小柴胡汤组成,方歌方解,医案分析,功效与作用

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所属分类:经方论治

【小柴胡汤组成】

柴胡24g 黄芩9g 生晒参(另)9g 炙甘草9g 姜半夏9g 生姜9g 大枣(掰)4 枚

柴胡

【小柴胡汤方歌】

小柴胡汤和解功,半夏人参甘草从,更加黄芩生姜枣,少阳万病此方宗。

【小柴胡汤方解】

本方多由邪在少阳,经气不利,郁而化热所致。治疗以和解少阳为主。少阳经病证表现为三焦经以及胆经的病证。少阳病证,邪不在表,也不在里,汗、吐、下三法均不适宜,只有采用和解方法。本方中柴胡苦平,入肝胆经,透解邪热,疏达经气;黄芩清泄邪热;法夏和胃降逆;人参、炙甘草扶助正气,抵抗病邪;生姜、大枣和胃气,生津。使用以上方剂后,可使邪气得解,少阳得和,上焦得通,津液得下,胃气得和,有汗出热解之功效。

【小柴胡汤主治】

(1)少阳证。往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,口苦,咽干,目眩,脉弦。(2)热入血室证。妇人中风,经水适断,寒热发作有时。(3)疟疾,黄疸等见少阳证者。

【小柴胡汤医案】

女,68 岁,于1998年2月25日就诊。患者素易感冒,2天前因受凉后感头痛、头昏,周身酸楚,一阵发冷一阵发热,稍感胸闷口苦,纳尚可,舌质淡红,苔薄白,脉浮缓。证属外感风寒,拟荆防败毒散以发汗解表,祛风止痛。服药3剂,患者头身疼痛有所减轻,但仍见寒热阵作,且纳食减退,苔薄白,脉弦细。考虑其体虚之人,卫外不固,外邪侵袭,可直达腠理。腠理者,少阳之分也。故仿仲景和解少阳法,小柴胡汤主之:柴胡12g,半夏10g,黄芩10g,党参10g,炙甘草6g,生姜3片,大枣5枚,羌活10g。服药3剂,诸症解除。 (摘自《中华现代中西医杂志》)

【医案分析】

“患者素易感冒”,体质非气虚即阳虚。“受凉后感头痛、头昏,周身酸楚”,肯定感冒了,“舌质淡红,苔薄白,脉浮缓”等表现也不否定该判断(其中的脉缓可能兼虚)。“稍感胸闷”,感冒时也有可能。“口苦”,表证入里化热?肝胆病?但舌不红,苔不黄,脉不数,可能与肝胆有关。再看“一-阵发冷--阵发热”,与感冒的恶寒发热并见迥然不同。寒热交替,倒像是少阳证(胆属少阳)。“胸闷口苦”也是少阳证中可见的。但感冒的症状也很明显,是否太、少两阳合病呢?
《伤寒论》太少合病有好几条,142条:“太阳与少阳并病,头项强痛,或眩冒,时如结胸,心下痞硬者,当刺大椎第一间、肺俞、肝俞,慎不可发汗。发汗则谵语、脉弦,五日谵语不止,当刺期门。”146条:“伤寒六七日,发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者,柴胡桂枝汤主之”(小柴胡汤与桂枝汤各半量)。若不从针灸而从用药来看,治疗乃应是太、少同治,且二法并重。桂枝汤证脉浮缓,本案也脉浮缓,故完全可以采用柴胡桂枝汤。本案可能有气虚,该方在气虚方面已经兼顾到了。
作者初始也并不十分肯定,也是抱着试试看的心态,开3剂益气、解表的荆防败毒散,按感冒治治看。结果感冒症状确实有所减轻,但少阳症状丝毫不减,甚至更为突出(新增“纳食减退”、“脉弦”的少阳证常见症状)。作者遂肯定有少阳证,经治变化后,现已占主要。但太阳表证仍未全解,可为辅。故以小柴胡汤疗少阳证为主,加一味羌活发散太阳余邪为辅。虽然不是柴胡桂枝汤证,但太、少阳并治的思路却是相同的,而且视太、少阳的程度,做了灵活的调整,结果又3剂病全除。

