:三酞甘油1.6mmol/L;B超示脂肪肝消失、肝脏恢复正常。 (摘自《陕西中医学院学报》)

【医案分析】

甘油三酯(以前叫三酞甘油)的正常值是低于1.7 mmol/L,总胆固醇应低于5.20 mmol/I,看来该患者是血脂高日久所致的脂肪肝。中医是辨证治疗为主,知道这个诊断结果帮助不大,只是有利于检查药后效果而已。“右胁憋胀、隐痛”,这是胀而及痛,肝气郁结表现。“纳差,乏力”,肝病中见这种症状,要看病情新久,还要结合舌脉,才能知道到底是否真有脾气虚,还是肝气暂时压制脾气造成的。后一种情况相当常见,肝气舒畅后立愈。“口干苦,舌红,苔黄厚”,应是肝郁化火。“脉弦滑”,示肝胆病?或痰饮病?或二者兼有?有的医生凡是肝胆病,自动在病历上写“脉弦”,这种情况还真不少。看病案时,有些脉象不容易搞错,如迟、数、浮、沉、大、洪、芤、细、有力、无力、促、结、代,可以完全采信。小儿脉易误判为脉数,女性和缓脉易误判为无力脉,瘦人脉易误判为浮脉,伏脉易误判为微脉。很多其他脉象的记述都只能作为参考。尤其是现代医生,摸脉是薄弱环节。本案虽暂不考虑脉弦滑,但由此可肯定脉非无力,这是不易搞错的。舌亦无齿痕,故前面气虚的怀疑要打个大大的问号,肝暂时压制脾的可能性就更大了。苔并不腻,“弦滑”脉为痰湿的结论很难站住脚。所以,应该就是个单纯的肝郁化火,可以用金铃子散。若从“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”而言,可用丹栀逍遥散肝脾兼顾又清郁火。

肥人多痰,血脂高、脂肪肝的人是否也肯定有痰湿呢?作者估计是从脉弦滑、苔厚,又结合血脂高,判断是兼有痰湿。未明说肝郁化火,但用药有川楝子、郁金均既疏肝又清火。治疗思路是四逆散疏肝柔肝,加川楝子、郁金加强疏肝、清肝。郁金又并泽泻祛肝经湿热。丹参确有医家喜用大剂量来疗肝区痛的。鸡内金、山楂缓解纳差,前者并健脾,后者已被证明有较好降脂作用,都是身兼两职。何首乌加强白芍补阴柔肝之力。总体感觉是,作者虽然自述“祛湿化痰”,对湿的重视并不十分明显,主体仍在疏肝、柔肝,兼清肝、开胃,类似丹栀逍遥散的思路,又结合了一点龙胆泻肝汤的思路。笔者觉得,方子是比较精当的。

服了一个月,还有胀满不适,但疏肝的力度已经不小了,并不宜再加大。可能因与常见的功能性的肝胆病不同,这次是有器质性改变,检查明确看出脂肪肝了,所以效果慢一些。看来器质性变要早早给病人讲清楚,效果会有,但要慢一些,要有思想准备。免得后面有埋怨情绪,不能坚持,再解释就显得是推脱责任了。胁痛消失,川楝子又有毒,笔者觉得丹参、川楝子可以去掉。乏力不减,加点党参或炒白术应是可以的。再坚持治疗,主方不变。作者也提倡主方不变,稍作加减,又疗两个月,血脂已正常,更重要的是脂肪肝也逆转了,着实不易。值得注意的是,疏肝的方用这么长时间,养阴柔肝药绝对少不得。不然的话,很可能前面几包药病情似乎在减轻,后来继续吃不但可能没效果,还可能恶化加重。肝为刚脏,忌燥,不可不慎。肺为娇脏,亦忌燥,燥痰药宜慎。胃喜润恶燥,理气除满药不宜过用。不宜畅快淋漓地追击巩固,后期要侧重扶正,这都是题外话了。

