桂枝人参汤的组成,加减,临床运用医案

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所属分类:经方论治

【桂枝人参汤原文】
太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。(163)

【组成】
桂枝12g 人参10g 白术10g 干姜10g 炙甘草12g

甘草

【煎服方法】
先浸、煎后四药30分钟,再放桂枝煎10分钟,取液600ml,分早、午、晚饭前服。

【主治】
太阳病误下后,下利不止,心下痞满,身热恶寒,脉沉迟无力者。

【禁忌】
1. 口苦,思冷者,忌之。
2. 下利,不恶寒反恶热者,忌之。

【类方】
1.半夏泻心汤:同可治下利、心下痞。不同者,半夏泻心汤证为中虚而寒热相杂;桂枝人参汤证则系脾胃虚寒,或兼表寒,绝无口苦、苔黄等上热证象。
2.葛根汤:同系表邪兼下利之治方。不同者,葛根汤证之下利,为表邪内逼,绝无里虚寒证。
3. 葛根芩连汤:同为下利之表里兼治方。所异者,葛根芩连汤证表里倶热,而桂枝人参汤证表里皆寒。
4.先用四逆汤温里,后用桂枝汤解表,为表里倶寒之分治法,宜于里证急、表证缓者。桂枝人参汤则系表里倶寒同治方,
宜于表里证倶不急者。

【桂枝人参汤临床运用】 
1. 十二指肠球部溃疡,症见胃脘隐痛,舌淡,脉迟弱。(《老中医经验选》)
2. 感冒、急慢性胃肠炎、水样泻痢而有表证者。(《古方临床之运用》)
3. 呃逆五年,食生冷可诱发、加剧,乏力畏冷,舌淡,脉迟缓。(《湖南中医杂志》1989;3:40)

【桂枝人参汤方解】 

此方由理中汤加桂枝而成,理中汤温补脾胃,桂枝发散表邪,为表里虚寒同治之方。临床使用以下利腹痛,喜温喜按,发热恶寒,不思冷饮为目标。

从条文观之,下利属表邪内逼者,表解里自愈,如葛根汤证;表里同病而里虚甚者,先用四逆汤救里,后用桂枝汤治表;表里同病,表里证倶不急者本方治之。

本证与葛根芩连汤证,皆表未解而误予攻下。因体质不同,一者下利兼脉促有力、汗出而喘诸表里实热证;一者下利伴腹痛喜温,四末发冷等表里虚寒证。故一则苦寒清热,表里双解;一则因脾胃虚寒为主、表邪次之,主以温补,辅以祛邪。究之临床,凡脾阳虚弱,寒湿内盛,不论感否外寒,亦不论有无下利,更不必限于误下,皆可用本方以治。故下利溏泄,小便清长,心下痞硬,腹满时痛,喜温喜压,饥饿尤甚,神疲乏力,口淡乏味,口中多涎,呕吐清水,口不渴或渴思热饮,四末不温,舌淡苔白,脉沉迟无力,或兼发热、恶寒、头痛、咽痛、身酸骨楚等表证者,皆属本方所治范围。

表未解而数下之,致中阳虚损而升降失职。清阳下陷则利下不止,浊阴上逆则心下痞硬。外证未除,当有恶寒发热,故用理中汤温补中州,加桂枝以解太阳之表。桂枝一药,解肌发汗,温经通脉,其用甚多。《长沙药解》云:“桂枝,升清阳之脱陷,降浊阴之冲逆。”《本经疏证》谓其用有六:“曰和营、曰通阳、曰利水、曰下气、曰行瘀、曰补中。”其中补中一用,世人很少问津,余以为桂枝人参汤用桂枝正取解表、补中、下气之用。故凡脾虚湿盛兼心下悸、气上冲、面烘热而无明显热象者,或虽有口干、舌红、苔黄、脉数,而舌体润滑、不思饮、不多饮者,皆可用桂枝补中下气,量不宜大,6〜10g为宜。

【桂枝人参汤医案】 

1.心绞痛

方某,男,82岁。患高血压、冠心病二十余年,近两年心绞痛频发,先后住某医院4次。丹参滴丸、银杏叶片等扩张血管、活血化瘀药从未间断,而心痛终未远离。近症益剧,经抗心衰、抗心绞痛、输氧抢救,症不减。大有日薄西山,朝不保夕之虑,已下病危通知书矣。

某神色黯淡,面若冻梨,老态龙钟,口唇青紫,舌紫暗滑润无苔。询知心痛日发十余次,进食、起卧、翻转皆可诱发。呈刺痛,痛彻脘腹后背,痛时汗水津津,四末厥冷,静滴硝酸甘油痛可缓减。发作后神疲不支,气息奄奄。素畏寒,背尤甚。心悸、短气,动则益剧。茶饭无心,稍冷则腹痛便溏,大便不畅,小便清频。诊其脉,沉缓无力,右尺尤弱。