——本文摘自《方剂学案例分析》

《邓中甲方剂学讲稿》中关于小柴胡汤的论述

和解剂

和解剂体现八法中的和法的一类方剂。八法中和法它包含了和解和调和两类治法。这两类治法第一类和解少阳。

第一节 和解少阳

少阳系统 手少阳三焦 气a
水b
足少阳胆 a
b

我们这章方剂的分类分三部分,和解少阳、调和肝脾、调和肠胃。从这个和法分类方剂,可以说是都没有统一过,所以现在这种分类三类,应该说是从分类角度是最狭义的和法,过去调和气血,调和营卫,分消上下,很多都在和法里。如果看《医方集解》,这类就是清代的,作为教材用的古籍来看,它和解范围非常宽,表里同治像扩展到,包括像藿香正气散,这很多都是属于表里同治,都在和里面。它平其亢厉的话,包括像归脾汤,心脾同治,这类它都在和法里边。所以当时的和的概念,特别像《医方集解》、《成方切用》、《成方便读》,这些各自的收载,不完全统一。当然很多都遵从了《医方集解》的基础,但是都有自己一个出入,我们这个半世纪来的教材,和法方面也有出入,可能编辑者在自己所看的角度方面不同,所以到目前为止,还是一个属于学术探讨的范围。

我们在讲到和法的时候,曾经讲到过,它一个本质,不管病位也好,病性也好,脏腑关系也好,都相互密切联系的,对立双方同病,同病,用戴天章的话来讲,寒热并用之谓和。对立寒热从属性来讲,表里同治之谓和,那就是从病位来讲。补泻合剂之谓和,从治法角度来讲。虚实互见,平其亢厉,泛指脏腑、气血,这些彼此形成一种恶性循环。治法上必须是双管齐下。而这类同病,对立病机的两个方面,又难以找出一个主要矛盾,因为它彼此相互影响,恶性循环。这很重要一点就是说,没有一个集中的一个主要的矛盾方面。如果有,那就属于以表证为主兼里证,或者某脏为主兼它脏,所以和法和其它个章里面的,相应有单一主要矛盾的,就以此作为区分了。和解少阳,少阳指的是病位,是六经病机,和六经治法体系里面,用来作为定位涉及的名词,三阴三阳,那少阳的特征,是半表半里。少阳在人体的生理体系,涉及到手三阳三焦和足少阳胆,手三阳三焦系统,它是属于一个半表半里的一种概念。这三焦,我们要简单提一下,它这个脏器概念,在历史上为了三焦这个演变,对它认识的演变,经过了很长的时期,到现在经常在中医的教材里边,谈到三焦都是附三焦。没下定论。附在那里,那种说法。但是你看看《内经》,《内经》提到三焦清清楚楚的有它的部位。有它的结构的样子。它和其它脏器一样叙述,所不同者它谈到上焦、中焦、下焦。描述从哪里到哪,是个什么形状,《内经》提了以后,《难经》,也是汉代的,汉代对三焦就提字到,一个有名而无形,从有名而无形概念一出来,使得人们对三焦的认识,逐渐趋向于部位认识。也就是说有名没有实质,形把它理解作形质,所以后来都认为上中下三焦,是三个部位所属脏器功能的概括,上焦心肺,中焦脾胃,下焦肝肾。都是这样看法。有三焦之名,无形,没有实在的形质。那就是部位概念。

但实在上历史上也不统一,有很大一批医家,在探讨它的形质。这里边应当提到的是李东垣,李东垣认识三焦,他是把它看成有形质的。但是又不敢反对《难经》所谈的有名无形,所以他做终想了一个办法,他讲了一句话,很有意思,他说《难经》所谈有名无形是指的有名无状。他这个人很聪明,他把这个形分为形质和形状两个概念,形质是指的物质,有没有这个东西,形状呢,是指这个物质构成的具体的状态。有形质可以是没有一定形状的,你看那水是有形质的,它装在什么里面就是什么形状。所以他提出有名无状以后,很多医家就开始探讨它的实质。

