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本文目录
【四逆散组成】
【四逆散方歌】
阳郁厥逆四逆散， 等分柴芍枳实甘， 透邪解郁理肝脾， 肝郁脾滞力能堪。
【四逆散方解】
本方出自《伤寒论》，治“少阴病，四逆”。四逆者，乃手足不温也。其证缘于外邪传经入里，气机为之郁遏，不得疏泄，导致阳气内郁，不能达于四末，而见手足不温。此种“四逆”与阳衰阴盛的四肢厥逆有本质区别。正如李中梓云：“此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，唯气不宣通，是为逆冷”。故治宜透邪解郁，调畅气机为法。方中取柴胡入肝胆经，升发阳气，疏肝解郁，透邪外出，为君药。白芍敛阴养血柔肝为臣，与柴胡合用，以补养肝血，条达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊。佐以枳实理气解郁，泄热破结，与柴胡为伍，一升一降，加强舒畅气机之功，并奏升清降浊之效;与白芍相配，又能理气和血，使气血调和。使以甘草，调和诸药，益脾和中。综合四药，共奏透邪解郁，疏肝理脾之效，使邪去郁解，气血调畅，清阳得伸，四逆自愈。原方用白饮(米汤)和服，亦取中气和则阴阳之气自相顺接之意。由于本方有疏肝理脾之功，所以后世常以本方加减治疗肝脾不和诸证。
【四逆散主治】
（1）阳郁厥逆证。手足不温，或身微热，或咳，或悸，或小便不利，或腹痛，或泄利下重，脉弦。
（2）肝脾不和证。胁肋胀闷，脘腹疼痛，脉弦。
【四逆散医案】
患者，男，48岁，2005年11月12日初诊。患者近两月来感右胁胀满隐痛不适。B超示中度脂肪肝。血脂：总胆固醇5.9mmol/L，三酞甘油2.6mmol/L。现证：右胁憋胀、隐痛，纳差，乏力，口干苦。舌红，苔黄厚，脉弦滑。证属肝郁气滞，湿浊阻滞。治以疏肝理气、祛湿化痰。方以加味四逆汤治疗：柴胡10 g，枳实15g，白芍30g，甘草6克，丹参30g，泽泻15g，鸡内金12g，何首乌10g，生山楂30 g，川楝子15g，郁金15g。1个月后，右胁隐痛消失，惟觉胀满不适，纳食增，口中和，乏力不减，舌淡红，苔薄黄，脉弦滑。原方稍作加减，继续服药2个月，患者精神好转，无不适症状。复查血脂：三酞甘油1.6mmol/L；B超示脂肪肝消失、肝脏恢复正常。 （摘自《陕西中医学院学报》）
【医案分析】
甘油三酯（以前叫三酞甘油）的正常值是低于1.7 mmol/L，总胆固醇应低于5.20 mmol/I，看来该患者是血脂高日久所致的脂肪肝。中医是辨证治疗为主，知道这个诊断结果帮助不大，只是有利于检查药后效果而已。“右胁憋胀、隐痛”，这是胀而及痛，肝气郁结表现。“纳差，乏力”，肝病中见这种症状，要看病情新久，还要结合舌脉，才能知道到底是否真有脾气虚，还是肝气暂时压制脾气造成的。后一种情况相当常见，肝气舒畅后立愈。“口干苦，舌红，苔黄厚”，应是肝郁化火。“脉弦滑”，示肝胆病？或痰饮病？或二者兼有？有的医生凡是肝胆病，自动在病历上写“脉弦”，这种情况还真不少。