脉证观之,此阳气式微、心脾肾倶虚之证也。《素问·六节脏象论》云:“心者,生之本,神之变也,其华在面,其充在血脉,为阳中之太阳”,《素问·生气通天论》云:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰。”耄耋老人,阳气衰微,未能如日中天,乃至脉不充,血不运。血脉不畅通,由是疼痛生。虽危笃,未至膏肓,尚可救也。何以见之?仅四末厥冷而非手冷过肘,足寒越膝,一也;痛时汗出绵绵,而非冷汗如珠,二也;大便溏而不畅,而非下利清谷,三也;脉沉缓无力,而非脉微、脉不至,四也;不喘息、不躁烦,五也。扩张血管,化瘀活血,实以莛击钟、隔靴搔痒。再延时日,必将大江东去,红日西坠。急宜温益阳气,心脾肾共补,鼓动血液,充实血脉,以力挽狂澜。三阳共补之选,桂枝人参汤加味可也,方中理中汤补中阳,桂枝甘草汤温心阳,附子——天之骄子,大补元阳,重用之必能反败为胜。拟:

桂枝15g 人参15g 干姜45g 炙甘草15g 白术15g 茯苓15g 附子90g(先煎一小时) 二剂

二诊:患者喜形于色,心绞痛明显减轻,紫绀、厥逆、脉象均有改善,嘱守方续服。

三诊:上方已服100余剂,心绞痛极少发作,紫绀不见,四末温和,精神大好,知饥思食,二便通畅,可室内活动,不心悸,不气短。嘱隔日一剂,以资巩固。

2.多涎

银某,男,68岁。面黄肌瘦,肩削项长,素为虚劳之体,心脾肾常显不足,多年来请余调治。近口中涎液源源不绝,屡唾而不尽也。且心下发冷,饮食无味,食后心下闷胀不舒,大便一日二行。心悸失眠,耳鸣耳聋多年。口干苦,不思饮。舌淡红,苔白滑。诊腹心下痞,当脐悸动。

观其脉症,此乃脾胃虚弱,热寒痞结,致水饮不化津液而为涎也。以其上热轻、下寒重,拟半夏泻心汤加减治之:

半夏15g 黄连6g 干姜10g 桂枝10g 党参15g 炙甘草10g 生姜10g 红枣12枚 三剂

二诊:脘闷减,胃口开。仍频频唾涎,心下冷不减,自谓如抱冰块。痞塞开启而唾涎依旧者,显系脾虚不运也。观《素问·至真要大论》“诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒”,本案当属久寒矣。如是则专予温阳健脾,拟桂枝人参汤加味:

桂枝10g 党参15g 干姜10g 白术15g 炙甘草10g 附子10g 吴茱萸10g 生姜10g 五剂

三诊:唾涎不再,心下冷大减,胃纳增,脘闷失。原方五剂。

3. 眩晕 

王某,女,58岁。眩晕二十余日,晕甚时耳鸣、呕吐。望其面色萎黄,形容憔悴,舌质淡,苔薄白。询知心下冲逆,时微时著,冲甚则晕甚。胃纳不佳,嗳逆频频,口咽干,不欲饮,大便溏,日二行。腰不痛,睡寐好。患糖尿病六年,近查血糖空腹5.1mmol/L,餐后7.2mmol/L,血脂、血压皆正常。切其脉,沉弦细。诊其腹,松软无压痛,心下、当脐悸动应手,无振水音。

脉症相参,此脾胃虚弱,寒气上逆也。《素问·举痛论》云:“寒气客于肠胃,厥逆上出”,是以冲逆眩晕也。舌淡,脉细,便溏,属中阳虚理中汤证,心下悸欲得按为桂枝甘草汤证。理中汤加桂枝甘草汤,则等于桂枝人参汤矣。

桂枝10g 党参15g 白术15g 干姜10g 炙草10g 龙骨30g 牡蛎30g 三剂

二诊:眩晕、冲逆皆轻,胃纳仍差,守方五剂。

三诊:眩晕甚微,偶尔有之。胃纳增,便成形。时发热,自汗出,拟桂枝汤三剂治之。

4.不欲食

周某,男,40岁,农民。1997年胃穿孔,手术修复后,食欲一直低谷,视吃饭为任务耳,日仅食四两许。山楂丸、大黄苏打片、多酶片等助消化药多服不效。神益疲,体日瘦,于2007年8月1日来诊。

患者面色晦黄,形体瘦削,舌质淡,苔白滑。询知茶饭乏味,如同嚼蜡。口干苦,多嗳逆,脘腹胀,足冷则胀益甚,大便日一行。年前做胃镜、肝功能检査,皆无异常。诊其脉,沉弦细。触其腹,心下悸动,腹软无压痛。

胃穿孔,不得不手术,然剖腹开膛,损伤气血,亦雪上加霜。旧病新伤,本应健脾胃,补气血,以期复健,然仅着眼于消化不良,十年中屡屡消导。殊不知消导药亦消伐中气,可暂用而不可久用。中气损伤,焉能运化?仲圣云,“太阴之为病,腹满而吐食不下,时腹自痛。”本案虽不吐不痛,然属太阴无疑。理中丸应为首选,因其腹中悸甚,心下筑筑,显然宜加桂枝,以平之降之。

桂枝15g 人参10g 白术15g 干姜10g 炙甘草10g

二诊:上方已进15剂,胃纳增,日可食六七两,腹胀嗳逆亦轻,精神大振。舌质淡,脉仍沉细,腹诊冲逆不甚,逆减桂枝为10g,续服方十剂。

按:病羸十年,服药十载,询阅所服方药,除成药、西药外,多系平胃散加三仙、槟榔、鸡内金,亦有六君子汤加味者,惜乎三五剂不效便更方换药,致病症如影随形,缠绵日久。可见不恒其方,朝秦暮楚,实医家之忌也。

——本文摘自《经方躬行录》

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