张景岳实际上并不单单是认识它的部位,认识三焦属于三个囊括其脏器的部位,而是他也提到了形状,他说三焦是囊括一身之大囊也。大囊是个皮口袋,这个皮口袋里装着五脏六腑,那皮口袋本身就是三焦这个组织。既然也这个口袋,口袋就是组织。

到清代后期唐容川,他说三焦是一种油膜,他的油膜说。特别他从当时粗糙的解剖学,他看到了三焦,他说油膜,那个最大的,最根本的,那就是膜原。原者,平也,大也。实际上他所指的就是现在肠系膜一类的。在人体的膜组织里面,肠系膜占的物质来说相当多,通过这个简明扼要的讲,这个三焦,实际上越来越倾向于人体膜组织。中医把五大系统,人体的所以脏腑、五官九窍,各种组织分归于五脏,它有它的形质归类,又主要是结合功能定位。那人体所有组织分完了,就这膜系统没有分完,就目前教材来说。

而这个对三焦概念,有这样几个标准,就三焦的作用,第一个,它的通行阳气和阴津,就人体的血,,气血津液。血是在血脉当中运行,三焦是原气之别使,三焦又是水道,水道出焉,那就是说津液的渗透,阳气的运行是通过三焦,那膜系统恰好符合这个特点,而且三焦有处于半表半里的位置,这一点对半表半里这个位置,古人的描述,他不是直接用半表半里,有些用半表半里这个话,有的时候,他一个比喻,我们读古书有时候..,实际上你比如说谈到小柴胡汤,描述它病机的时候,它有一段话,血弱气尽,腠理开,正气有点虚,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,过去描述胁下是少阳经脉经过之处,那就是说,病邪侵犯在胁下,那半表半里概念,不能仅仅看作胁下。古人用胁下来比喻它的半表半里,特殊的病位特点。背为阳,腹为阴。背为表,腹为里。胁下既连着表,又连着里。既不在表,又不在里,是半表半里。它用胁下来标志一种这个部位特点。半表半里。以经络分布来讲,半表半里涉及到少阳这类,它运行很多是在背腹之间,表里之间。这是一种相对病位概念。在定位上,它不完全是寻找它实际的,实体的定位。而是一种抽像的半表半里概念。

那人体的膜系统,实际上所有体内脏腑器官都有膜系统,这个膜的特点是什么呢?既在皮毛腠理之内,不在表,又在脏腑器官包裹其外。对脏腑组织器官来讲,它是个表。对人体体表皮毛来讲,他是个里,既不在表,又不在里,是半表半里。它的确是有名无状,没有一定形状。包裹于脽的外面就是谁的形状。而且现代医学很发达了,但是对于微量元素,水液的渗透分布,到目前人体这种膜系统,都还在未来第三代医学,重点要探讨的。中医在三焦方面,也是作为不管生理到病理,都是比较复杂的。认识它过程都是这两千年来比较晚,逐渐才认识的。所以首先要了解三焦一种概念,我们不一定就说它是膜组织,但有具有这些特点。

胆和三焦,是相表里的脏腑,它们也有这个特点,胆本身也是膜系统,所以有膜这种特点,而且内热产生,胆热是最早的,各脏腑之间胆热最早,稍有内热,开始是口苦、咽干、目眩,寻少阳经脉胆火上炎,这是正常的气候变化下,人们都会有这种反应,在生理范围内也可以出现这种反应。所以少阳系统在半表半里,要了解一点它的部位特点。以及这个系统变化以后,产生气机郁滞的变化。水湿的变化。所以为什么后来的湿病辨证很多用三焦辨证,用三焦分消,都和三焦系统的功能特点,部位特点有关系。

我们这里讲和解少阳,一般从邪在半表半里,这个概念抽像,以《伤寒论》病邪由太阳到少阳,由表到半表半里,这个特定病位做为根据的,以小柴胡汤做为代表方剂的。所以少阳病一些特点,那是病位它有半表半里特点。