——本文摘自《方剂学案例分析》

《邓中甲方剂学讲稿》中关于四逆散的论述

四逆散 《伤寒论》

在调和肝脾这一节里,第一个方,四逆散。说到四逆散的归类。过去四逆散,就把它放在这一节里,但是总要声明一下,它主要治疗的阳郁四逆。因为从《伤寒论》的角度,寒邪侵犯人体,郁而阳气不得输布,阳气郁结,引起了不能布散而四肢逆冷,阳郁四逆。五版里谈到,至于后世用四逆散治疗,由于肝脾气郁,造成了脘腹胁肋诸痛,是司其法而不易其方,也就是说灵活运用,不在本方讨论范围之内,那不在本方讨论范围之内,怎么放在调和肝脾里头呢?所以又是一个矛盾。现在六版七版的,都把调和肝脾,这个做为主治里单独一项,所以这个主治证候,就变成了两个方面。

主治证候

肝脾不和
(肝脾气郁)
肝气郁滞
↑ ↓
脾气郁滞

从现代运用的实际情况,包括宋代以后的运用实际情况,肝脾不和,肝脾气郁是四逆散的运用。针对的最基本病机。

因为原有《伤寒论》那个四逆,它强调阳气闭郁了,外邪入里闭郁了阳气,那就是气机不畅了。阳气不能输布到四肢,造成四逆。但是它要区别于这种心肾阳虚,或者中焦虚寒,这种阳气不达四肢,这种四逆,中焦虚寒说,手足不温,手足清冷,甚至于严重的叫逆冷。但叫厥逆呢,一般心肾阳虚,肾阳虚衰,那都要用温中药,或者温肾药,用温阳药,这方里没有。所以这个四逆,后来解释阳郁四逆,四逆的范围很小。就是远程,但是指头还是微温的。有的又说摸久了,指头也透出热气,阳气郁厥了,这个四逆。

主治,我们把肝脾气郁做主要的。伤寒论上写的四逆散主治,“少阴病,四逆,或咳、或悸,或小便不利,或腹中痛,泄利下重者,四逆散主之。”实际上指的阳气郁结以后,气机阻滞能引起五脏病变,能引起各样病变。泛指气机被郁了,不管是肝脾气机郁结了,或外来的邪入里,郁遏阳气,总之,形成气机郁滞。五脏,如果气机郁滞了,都会影响功能,所以在每一脏就选一个证,来做代表。或者咳嗽,肺,肺气不利,宣降失常,所以咳嗽。心悸,那是胸部阳气被郁,不能正常舒展。小便不利,涉及到肾。腹中痛,肝。泄利下重,脾。猛一看,心肝脾肺肾都有问题了,实际上讲的是一种基本病机,气机郁滞。你也很少就拿这四个药,去治疗某一个具体的病。

所以四逆散是一个治疗肝脾气郁的基础方。

肝脾不和
(肝脾气郁)
肝气郁滞
↑   ↓
脾气郁滞

刚才讲到调和肝脾法,这法针对肝脾不和的病机,它建立在肝脾两个系统生理上密切联系基础上的。临床上主要反映出一种肝脾不和,恶性循环这种特点。在四逆散这个方来讲,现在侧重点,刚才提到了阳郁四逆一个基理,从阳郁四逆的角度来讲,这个方里的柴胡,它可以透邪外达,解除这阳郁四逆造成的原因。阳气不被郁了,气机通畅,清阳能实四肢,也就这四逆解除了。

当然从四逆散自身这个方来讲,我自己有个不一定成熟的看法,它是仲景用来做为鉴别诊断的。在少阴篇里边,他并不是典型的治疗少阴病的,仲景《伤寒论》里,每一类病它都有提纲,少阴病提纲,少阴之为病,脉微细,但欲寐,那就是说,心肾阳虚的情况下,脉来微细,阳气不能推动血液运行,不能温通,不能养神,神衰欲寐,这是主要反应心阳了。同时肾阳来说,基本的热力来源差了,四肢厥逆,恶寒蜷卧,这类基本表现,是心肾阳虚的一些共同特点,但是四肢厥逆,和这个在同样逆冷方面,有相似的病机,还有譬如当归四逆,吴茱萸汤也有四肢厥冷,那这种情况,怎么鉴别?张仲景他在四逆,少阴病这一部份里边,是以四逆汤为代表,基础方,它同时把有四逆表现的方都附在里边。所以在《伤寒论》里有一些条文前面的少阴病,太阳病,有一些包括吴茱萸汤前面也有一条少阴病,也有阳明病,有厥阴病。由四逆这几条,都反映在少阴篇里,它是用来跟四逆汤做鉴别诊断的。过去的人刻那竹板不像现在,你计算机一打,它是第几页,他自动自己就上面写清楚了。又不像纸一个个很薄,可以落在一起,一写第几页,页码就很清楚了。竹片片,摆了一地,对吧?最后串成册,你要有个标志呀。那它前面这个是整个这一堆,放在少阴篇里,那一堆放在太阳篇,分类,前面有小字少阴病,少阴篇的。到后来王叔和他们不见得知道,散在篇章找来以后,那少阴这个误入正文。你否则从少阴病的基本特征,和四逆散的用药,你说符合不符合。所以闹得这个四逆散转个大圈圈来解释。我是这样看。

