龙胆泻肝汤组成,方歌方解,医案分析,功效与作用

【龙胆泻肝汤组成】

龙胆草6g 栀子9g 黄芩9g 泽泻12g 川木通9g 车前子(包)9g 当归3g 生地黄9g 柴胡6g 生甘草6g

龙胆草

【龙胆泻肝汤方歌】

龙胆栀芩酒拌炒,木通泽泻车柴草,当归生地益阴血,肝胆实火湿热消。

【龙胆泻肝汤方解】

本证多由肝胆实火上炎,肝胆湿热下注所致,治疗以清泻肝胆实火,清利肝经湿热为主。肝经绕阴器,布胁肋,连目系,入巅顶。肝胆实火上炎,上扰头面,故见头痛目赤;胆经布耳前,出耳中,故见耳聋、耳肿;舌红苔黄,脉弦细有力均为肝胆实火上炎。肝经湿热下注,故见阴肿,阴痒,阴汗,妇女带下黄臭。方中龙胆草大苦大寒,既能清利肝胆实火,又能清利肝经湿热,故为君药。黄芩、栀子苦寒泻火,燥湿清热,共为臣药。泽泻、木通、车前子渗湿泄热,导热下行;实火所伤,损伤阴血,当归、生地养血滋阴,邪去而不伤阴血;共为佐药。柴胡舒畅肝经之气,引诸药归肝经;甘草调和诸药,共为佐使药。

肝胆实火热盛,去木通、车前子,加黄连泻火;若湿盛热轻者,去黄芩、生地,加滑石、薏苡仁以增强利湿之功;阴囊囊肿,红热甚者,加连翘、黄芩、大黄以泻火解毒。

【龙胆泻肝汤主治】

(1)肝胆实火上炎证。头痛目赤,胁肋胀痛,耳聋耳肿,口苦溺赤,舌红苔黄,脉弦数有力。

(2)肝经湿热下注证。阴肿,阴痒,阴汗,小便淋浊,或妇女带下黄臭等。舌红苔黄腻,脉弦数有力。

【龙胆泻肝汤医案】

朱某,女,28岁,1988年3月19日初诊。不寐月余,经服用谷维素、维生素B1、安定等及中药汤剂未效。诊见:心烦失眠,性情急躁,善太息,每于情绪波动则彻夜不眠,伴头痛头晕,胁肋胀痛,形体消瘦,面红目赤,口苦咽干,小便赤涩,大便秘结。舌红、苔黄,脉弦数。诊为不寐。证属肝失疏泄,郁而化火,火扰心神。治宜疏肝解郁,泻火安神,拟龙胆泻肝汤加减。处方:龙胆草、枳壳、郁金各10g,栀子、黄芩、车前子、大黄(后下)各12g,柴胡、木通各9g,生地黄18g,甘草3g,黄连6g。每日1剂。2剂后,小便利,大便通,胁痛减,头痛轻,失眠好转。原方去大黄,加香附12g,合欢花10g,继进4剂而瘥。 (摘自《新中医》)

【医案分析】

患者“性情急躁,善太息,每于情绪波动则彻夜不眠….胁肋胀痛…..目赤,口苦咽干….小便赤涩,大便秘结,舌红、苔黄,脉弦数”,肝火显然十分明显。“心烦失眠”,肝火犯心,心肝火旺。“头痛头晕…面红目赤”,肝火有上炎趋势。治疗当逆其病势,用龙胆泻肝汤清中寓泻,可兼顾清心安神、通腑等。

作者用龙胆泻肝汤去泽泻、当归(保留了泻热的栀子、车前、木通和养阴的生地,故原方结构未变),加了清心的黄连和通腑的大黄。安神为治标方法,若治本有把握做到效果快,不加亦可。一般来讲,脏腑实火证的控制速度都很快。结果2剂后诸方面均有好转。腑气已通,去大黄,加强疏肝(香附)和安神(合欢花),又4剂痊愈。当然,若不加安神药,看前2剂的效果,速度也慢不了。