少阳病特点

病位:半表半里

病势:太阳传少阳──正气受损。(之所以能够太阳传少阳,说明正气受损,外来皮毛,太阳这个屏障挡不住,病邪到半表半里,还没有引起气血的受损,只能说是程度叫轻浅的正气受损,所以外邪开始内传)

病变特点─正邪相争,胆火上炎,气机阻滞,津液壅滞

少阳(三焦)和胆相表里,手足少阳的关系,所以邪犯三焦,半里之热就产生,随之会产生胆热,既有经脉相通,又有气郁化热,有一定的胆热上犯的特点,相应就产生胆胃不和的特点。胆胃不和,因为生理上胆和胃,肝、胆、脾、胃,是非常密切联系的,肝的疏泄,胆汁的分泌,帮助脾胃的运化。由于三焦涉及水道,往往会引起津液的壅滞。这也就是为什么我们说服了小柴胡汤和解少阳,可以上焦得通,津益得下,胃气因和,胆胃恢复协调。少阳之气疏通,水道通畅,这是少阳病的共同的一些病位、病势、病变特点。学小柴胡汤,应该了解一点这方面的前提。

用药特点

半表半里 透邪外达 柴胡、青蒿、
正气不足 益气扶正 人参、大枣、甘草
胆火上炎 清泄胆热 黄芩、青蒿
气机阻滞 舒畅气机 柴胡、陈皮、枳壳
津液壅滞 转输津液 半夏、

首先病在半表半里,那就要解表清里兼顾,运用透邪层次较深的,能够透半表之邪的,柴胡、青蒿这类药。当然清半里之热,要选择就是说,里热初期产生这些,特别胆热,所以像黄芩、青蒿也能透热,也能清热,黄芩擅长于清半表半里之热,热郁了,内热重了,引起胆火上炎要清泄,属于清泄胆热的范围。气机阻滞由少阳经气不利,可以引起肝胆气机的不利;津液壅滞要转输,疏通津液,这是一般要考虑用药的几个方面。

下面我们讨论具体和解少阳的一个代表方。小柴胡汤。

小柴胡汤 《伤寒论》

少阳病病机

血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,藏府相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之。《伤寒论》

从主治来讲,有四个症是最重要的。

  1. 往来寒热
  2. 胸胁苦满
  3. 默默不欲饮食
  4. 心烦喜呕。

这几个症充分体现出邪在少阳特点。胆胃不和的特点。所以小柴胡汤证的病机归纳,往往讲两条。一个是邪聚少阳,一个是胆胃不和。《伤寒论》上讲,“血弱气尽,凑理开,这主要指的已经有一定的正气损伤,凑理,体表表气不足,不能御邪,因者顺也,病邪趁势,趁血弱气尽,趁势入里了,与正气相搏,邪正相争居于胁下,我刚才说了,邪正相争于半表半里这个部位。那正邪分争,在这个特定部位,是造成寒热往来,这种特殊热型的一个基础。因为在这个地方,正气略有损伤,不能够像体表一样的,持续抗邪。邪正相争就发热,正气退缩,那就邪正脱离接触,不发热,不能温煦体表,反而畏寒,因此造成发热、畏寒,往来交作。就是往来寒热。所以这一段描述,实际上就是描述邪症相争在半表半里阶段的特殊热型。

由于少阳三焦,手足少阳经气相通,涉及到半里有热,影响到胆热。所以发生胆热犯胃,胆胃不和。胆胃之气上逆,内热发生可以引起心烦,喜呕是胆胃肢气上逆,喜呕、口苦,胆热循经上炎,可以咽干目眩,作为肝胆疏泄之气,经气不利,疏泄受影响,可以默默,神情默默,抑郁不舒,神情默默,胆胃不和那不欲饮食。

  伤寒少阳证 正邪分争─往来寒热
气机阻滞─胸胁苦满,神情嘿嘿
胆热 循经上炎─咽干、目眩、心烦
犯胃失和─口苦喜呕,不欲食
苔薄白、脉弦
其它证:妇人伤寒,热入血室,痢疾,黄胆,内伤杂病见少阳证者(前提是见少阳证)