因为你实践是检验真理的标准,你现在这个方用在四逆上,用多少呢?也就告诉你,心肾阳虚出现四逆,肝胃虚寒,浊阴上逆,像吴茱萸汤证可以出现四逆。阳气不足,阴血不足,又感受寒邪,可以出现四肢厥寒,当归四逆汤证。同时,气机阻滞也可以出现四逆,程度不同,都属于(四逆)范围。要鉴别诊断。而这些相应的方,四逆散之类,它不是治疗少阴病的。所以到了宋以后,这个方的方向,主要转向了调和肝脾气郁。肝脾气机郁滞出现的,以脘腹、胁肋诸痛为特点的证。所以后来四逆散产生的那个系列方剂来讲,也都是从肝脾气郁入手。这成为一个主要了。

所以方剂学应当是从这个原始出来以后,后世发展当中,多用的方面这个为基础,而不是元素为基础。元素为基础,那就和《伤寒论》没有区别了。所以这个方的一个,现代设定它的功用、主治、病机,是建立在这个基础上的。所以在研究四逆散的基本病机,应该是肝脾不和、肝脾气郁,为它主要特点。

肝脾气郁又互相影响的,这个表反应出一种相互影响,恶性循环的。肝气郁滞,不能帮助脾胃运化,运化障碍,那脾气也会郁滞;脾气郁滞了,脾是人体升降的枢纽,是中轴,中枢,也会影响到肝气的郁滞。肝脾都彼此相互影响。造成气机郁滞上的一种,气机郁滞偏实,这上面的一个恶性循环了。

四逆散主治证候分析

  1. 阳郁厥逆证

阳郁厥逆证

我们就《伤寒论》条文里,它主要谈阳郁厥逆了,一般认为。阳郁厥逆的证候是怎么产生的?它是外邪传经入里,阻遏了阳气,也就是阻遏气机,使得阳气内郁,不能布达四肢。清阳应该实四肢的。阳气内郁不能布达四肢,不能产生温养四末,造成四逆。四逆的特点,从它的逆冷的程度,里面透出热,毕竟是阳郁嘛,以及范围较小等等。当然气机郁滞,出现弦脉。气机郁滞以后,各脏腑功能受影响,这里就写到了,腹痛,泄利下重,咳逆,心悸,小便不利,就是《伤寒论》四逆散原文里写的,影响到五脏功能的这一代表性症状。所以这个表反应了阳郁厥逆证。教材的主治第一项。过去历来传统认为的治疗阳郁厥逆证,症状产生和它的病机,病理过程。

  1. 肝脾气郁胁肋胀满,脘腹疼痛,脉弦。

肝脾气机郁滞,那就是肝脾所主的部位,胁肋,脘腹,胀闷疼痛为主。由于是气机郁滞,也是反应出主要是弦脉。这个是证候分析。它主治两个。

功用

透邪解郁,疏肝理脾。

柴胡 透邪外达,疏肝解郁
白芍 敛阴养血柔肝,和柴胡为调肝常用的组合,又可制柴胡耗伤阴血之弊
枳实 理气解郁,泄热破结,和柴胡一升一降,舒畅调达肝脾气机,和白芍则调畅气血而止腹痛。
使 甘草 调和诸药,益脾和中。