——本文摘自《方剂学案例分析》

《邓中甲方剂学讲稿》中关于龙胆泻肝汤的论述

龙胆泻肝汤 一类方 

证候分析

龙胆泻肝汤适应面很宽,内科用,妇科用,五官科用,皮肤科用,非常宽了。内科里面涉及到很多系统,所以是一种充分体现异病同治的一张常用方。

主治证候可以把它分为两个部份,肝胆实火上炎,肝经湿热下注,有的说三焦湿热下注。一个实火,一个湿热。把握这个主治的时候,就是上中下了。首先这个实火是肝经有火,有热才化火的。肝经自身有热,可以反应胁肋灼痛,可以有急躁易怒。整体上可以舌红、苔黄、脉数。肝火可以脉弦数。这是一个从把握肝经有热基本特点,当然化火上炎,可以头痛、目赤,升发太过,肝的升发在正常情况下,有一定的升发的,生举清阳升发的力量,目的是为了使下部肝藏之血,肾藏之精,肾精肝血上输头部,靠肝的升发。升发太过,头痛、目赤,头部气血逆乱,肝气升发太过,胆热随之上犯,可以口苦,少阳经脉循耳可以耳聋,耳鸣,甚至耳肿,这一类,像中耳炎这些,也可以用龙胆泻肝汤。

这是一组肝经实火,肝经有热,化火循经上炎,这组表现,上部的。而三焦湿热,肝胆湿热下注反映出阴肿、阴痒、阴汗。肝经经脉络阴器,走少腹,所以出现一组阴肿、阴痒、阴汗,筋痿这类的表现。但是都有湿热的特征。偏重于湿热下注方面,出现苔黄腻,脉濡数,滑数。根据湿热的程度了。

妇科,带下黄臭,黏稠,泌尿科方面小便淋浊,那是湿热下注常见的,根据这三个部份,龙胆泻肝汤主治由三个部份构成,一个肝胆自身有热,急躁易怒,胁肋灼痛。最基本的,结合舌像、脉像这类,一部份循经上炎,化火循经上炎,一部份是三焦湿热下注,产生各种症状,涉及面非常广,这就是龙胆泻肝汤的证候分析。

从龙胆泻肝汤证候病机分析来说,就两大问题,一是肝火上炎,那要苦降,要降火,一个湿热下注,要清利下焦湿热,要清泻上炎之肝火,两者结合。

功用

清泻肝火、清利湿热

方义分析

使
胆草 黄芩、栀子 泽泻、木通、车前 生地、当归
柴胡
甘草

龙胆草是苦寒的,苦寒擅长于清肝胆的实火,降火,苦降,又擅于清下焦湿热,归经主要归肝胆。在清肝胆实火方面,苦寒程度很重,说它是凉肝猛降,清肝胆实火方面,它比黄芩这些厉害多了,凉肝猛降。清下焦湿热,有清利湿热利水的作用,一味药物兼两个方面的作用,说它两善其功,所以做君药。当然要注意,这个药中医对它认为的副作用,过于苦寒,容易伤胃。这个使用当中一般来说没有脾胃症状,脾胃不虚,体质比较壮实。没有脾胃症状,这个用龙胆草。如果有,要用其它方法。

臣药,考虑了两组。每一组增强龙胆草某一方面的作用,黄芩、栀子可以增强胆草的清泻肝火作用。栀子还能利水。也有助于解除下焦湿热,能够使肝胆之火从小便排出,泽泻、木通、车前这三个药,能够清下焦湿热,清热利水,从归经来看,泽泻入肾,膀胱经,木通、车前阶可以入小肠经。清利湿热,同时还有清心,分清浊这个作用。这三味是清利药当中常用的。性质还是比较平和的。