从小柴胡汤证的主治来看,它反应出来的正邪分争、气机阻滞、胆热上犯以及胆胃不和。从表现来归纳,它是属于邪聚少阳特殊这个病位。引起脏腑之间的关系,胆胃不和。

至于小柴胡汤主治后面,妇人伤寒,热入血室,痢疾,黄胆,内伤杂病见少阳证者(前提是见少阳证),有邪聚少阳的特点,或胆胃不和的相应症状,相应症候。这也是小柴胡汤在灵活运用时候,可以使用的证候。

妇人伤寒,热入血室,小柴胡汤的确还是很好,血室是指什么?当然不同的人有不同的看法,成无己说的是冲脉,冲为血海,血室他认为是冲脉。更多数的,包括张景岳,开始他认为是胞宫,现在一般人认为是胞宫。所以热入血室这类证候。当然多种情况可以发生,最多见的是产后月经来潮,这种时候。所以小柴胡汤在治疗热入血室,病案历来也很多,同学们初起学习,有的时候这个热入血室,包括研究生,因为可能没有很多看过,往往初起在临床不容易反应出来。实际上这类临床上还是多见。特别是热入血室引起一些精神症状,包括一些类似癔病一类的,这个方为主,能起比较好的效果。所以有时候涉及到临床,也有一个望闻问切比较仔细,特别望诊了解病史,这个非常重要。有很多就粗略的望一下,放过去了。

过去带研究生实习时候,到一个基层医院,我记得一例病例,她往往想不到,这个热入血室,比较强的一种精神病的反应,当精神病治了。因为当时带的学生,和当地的医院,中医界的一些朋友,那个地方经常去,每次去,他们要求,就是说看病,很重要是个思路,你怎么想到这个证上,你问每句话这个意思,是要什么?希望,他们叫现场直播,你脑子怎么想,嘴巴就把它说出来。我想了解什么?怎么问?再问。回答然后分析,当然这个虽然慢一点,做为大家讨论学习,比较方便。

那天下午两点,到中医医院,经过大厅一个乒乓球桌上,睡了一个年轻女的,后来问,19岁一个女孩子,有几个人按着她,她很强,所以自己觉得,因为要现场直播,这个病人肯定马上等下就要来看了,我得想想看,我跟他们讲,这看起来是个精神病,因为有一段时间,我们精神病辨证论治,集中治过一些,当时脑子里是在想精神病,有可能是哪几种基本类型,结果进去看病的时候,家属扶着,架着进来的,但是位置上,看病位置上,已经有人排在前面坐着,我就觉得突然一声,她就把前面坐一个老头子,一个老人脖子一卡,大家就赶快把她拉开,我说那就其它人到外面,就给她先看,不看她的话,其它安定不了了。当时就说,她这病多久了,问了一句,因为一般找到中医看精神病,不会病程短,都很长了。都是西医看剩下来了。她妈妈回答,(家里来好几个人),说生病了20天,那病程相对像这个症状就很短。那我想这个,可能不是精神病人。再哪个医院看过呢?说现在就在县人民医院住院,住了一周了。20天怎么才住院一周呢?初起是在乡村的卫生医院看,原来是感冒,发高烧,治疗一周都不退,加上开始看病在家里,后来发烧搞到卫生院,一周反父复的不退,又起来了,一下又下去。不得已才到县人民医院,县人民医院一看,住院,后来烧退下来了,退下来以后,就发生神志逐渐的不很清楚。当然再了解情况呢,大便都要吃通下的来导,西医通大便的药,而且精神时清醒时不清醒,手脚开始强直,当地的西医觉得这个病,一开始你是感冒,其它各种检查做了也查不出什么,所以听说我们去了,就介绍是不是中医看一看。