看病案时，有些脉象不容易搞错，如迟、数、浮、沉、大、洪、芤、细、有力、无力、促、结、代，可以完全采信。小儿脉易误判为脉数，女性和缓脉易误判为无力脉，瘦人脉易误判为浮脉，伏脉易误判为微脉。很多其他脉象的记述都只能作为参考。尤其是现代医生，摸脉是薄弱环节。本案虽暂不考虑脉弦滑，但由此可肯定脉非无力，这是不易搞错的。舌亦无齿痕，故前面气虚的怀疑要打个大大的问号，肝暂时压制脾的可能性就更大了。苔并不腻，“弦滑”脉为痰湿的结论很难站住脚。所以，应该就是个单纯的肝郁化火，可以用金铃子散。若从“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”而言，可用丹栀逍遥散肝脾兼顾又清郁火。
肥人多痰，血脂高、脂肪肝的人是否也肯定有痰湿呢？作者估计是从脉弦滑、苔厚，又结合血脂高，判断是兼有痰湿。未明说肝郁化火，但用药有川楝子、郁金均既疏肝又清火。治疗思路是四逆散疏肝柔肝，加川楝子、郁金加强疏肝、清肝。郁金又并泽泻祛肝经湿热。丹参确有医家喜用大剂量来疗肝区痛的。鸡内金、山楂缓解纳差，前者并健脾，后者已被证明有较好降脂作用，都是身兼两职。何首乌加强白芍补阴柔肝之力。总体感觉是，作者虽然自述“祛湿化痰”，对湿的重视并不十分明显，主体仍在疏肝、柔肝，兼清肝、开胃，类似丹栀逍遥散的思路，又结合了一点龙胆泻肝汤的思路。笔者觉得，方子是比较精当的。
服了一个月，还有胀满不适，但疏肝的力度已经不小了，并不宜再加大。可能因与常见的功能性的肝胆病不同，这次是有器质性改变，检查明确看出脂肪肝了，所以效果慢一些。看来器质性变要早早给病人讲清楚，效果会有，但要慢一些，要有思想准备。免得后面有埋怨情绪，不能坚持，再解释就显得是推脱责任了。胁痛消失，川楝子又有毒，笔者觉得丹参、川楝子可以去掉。乏力不减，加点党参或炒白术应是可以的。再坚持治疗，主方不变。作者也提倡主方不变，稍作加减，又疗两个月，血脂已正常，更重要的是脂肪肝也逆转了，着实不易。值得注意的是，疏肝的方用这么长时间，养阴柔肝药绝对少不得。不然的话，很可能前面几包药病情似乎在减轻，后来继续吃不但可能没效果，还可能恶化加重。肝为刚脏，忌燥，不可不慎。肺为娇脏，亦忌燥，燥痰药宜慎。胃喜润恶燥，理气除满药不宜过用。不宜畅快淋漓地追击巩固，后期要侧重扶正，这都是题外话了。
——本文摘自《方剂学案例分析》
《邓中甲方剂学讲稿》中关于四逆散的论述
四逆散 《伤寒论》
在调和肝脾这一节里，第一个方，四逆散。说到四逆散的归类。过去四逆散，就把它放在这一节里，但是总要声明一下，它主要治疗的阳郁四逆。因为从《伤寒论》的角度，寒邪侵犯人体，郁而阳气不得输布，阳气郁结，引起了不能布散而四肢逆冷，阳郁四逆。五版里谈到，至于后世用四逆散治疗，由于肝脾气郁，造成了脘腹胁肋诸痛，是司其法而不易其方，也就是说灵活运用，不在本方讨论范围之内，那不在本方讨论范围之内，怎么放在调和肝脾里头呢？所以又是一个矛盾。现在六版七版的，都把调和肝脾，这个做为主治里单独一项，所以这个主治证候，就变成了两个方面。
主治证候
| 肝脾不和 (肝脾气郁) |
肝气郁滞 ↑ ↓ 脾气郁滞 |
