大黄附子汤组成,功效,临床病例

【原文】
胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。(《金匮要略》第十篇)

【组成】
大黄10g 附子10g 细辛6g

【煎服】
水煎30分,取汁600ml,分3次温服,间隔30分钟一服。

【主治】
胁下偏痛,脉紧弦者。

【加减】
1. 挛急痛者,加白芍、甘草。
2.脉无力者,加党参。

【禁忌】
1.胁痛喜按者,忌之。
2. 舌红脉数者,忌之。

【类方】
1.大柴胡汤:同可治胁下疼痛。不同者,大柴胡汤证属少阳阳明合病,必有胸胀、心下满痛、口苦、呕恶、舌红、脉数等症状。
2.桂枝加大黄汤:同为寒温并用攻下方。所异者,桂枝加大黄汤证为太阳阳明同病,有表里双解之能。

【临床运用】
1.尿毒症:湿毒稽留,郁而为热,见脏气不通,浊气上逆,恶心呕吐,腹胀便秘或大便干秘,烦躁,唇干,小便黄少,口干有尿味,舌苔厚腻。(《金匮诠释》)
2. 寒湿偏注而身体某侧、某处疼痛者。(《经方传真》)
3. 阳痿,男性不育。(《三部六病精义》)
4. 本方为开结良方,治肠结腹痛甚效。(《衷中参西录》)
5. 寒积腹痛。为寒所诱,脉沉而弦紧,舌白润无苔。(《治验回忆录》)
6. 肾结石、胆结石、坐骨神经痛、游走肾、胰腺炎、慢性阑尾炎、偏头痛、肋间神经痛、肠疝痛、肠粘连痛、椎间盘突出、腹股疝,因会阴部打扑而尿闭等。(《临床应用汉方处方解说》)

【浅议】

此寒热并用攻下之方,以胁下疼痛,脉象紧弦,腹诊拒按为临床使用目标。

胁下偏痛,或左或右,腹诊拒按者,积滞也。可伴有遇冷而发,得温痛减,四末不温,大便不调,小便清白,舌淡红,苔白腻,脉沉弦有力等症者,为寒实内结,气机阻遏也。临床所见,多历时较久,或累月,或经年,或数日一发,或数月一作,非持续之痛也。属顽固缠绵之疾,其治疗非温寒不开,非下积不消。方中附子、细辛温散其寒,大黄苦寒攻下其积,药后旦暮即效,然攻下务求邪尽,以腹诊无拒按为准,否则,斩草留根,逢春又生。

胁下偏痛,临床既不可拘泥于胁下,亦不可执著于偏。如一侧之三叉神经痛、胆结石、腰腿痛、腰椎间盘突出、坐骨神经痛服之屡验;两胁下、脐两侧痛者用之亦效。故不必拘执于条文所云,唯以寒积马首是瞻。

本证腹证甚为重要,其痛位固定,或脐右,或脐左,或左右皆拒按,或可触及癥块物,或指下不温。有疼痛腹诊无拒按者,有不痛而腹诊拒按者,种种不一,故须结合诸症,全面分析,宜刚宜柔,相机而定。

【病例】

1.肾炎

于某,男,55岁。五年前病肾炎,经治疗症状消失,尿检正常。前年因感冒就诊,检验有尿蛋白++,中西药杂治,尿蛋白+〜±。今年9月16日检验肾功能,尿素氮7.9mmol/L,血肌酐161umol/L,遂于2007年9月30日求诊。望其面色微黯,精神不衰,舌淡红润,有齿痕,苔白腻。询知小便通利,不水肿,劳则眼胞憋闷。背畏寒,天冷易咳嗽。胃纳可,大便日一行。每日出而作,日落而息,尚无明显不适。诊其脉,弦长有力,触其腹,腹壁厚实,脐右拒压。

肾炎属风水、水肿、腰痛、虚劳之范畴,本案除化验血、尿异常外,自觉症状甚少,唯从弦长脉及腹诊所见着手。弦长脉者,胃家积滞征也,先师刘绍武先生认为主腹满寒疝。且脐右拒压,后背畏寒,姑拟温下法以投石问路:

大黄10g 附子10g 细辛10g 三剂

二诊:药后泻脓秽甚多,日便十余次,虽如此而不神疲、不碍胃,足证用药无误。脐右仍拒压,脉舌如前。

守方续服

三诊:上方共服18剂,至后不见脓秽,脐右压痛大减,腻苔渐退。眼胞仍沉闷,休息不好尤显,此寒积已尽,气虚湿注之症也。改刘绍武先生调肾汤加减治之。

柴胡15g 黄芩10g 半夏15g 党参10g 黄芪30g 车前子15g 金银花15g 白茅根15g 附子10g 五剂

四诊:10月26日化验,尿素氮4.8mmol/L,血肌酐119umol/L,尿蛋白±,守方十剂。

五诊:11月11日化验,尿素氮4.2mmol/L,血肌酐65umol/L,尿蛋白无任何不适,嘱每两三日一剂,再服一月,以资巩固。

2. 阳痿

刘某,28岁。有泄泻夙疾,婚后不久,阳瘘不振,龟头发冷。补肾壮阳之品,虽已多服,终不见效。观其面色淡黄,神态萎靡,舌质淡红,苔白厚腻。询知泄泻日三五行,便前肠鸣腹痛,稍冷或食多则痛泻加剧。切其脉,脉象沉弦。诊其腹,脐左拒按。