佐药有两组,生地当归是考虑到肝是藏血之脏,肝胆实火容易伤阴耗血,所以用生地,清热凉血同时又能养阴。当归有一定的活血作用。偏温,使整个方凉而不郁。也有养血作用。生地当归结合,补益阴血,补益由于肝胆实火引起的阴血损伤。柴胡的运用,首先在于疏理气机,用苦寒药清肝胆实火是对的。但肝脏的生理特点喜调达恶抑郁,过份寒凉容易使气机郁滞,所以在清肝凉肝同时,结合疏肝,使凉而不郁。当然有的说柴胡可以引经,引领方中诸药到肝经。这里有两个问题。一个要清泻肝胆实火,一个方面要清利下焦湿热。清肝胆实火要是这些药不认得那个路,到不了肝胆经络才要引经。我看这些药都能到。龙胆草就是以入肝胆经为主,你还要柴胡领它吗?所以这有点勉强。所以在凉肝同时疏肝,这个配伍是很符合肝脏特点的。虽然在民国初期的张锡纯,在用镇肝药或者清肝药的时候,治疗肝阳偏亢,他就要带点疏肝方法来,他说是遂其肝脏的调达之性。不要镇肝凉肝太过,反而使它抑郁,抑郁以后更容易化火上攻,或者是更容易肝阳偏亢。他说压而不服反生它变,要疏导。这个方里的柴胡,体现这种整个大苦大寒,凉肝清泻肝火的同时,要照顾到肝脏喜调达,恶抑郁的生理特性。当然你要说它也去引经,也可以那样讲。整个龙胆泻肝汤,从归经意义上讲,引经不太突出。本身黄芩胆草这些,都是可以入肝胆经的。所以龙胆泻肝汤里柴胡的运用体会,对肝脏特性很符合。

甘草能够保护胃气,防止胆草伤胃。虽然它防止龙胆草大苦大寒伤胃,但是也胃气上逆,胃气不和,或者胃有其它宿疾的,这方不宜使用,过于苦寒。

炮制特点

胆草、栀子、当归、生地四药酒炒,黄芩是用炒黄芩,便于药力的布散。这种做法也考虑到这方太苦寒,凉而不郁。

配伍特点

泻中有补,清利并用。

本来这个证候就是实火上炎,湿热下注,清和利是结合的。在清泻渗利的同时,要怕渗利可以伤阴,太苦寒也可以苦燥伤阴,所以有生地当归补益阴血。

辨证指征

胁痛,口苦,尿赤,舌红苔黄,脉弦数有力。

为清肝经实火的代表方,常用方。

龙胆泻肝汤

为清肝经实火的代表方,常用方。

上次课讨论了龙胆泻肝汤的证候分析,病机归纳,

临床应用辨证要点

胁痛,口苦,尿赤,舌红苔黄,脉弦数有力。

辨证要点,写法有些教材都不一样,应该说可以概括,实火上炎和湿热下注两个方面。但由于是两个方面,往往把这个使用基本的依据,放在肝经有热上,所以胁痛、口苦、尿赤、舌红、苔黄、脉弦数有力。一般是基本的肝胆有热的表现。至于它具体运用可以侧重在实火上炎;那包括,如果肝胆实火上炎引起阳亢,像高血压一类的,这个方也可以用。当然这要其它的方面,体质还是壮实为使用的根据。五官科方面的,这个方,在实火上炎引起的,刚才说耳朵方面的,有些包括鼻渊方面的。像四川成都中医学院,原来有一个成药鼻渊舒,基本就是龙胆泻肝汤。也是五官科常用的。龙胆泻肝汤在眼科,肝开窍于目,眼科实热证候有时也可以用。所以作用在实火上炎的方面很多。

湿热下注刚才提到了,涉及到妇科,泌尿科,也很多病种。所以龙胆泻肝汤是清泻肝胆实火,清利下焦湿热的代表方、常用方。

运用加减变化

  • 头痛头晕:加钩藤、菊花、夏枯草(清肝)
  • 出血:生地重用,加针对性止血药(血证宜从肝治)
  • 目赤肿痛:加菊花、蝉蜕、木贼。
  • 湿盛热轻:去黄芩、生地,加滑石、苡仁
  • __生疮,阴囊肿痛,便毒__:去柴胡,加连翘、黄连、大黄

根据不同的部位,不同的病种,相对的辨病也要加一些药 ,或者病机有所变化要有加减、加味。这是举一些例子。

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