从现代运用的实际情况，包括宋代以后的运用实际情况，肝脾不和，肝脾气郁是四逆散的运用。针对的最基本病机。
因为原有《伤寒论》那个四逆，它强调阳气闭郁了，外邪入里闭郁了阳气，那就是气机不畅了。阳气不能输布到四肢，造成四逆。但是它要区别于这种心肾阳虚，或者中焦虚寒，这种阳气不达四肢，这种四逆，中焦虚寒说，手足不温，手足清冷，甚至于严重的叫逆冷。但叫厥逆呢，一般心肾阳虚，肾阳虚衰，那都要用温中药，或者温肾药，用温阳药，这方里没有。所以这个四逆，后来解释阳郁四逆，四逆的范围很小。就是远程，但是指头还是微温的。有的又说摸久了，指头也透出热气，阳气郁厥了，这个四逆。
主治，我们把肝脾气郁做主要的。伤寒论上写的四逆散主治，“少阴病，四逆，或咳、或悸，或小便不利，或腹中痛，泄利下重者，四逆散主之。”实际上指的阳气郁结以后，气机阻滞能引起五脏病变，能引起各样病变。泛指气机被郁了，不管是肝脾气机郁结了，或外来的邪入里，郁遏阳气，总之，形成气机郁滞。五脏，如果气机郁滞了，都会影响功能，所以在每一脏就选一个证，来做代表。或者咳嗽，肺，肺气不利，宣降失常，所以咳嗽。心悸，那是胸部阳气被郁，不能正常舒展。小便不利，涉及到肾。腹中痛，肝。泄利下重，脾。猛一看，心肝脾肺肾都有问题了，实际上讲的是一种基本病机，气机郁滞。你也很少就拿这四个药，去治疗某一个具体的病。
所以四逆散是一个治疗肝脾气郁的基础方。
| 肝脾不和 (肝脾气郁) |
肝气郁滞 ↑ ↓ 脾气郁滞 |
刚才讲到调和肝脾法，这法针对肝脾不和的病机，它建立在肝脾两个系统生理上密切联系基础上的。临床上主要反映出一种肝脾不和，恶性循环这种特点。在四逆散这个方来讲，现在侧重点，刚才提到了阳郁四逆一个基理，从阳郁四逆的角度来讲，这个方里的柴胡，它可以透邪外达，解除这阳郁四逆造成的原因。阳气不被郁了，气机通畅，清阳能实四肢，也就这四逆解除了。
当然从四逆散自身这个方来讲，我自己有个不一定成熟的看法，它是仲景用来做为鉴别诊断的。在少阴篇里边，他并不是典型的治疗少阴病的，仲景《伤寒论》里，每一类病它都有提纲，少阴病提纲，少阴之为病，脉微细，但欲寐，那就是说，心肾阳虚的情况下，脉来微细，阳气不能推动血液运行，不能温通，不能养神，神衰欲寐，这是主要反应心阳了。同时肾阳来说，基本的热力来源差了，四肢厥逆，恶寒蜷卧，这类基本表现，是心肾阳虚的一些共同特点，但是四肢厥逆，和这个在同样逆冷方面，有相似的病机，还有譬如当归四逆，吴茱萸汤也有四肢厥冷，那这种情况，怎么鉴别？张仲景他在四逆，少阴病这一部份里边，是以四逆汤为代表，基础方，它同时把有四逆表现的方都附在里边。所以在《伤寒论》里有一些条文前面的少阴病，太阳病，有一些包括吴茱萸汤前面也有一条少阴病，也有阳明病，有厥阴病。由四逆这几条，都反映在少阴篇里，它是用来跟四逆汤做鉴别诊断的。过去的人刻那竹板不像现在，你计算机一打，它是第几页，他自动自己就上面写清楚了。又不像纸一个个很薄，可以落在一起，一写第几页，页码就很清楚了。竹片片，摆了一地，对吧？最后串成册，你要有个标志呀。那它前面这个是整个这一堆，放在少阴篇里，那一堆放在太阳篇，分类，前面有小字少阴病，少阴篇的。到后来王叔和他们不见得知道，散在篇章找来以后，那少阴这个误入正文。你否则从少阴病的基本特征，和四逆散的用药，你说符合不符合。所以闹得这个四逆散转个大圈圈来解释。我是这样看。