《素问·痿论》云:“阳明虚则宗筋纵。”言阳痿与脾胃有关。盖脾胃为后天之本,生化之源,肾精赖以滋养补充。脾虚失运,或胃有积滞,皆可致宗筋失养而痿。本案脉证观之,属寒湿内积,运化障碍。脾与胃升降失职而腹痛泄泻,气和血生化障碍致宗筋失养,故而一蹶不起。并非肾阳虚弱,命门火衰,故补肾壮阳非但不效,反有助邪之弊。治宜通因通用,温下荡积,先调脾胃,后议阳痿。拟大黄附子汤加味:

大黄10g 附子10g 细辛6g 白芍15g 甘草5g二剂,嘱禁饮酒,少肥甘。

药后下泻秽物十余行,腹痛减轻。继服二剂,又下秽物甚多。神疲不再,胃纳增加,偶有腹痛,大便日一二行。脾运胃纳已趋正常,自能化生气血,滋养宗筋。今仍龟头寒冷,不能勃起者,乃久病阴阳不和也。桂枝加龙骨牡蛎汤,为《金匮要略》调和阴阳,治疗失精之方,用治阳痿,同一理也。拟:

桂枝10g 白芍10g 甘草6g 龙牡各30g 白术15g 茯苓10g 生姜10片 红枣10枚

连服七剂,痛泻痊愈。龟头不再畏冷,阳痿亦有好转。嘱其续服七剂,半年后喜来相告,妻已怀孕。

3. 无子

马某,男,37岁,部落村人,1993年2月23日门诊。婚后十余年,其妻不孕。四处寻医,恳求菩萨,服药六七年,跪拜千百次,终未果。今日偕妻来诊,望其面色红润,人中深凹,询知经血调,腹不痛,疑病不在妻方。令马化验精液,结果显示:精子成活率5%,每视野中仅有1〜2只精虫。妻大呼冤哉!“向以身不争气,咎出于己。公婆面前矮三分,忍气吞声十载余,今日方知,不舞之鹤非我也”。

丈夫五大三粗,结实如牛,既系驾驶员,又当装卸工。向无任何不适,纳便正常,从不腰痛膝软,性生活和美。视其舌质暗,有瘀斑,苔白厚腻,切得脉沉滑有力。询问之下,素曰痰多。遂据舌、脉所示,于痰瘀着手。拟大黄附子汤加味:

川军10g 附子10g 细辛6g 茯苓15g 半夏15g 红花10g 水蛭10g 煎汤送服礞石滚痰丸6g

二诊:上方已服18剂,每药后泄泻二三次,亦无其他不适。3月17日化验,视野中无精虫。马君献疑,询问缘何反不如前?时余亦不明其理,难释其疑。喜其对余信赖,要求继续治疗。今患者痰减少,腻苔退,舌仍有瘀斑,脉象弦滑,遂专从瘀治。拟:

川军6g 附子10g 细辛6g 水蛭粉6g(冲)六剂

三诊:4月28日化验,每视野中有10余只精虫,活动良好,脉舌如前,上方再服六剂。

之后,再未来诊,余以为失去信心,中断治疗,或另寻高明。临中秋时,马君持苹果一箱相谢,言妻已妊娠五月矣。

高兴之余,遂书俚诗以记:

有花无果十余年,男病女药枉花钱。
今日鹊报麒麟至,欣喜若狂何以眠?

附记:后,余请教化验师,答曰:“大凡化验,重在操作及标本取样,操作求规范,标本有要求。”二诊无精虫,究系何原因,难下断言。

4. 精子畸形

张某,31岁,中科院高知。其妻怀孕两次,皆二三月时胎停育。2007年10月2日偕妻来诊,妻腰脊不酸,头不晕眩,明眸俊逸,满面春风,疑病不在女。令作精液检查,果然在男。化验报告:排精量1ml,液化时间60分钟,精子成活率62.3%、直线运动精子数36个、快速直线运动精子数34个、直线运动精子密度26.4(10^6/ml)、快速直线运动精子密度24.9(10^6/ml)、直线运动精子成活率19.4%、呈快速直线运动精子成活率18.4%,精子活力a级36.9%、b级10%,畸形精子70%。夫农家种田,选种至为重要,种子优良,丰收有望。精子畸形,活力不佳,则胎停育,畸形儿必然也。某山东汉子,彪形身躯,不烟不酒,胃口好,睡寐甜,工作繁重,常宵衣旰食,加班加点,亦不觉累。细询之,获知近五六年肚脐甚畏寒,凉风吹袭则左胁下痛,随之泄泻。双足不温,早上痰多,时见耳鸣。舌淡红少苔,脉象沉滑。

脉证观之,此肾虚于下,寒积于内也。夫精藏于肾,靠后天源之,胃家寒积,土化不济,是以畸也。目下之治,当先下寒积。拟:

大黄10g 附子10g 细辛10g 水蛭10g 茯苓15g 半夏15g 三剂

彼持方回京服药,云药后日泻二三次,微感疲乏,仍耳鸣。寒积下后,当专益先天。遂遥令服:

熟地24g 山药12g 山萸肉12g 车前子15g 菟丝子15g 枸杞子15g 沙苑子15g 女贞子15g 十剂

一月后再作精子检査,排精量2ml,液化时间40分钟,精子成活率77.6%,直线运动精子数125个、快速直线运动精子数115个、直线运动精子密度91.9(10^6/ml)、快速直线运动精子密度84.5(10^6/ml)、直线运动精子成活率48.5%、呈快速直线运动精子活率44.8%,精子活力a级60.8%、b级10.6%,畸形精子40%。足仍冷,时耳鸣。进一步,嘱上方加附子10g,续服10剂。

——本文摘自《经方躬行录》

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