突然遇到这个,有的时候,不一定你想得到那个方面去,所以就开始问她,初起感冒,那个时候包括除了发烧其它症状,问的当中,突然脑子,中医看病有时候有灵感,突然回过头,我问她妈妈,是不是她这个感冒开始的时候,正是她月经来潮的时候,你如果不提醒,家属说不出来的,所以一说,她妈妈说那个就是她月经来潮的时候,当然你问到这一句的时候,你不用解释,在场那些医师听到,中医马上异口同声,哦,热入血室,那这就是热入血室。

当然这个热

病机

邪踞少阳,胆胃不和。

治法

和解少阳,调和胆胃。

方义分析

君药 柴胡 散半表之邪
疏理气机
和解半里的基本结构
臣药 黄芩 清半里之热
清泄胆火
佐药 生姜
半夏
和胃降逆
疏通水道
人参、大枣 益气扶正 助正袪邪
佐使药 甘草 防邪内传

君药柴胡,在这既可散半表之邪,又能疏理少阳气机,和肝胆气机。在小柴胡汤里是散半表之邪为主。柴胡要发散必须量大,从小柴胡汤里用的柴胡量,在仲景用柴胡当中是很大的。他用到半斤,是黄芩的一倍有余,黄芩三两,所以柴胡在小柴胡汤里边,用量要偏大。它才走表散邪。散半表之邪。

臣药黄芩擅长清半里之热,所谓半里,内热最早发生的这个部位,相当于内热的浅层,黄芩说它清上焦,清肝胆,上焦是浅,上中下三焦,它有一个浅深问题。清半里之热,又能清泄胆火。针对胆火上犯,胆热犯胃,针对于这个。所以柴胡、黄芩,后来就构成了一个和解表里,半表半里同治了。和解表里的一种基本结构。后面像蒿芩清胆汤。这些后世方都是模仿这种结构。根据病机侧重不同,调整一些药味来主治的。从思想、思路上,还是和解表里的一种结构。

佐药,生姜半夏可以看作一组,当然过去多强调生姜半夏的和胃降逆作用。生姜半夏同用,在仲景,有个小半夏汤,不但和胃降逆,还可以有散水化痰作用。小半夏汤是用来治疗痰饮呕吐的。所以在小柴胡汤里,它能够散水和燥湿结合。半夏,说它能转输津液,疏通津液。实际上有疏通水道,促进津液运行,避免三焦水道气机阻滞,津液停聚,所以服小柴胡汤能够上焦得通,津液得下,水道通畅。所以生姜半夏可以和胃降逆,疏通水道。

人参、大枣呢,和使药的甘草,有益气扶正的作用,是考虑到血弱气尽,凑里开,病邪之所以能够到半表半里,都有一定的正气损伤,用它可以助正祛邪,同时防止半表半里之邪内传。有这个特点,因为这本身也体现一种补泻合剂。病位上来讲,寒热并用,所以小柴胡汤作为和解方来讲,和法的方很典型,又调和胆胃,平其亢厉,又可以针对部位,又是寒热并用,又是补泻合剂。

甘草既是助人参益气,有可以调和表里寒热两类药,所以小柴胡汤里反映出一些基本的配伍结构,譬如柴胡、黄芩的配伍,生姜、半夏的配伍,都形成这些基本的配伍结构。对后世的影响也很大。

通过这个方义的分析看得出,小柴胡汤总体上是祛邪为主的,兼顾正气。它的扶正药,以人参为代表,它主要还是助正祛邪。针对正气亏损并不很重,所以不是一个大补元气了,以少阳半表半里为主,兼可以和胃气,生姜半夏兼有和胃作用。所以胆胃同治,这是配伍特点。