因为你实践是检验真理的标准，你现在这个方用在四逆上，用多少呢？也就告诉你，心肾阳虚出现四逆，肝胃虚寒，浊阴上逆，像吴茱萸汤证可以出现四逆。阳气不足，阴血不足，又感受寒邪，可以出现四肢厥寒，当归四逆汤证。同时，气机阻滞也可以出现四逆，程度不同，都属于(四逆)范围。要鉴别诊断。而这些相应的方，四逆散之类，它不是治疗少阴病的。所以到了宋以后，这个方的方向，主要转向了调和肝脾气郁。肝脾气机郁滞出现的，以脘腹、胁肋诸痛为特点的证。所以后来四逆散产生的那个系列方剂来讲，也都是从肝脾气郁入手。这成为一个主要了。
所以方剂学应当是从这个原始出来以后，后世发展当中，多用的方面这个为基础，而不是元素为基础。元素为基础，那就和《伤寒论》没有区别了。所以这个方的一个，现代设定它的功用、主治、病机，是建立在这个基础上的。所以在研究四逆散的基本病机，应该是肝脾不和、肝脾气郁，为它主要特点。
肝脾气郁又互相影响的，这个表反应出一种相互影响，恶性循环的。肝气郁滞，不能帮助脾胃运化，运化障碍，那脾气也会郁滞；脾气郁滞了，脾是人体升降的枢纽，是中轴，中枢，也会影响到肝气的郁滞。肝脾都彼此相互影响。造成气机郁滞上的一种，气机郁滞偏实，这上面的一个恶性循环了。
四逆散主治证候分析
- 阳郁厥逆证
我们就《伤寒论》条文里，它主要谈阳郁厥逆了，一般认为。阳郁厥逆的证候是怎么产生的？它是外邪传经入里，阻遏了阳气，也就是阻遏气机，使得阳气内郁，不能布达四肢。清阳应该实四肢的。阳气内郁不能布达四肢，不能产生温养四末，造成四逆。四逆的特点，从它的逆冷的程度，里面透出热，毕竟是阳郁嘛，以及范围较小等等。当然气机郁滞，出现弦脉。气机郁滞以后，各脏腑功能受影响，这里就写到了，腹痛，泄利下重，咳逆，心悸，小便不利，就是《伤寒论》四逆散原文里写的，影响到五脏功能的这一代表性症状。所以这个表反应了阳郁厥逆证。教材的主治第一项。过去历来传统认为的治疗阳郁厥逆证，症状产生和它的病机，病理过程。
- 肝脾气郁胁肋胀满，脘腹疼痛，脉弦。
肝脾气机郁滞，那就是肝脾所主的部位，胁肋，脘腹，胀闷疼痛为主。由于是气机郁滞，也是反应出主要是弦脉。这个是证候分析。它主治两个。
功用
透邪解郁，疏肝理脾。
| 君 | 柴胡 | 透邪外达，疏肝解郁 |
| 臣 | 白芍 | 敛阴养血柔肝，和柴胡为调肝常用的组合，又可制柴胡耗伤阴血之弊 |
| 佐 | 枳实 | 理气解郁，泄热破结，和柴胡一升一降，舒畅调达肝脾气机，和白芍则调畅气血而止腹痛。 |
| 使 | 甘草 | 调和诸药，益脾和中。 |
这方是个基础方，基础方就是利用它做为基本的一些组合。根据证候具体不同来加减，产生具体方剂的。功用也是从两个方面归纳的。透邪解郁，刚才讲了这个方里，柴胡有透邪解郁，通过透邪解除阳气被郁。疏肝理脾是指的主治第二个，肝脾气郁，要疏肝理脾，疏理肝脾气机。