这方是个基础方,基础方就是利用它做为基本的一些组合。根据证候具体不同来加减,产生具体方剂的。功用也是从两个方面归纳的。透邪解郁,刚才讲了这个方里,柴胡有透邪解郁,通过透邪解除阳气被郁。疏肝理脾是指的主治第二个,肝脾气郁,要疏肝理脾,疏理肝脾气机。

君药是柴胡,柴胡在这方透邪力量不必太大,为什么?透邪解郁,外邪入里郁遏阳气,它不是需要很大的发散,所以逐渐透邪外达。同时有疏肝解郁作用。肝脾气郁,柴胡有疏肝解郁作用。疏肝解郁一般柴胡也不用大量。

芍药呢,可以益阴养血柔肝,酸收,收敛,所以说敛阴养血柔肝。和柴胡结合,就成为调肝的常用组合。四逆散里的柴胡、芍药这个结构,在仲景时代,并不是做为调肝的基本结构。而是说你在外邪入里,郁遏阳气,芍药偏寒,有清泄郁热作用,同时又能制约柴胡的辛散,耗伤阴血,避免柴胡容易耗伤阴血。到了宋以后,用四逆散,这时侯柴胡芍药,实际上成为了一种调肝的基本结构,调肝是针对肝为刚脏,体阴用阳,肝主疏泄,体现用阳的方面,肝主藏血,体现了体阴的方面。那柴胡协助疏泄,芍药益阴养血,柴、芍并用就是条肝的阴阳,调整它疏泄藏血的平衡。这本种基本结构,后世大量的调肝方,出现这两个很多都是调肝。你从《方剂大辞典》里边,有柴胡、芍药出现,大多数都用于这个方面。所以成为一个调肝常用的一种基本组合。所以你光开一个柴胡,你说叫他疏肝去,那往往得配一些芍药。联合起来既好调肝,又能够避免耗伤阴血的副作用。

方里的枳实,它能够理气解郁,主要是作用于脾气,通降脾气。当然枳实本身还可以导滞,当然这个出在原书《伤寒论》时代,枳实、枳壳是没有分的。所以不需要它导滞的时候,现在很多方改为枳壳,像后世柴胡疏肝散这一类,以调气为主的都用枳壳了。枳实通过它的一种导治滞的作用,又偏寒,所以在理气的基础上,它可以有一定的清热作用,有散节作用。而枳实和柴胡相配,后来就成为一升一降,也是调理肝脾气机的常用组合。柴胡疏肝还主升,作用在肝,枳实理脾主降,所以肝脾同治,肝脾气机同时调理,同时一升一降,畅通内在的一身气机,这是一个常用调气的一个组合。

枳实和芍药呢,又是一个常用组合。枳实是调气为主的,行气,有时候可以通过行气导滞,可以解决气血郁滞,特别是气滞这种疼痛,特别是腹痛。芍药可以调血,作用于血分,芍药既有于益阴养血作用,也有一定活血作用。因为在《神农本草经》时代,赤、白芍不分的。到唐代还不分的,唐以后才分的。现代你真正说这个芍药,家种的,个儿大的,根大了,切了是白芍了,野生的都是赤芍,你就家种的,跟须须小的就出来,把它和到赤芍堆里去,也不是非常严格的。所以自身以益阴养血为主,芍药也有调血的作用。加上它擅长于缓急止痛,所以芍药和枳实相配,又成为调畅气血治腹痛的常用组合。

所以每一个方剂里突出的,特别基础方,一些常用组合,对后世影响很大。所以学习一个方剂,不仅仅掌握它功用、主治,和临床运用一般情况,要保障疗效,它的常用组和非常重要。了解了常用组和配伍上这些技巧,可以直接使这个方剂保证临床的疗效。这是方义分析这三味主要的方面了。

甘草是调和药性,同时有一定的补脾作用。补脾补气这个作用。严格讲,甘草和芍药,能够增加芍药的止痛作用。

运用

辨证要点

手足不温,或胁肋、脘腹疼痛,脉弦。

四逆散主要的现在是用于胁肋、脘腹疼痛,而且使气郁、气滞造成为主。考虑到阳郁四逆,也有手足不温,出现阳郁四逆,也可以以四逆散做基础方。

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