辨证要点

往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,口苦,咽干,目眩,苔白,脉弦。

使用基本依据来讲,《伤寒论》张仲景说,有柴胡证,但见一证便是,不必悉俱。这里实际上套论得很多,有的甚至于小柴胡汤,涉及到主治证候当中,包括像口苦,咽干,目眩这些,都认为一证,就一个症状就行,这就太泛化了,实际上它但见一证便是,能够基本说明小柴胡证的,它柴胡证,但见一证便是,不必悉俱。就是说能够反应出在半表半里特点的,比如寒热往来,以急胆胃不和,当然也包括了经气不舒,胸胁苦满,默默不欲饮食,神情默默,不欲饮食,心烦喜呕,这种出奇内热,胆热,造成胆胃之气上逆,胆热犯胃,胆胃不和。这几个主要的侧重,发生在哪一个方面,都可以用这个方作基础方。并不是说教材上写的这么多表现全都是要全了。现在也有些认为,参考书上,就认为口苦,咽干,目眩,像这些不一定都全,有柴胡证就是指的前面这个,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,柴胡证。但见一证便是,有的认为其它证见一个方面,这也是一种说法。但是在辨证要点当中,以前面这四个为主。它说明侧重在,或者在半表半里,寒热往来,或者胆胃不和。各种表现,具体是胆热犯胃的。用小柴胡作基础。

用量特点

柴胡重用,柴胡大于人参、甘草一倍以上。这不仅是从张仲景的配伍来,很多医家是他们用的当中的一种体会。总体来讲,我觉得这个用量特点,主要把握,用柴胡来散的话,必须在它常用量范围内,要用大剂量。不能够像现在用在逍遥散、四逆散里边那个用量不行。

如果对比一下,在像柴葛解肌汤这些里面用的柴胡,也是偏于这些作者他曾用量的一个大剂量,也是偏于较大的。比一般的疏肝用量要大,它才发散。

临床应用 常用加减

里热偏重 心烦不呕 去半夏、人参,加瓜蒌
口渴 去半夏,加天花粉
肝脾不和 腹中痛 去黄芩,加芍药
气滞痰郁 胁下痞硬 去大枣,加牡蛎
水气凌心 心下悸,小便不利 去黄芩,加茯苓
表邪仍在 口不渴,外有微热 去人参,加桂枝
兼有肺寒留饮 兼咳嗽 去人参大枣生姜,加干姜五味子

这个加减的参考,也是围绕着半表半里的热的状况,以及肝脾胆胃不和的一类特点,也考虑到一些三焦方面,水道方面。所以现在临床上,涉及到半表半里,三焦水道,兼有津液停聚的,应该说占很大的方面。所以到后来蒿芩清胆汤,这类用得就很多了。这还是结合仲景他的一个变化规律。如心烦口渴,说明里热偏重,还有伤津。当然温性的,温燥的半夏,这一个不适合。不但胆胃不和,还涉及肝脾不和;胆胃不和多以呕吐,口苦这类形式出现,肝脾不和,多以腹痛形式出现,所以加芍药,是张仲景喜欢调和肝脾的,柔肝止痛,常用。如果说三焦系统,或者像胁下,有气滞又加水湿停留,造成胁下痞硬,那要软坚散结,大枣甘滞,去掉,加牡蛎可以软坚散结;水气凌心加茯苓,在仲景《伤寒》、《金匮》里,茯苓主要是治水的,用茯苓补脾益气,健脾益气,唐以后用得才多。仲景方里很少。基本上都是渗湿利水,或者平冲降逆这个作用。

如果表邪还在,那就加桂枝;有咳嗽,一般是兼一点痰,去掉甘温之品,补益之品,干姜五味子,温化和防止肺气的耗散。

使用注意

阴虚血少者禁用。

那是用柴胡量较大,柴胡容易伤损肝系统阴血,所以阴虚血少一般不用。

小柴胡汤主要体会它能够和解半表半里,是通过这种基本结构,而且邪在半表半里,味什么产生这些证候表现。还有邪在半表半里,怎么引起了胆热犯胃,胆胃不和,对应性才能理解这个方的一个构成。而且从家减变化去看,这个方本身也是动态的。既然在半表半里,它有侧重半表,侧重半里的区别。而且引起少阳经气不舒,进一步可以引起胆胃、肝脾这些的关系,三焦是水道,所以会引起津液方面壅滞的表现。所以过去在小柴胡汤的认识上,涉及到津液这方面的,相对来说讨论的较少。

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