君药是柴胡，柴胡在这方透邪力量不必太大，为什么？透邪解郁，外邪入里郁遏阳气，它不是需要很大的发散，所以逐渐透邪外达。同时有疏肝解郁作用。肝脾气郁，柴胡有疏肝解郁作用。疏肝解郁一般柴胡也不用大量。
芍药呢，可以益阴养血柔肝，酸收，收敛，所以说敛阴养血柔肝。和柴胡结合，就成为调肝的常用组合。四逆散里的柴胡、芍药这个结构，在仲景时代，并不是做为调肝的基本结构。而是说你在外邪入里，郁遏阳气，芍药偏寒，有清泄郁热作用，同时又能制约柴胡的辛散，耗伤阴血，避免柴胡容易耗伤阴血。到了宋以后，用四逆散，这时侯柴胡芍药，实际上成为了一种调肝的基本结构，调肝是针对肝为刚脏，体阴用阳，肝主疏泄，体现用阳的方面，肝主藏血，体现了体阴的方面。那柴胡协助疏泄，芍药益阴养血，柴、芍并用就是条肝的阴阳，调整它疏泄藏血的平衡。这本种基本结构，后世大量的调肝方，出现这两个很多都是调肝。你从《方剂大辞典》里边，有柴胡、芍药出现，大多数都用于这个方面。所以成为一个调肝常用的一种基本组合。所以你光开一个柴胡，你说叫他疏肝去，那往往得配一些芍药。联合起来既好调肝，又能够避免耗伤阴血的副作用。
方里的枳实，它能够理气解郁，主要是作用于脾气，通降脾气。当然枳实本身还可以导滞，当然这个出在原书《伤寒论》时代，枳实、枳壳是没有分的。所以不需要它导滞的时候，现在很多方改为枳壳，像后世柴胡疏肝散这一类，以调气为主的都用枳壳了。枳实通过它的一种导治滞的作用，又偏寒，所以在理气的基础上，它可以有一定的清热作用，有散节作用。而枳实和柴胡相配，后来就成为一升一降，也是调理肝脾气机的常用组合。柴胡疏肝还主升，作用在肝，枳实理脾主降，所以肝脾同治，肝脾气机同时调理，同时一升一降，畅通内在的一身气机，这是一个常用调气的一个组合。
枳实和芍药呢，又是一个常用组合。枳实是调气为主的，行气，有时候可以通过行气导滞，可以解决气血郁滞，特别是气滞这种疼痛，特别是腹痛。芍药可以调血，作用于血分，芍药既有于益阴养血作用，也有一定活血作用。因为在《神农本草经》时代，赤、白芍不分的。到唐代还不分的，唐以后才分的。现代你真正说这个芍药，家种的，个儿大的，根大了，切了是白芍了，野生的都是赤芍，你就家种的，跟须须小的就出来，把它和到赤芍堆里去，也不是非常严格的。所以自身以益阴养血为主，芍药也有调血的作用。加上它擅长于缓急止痛，所以芍药和枳实相配，又成为调畅气血治腹痛的常用组合。
所以每一个方剂里突出的，特别基础方，一些常用组合，对后世影响很大。所以学习一个方剂，不仅仅掌握它功用、主治，和临床运用一般情况，要保障疗效，它的常用组和非常重要。了解了常用组和配伍上这些技巧，可以直接使这个方剂保证临床的疗效。这是方义分析这三味主要的方面了。
甘草是调和药性，同时有一定的补脾作用。补脾补气这个作用。严格讲，甘草和芍药，能够增加芍药的止痛作用。
运用
辨证要点
手足不温，或胁肋、脘腹疼痛，脉弦。
四逆散主要的现在是用于胁肋、脘腹疼痛，而且使气郁、气滞造成为主。考虑到阳郁四逆，也有手足不温，出现阳郁四逆，也可以以四逆散做基础方。
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