麻黄汤组成配方,麻黄汤的功效与作用,麻黄汤方解

麻黄汤组成配方

【组成】生麻黄12g 桂枝9g 杏仁10g(碎)   炙甘草6g

麻黄汤的功效与作用

【主治】外感风寒表实证。头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶寒,无汗而喘。

麻黄汤医案

【病案】丁甘仁先生逝世之一年,若华之母于六月二十三日亲至小西门外观看房屋。迨回家,已入暮。曰:今夜我不能亲视举炊,急欲睡矣。遂盖被卧,恶寒甚,覆以重衾亦不温。口角生疮,面目红,又似热证。腹中和,脉息浮紧有力。温覆已久,汗仍不出,身仍无热。(请自己先辨证并开出一方,不要急着看作者的诊治和本书的分析,以后病案均应循此。这样会比较难、比较累,很难坚持,但一定要坚持下去,否则难有收获。切记!)
天时炎暑,但予:麻黄二钱、桂枝三钱、杏仁三钱、甘草一钱。服后,温覆一时,不动声色。再作一剂,麻桂均改为三钱,仍不效。更予一剂,如是续作续投,计天明至中午,连进四剂,了无影响。计无所出,乃请章生次公来商。次公按脉察证,曰:先生胆量,何其小也?当予麻桂各五钱,甘杏如前。服后,果不满半小时,热作,汗大出,臭气及于房外,二房东来视,掩鼻而立。人立房外内望,见病者被面腾出热气。于是太阳病罢,随转属阳明,口干渴,脉洪大,而烦躁。乃以调胃承气下之。嗣后病证反复,调理月余方愈。周身皮肉多作紫黑色,历久乃退。 (摘自《经方实验录》)
【分析】此病起病时轻描淡写,只是说看房子有点累想早点睡,躺下后很快就寒甚而难解,且口角生疮,满面通红。其实这是不可能的!恶寒如此之甚,郁遏发热亦甚,为风寒重证,不可能初起毫无端倪,必是该患者怕家人担心,常有报喜不报忧之性格。至病要大发,难以挺住之时,才说不想做饭了,要躺一躺。
说这么多,只是为了大家不要误以为风寒重证可以如此起病。否则就不是一个普通的感冒了,而是一个急性传染病才有可能进展如此之速。
因在盛夏酷热季节,本以为再多盖厚被,汗出来自然就好了,谁知汗竟出不来,可见此次风寒之重。更见“口角生疮,面目红”,亦可见其表寒郁闭发热之甚。应该注意的是,风热重证也有恶寒明显的,甚至也可周身酸痛。但要恶寒与发热俱重,却只有风寒才能做到(风热热性疏散,难得积聚,故在表证阶段不易高烧)。当然,风寒兼湿时亦可如此,但此案未见头身沉重、关节酸楚等,自然无湿。且脉浮紧,断为风寒重证无疑。脉有力,体质尚可,为一纯实证,为后面大胆发汗打下了基础。本案有无可能入里化热已显,而成“寒包火”的大青龙汤证呢?因舌不红,苔、小便不黄,脉不数,心不躁烦,故知郁热只在肌表也。感冒时,高烧至唇周起泡的程度并不少见。
既为较典型的外感风寒表实证,怎么办?仲景的麻黄汤正为此设。现代虽有“夏月之用香薷,如冬月之用麻黄”的因时用药思想,其实从单药而言,香薷发汗之力并不弱于麻黄,因其能芳化夏月之湿,故多用之。对于表实无虚之证,麻黄汤尽可放心使用,何况是风寒重证(当然也可选择香需饮,方不重要,重在法)。其实就是轻、中度风寒,笔者也常用生麻黄,只不过药量限在5~8g而已。
曹氏也的确选了麻黄汤原方。考虑盛夏,量用得相当小,且麻:桂比例倒过来成了2:3(仲景麻黄可是用了三两,虽分为三服,每一服也达一两,即约15g)。结果病重药轻,数剂无功。其学生章次公,时年约24岁,锐意风行。有其证用其药,断然用五钱(15g),效如桴鼓。当然,其人无喘,杏仁是否需保留,稍存疑问,用之自也无碍。得效后,汗气极热臭,不同常人。此必该人肌肤中另有秽气积存。后观其“周身皮肉多作紫黑色”,是其验也!此次秽气逐去甚多,免他日郁作怪病,因祸得福,亦未可知。毕竟是盛夏,用温药稍重,仍不免略转阳明。前已云“腹中和”,现仍和,非阳明腑证,属阳明经证,以调胃承气汤以泻代清可也(用白虎汤似更佳,请详见清热剂)。此次起病较重,且夹浊气又多,故调理月余方愈,可以理解。此案始则量轻,继则量重,始之轻不为过也。病之愈重愈急,医者若无十分把握,不可惊慌失措,骤下重剂。若寒热虚实真假莫辨时,尤宜审慎,先试一轻剂紧紧守观,虽错亦有挽救之时。医生越做越胆小,既是对病人负责,也是对自己负责。医者乃负性命之托,虽功有九成,难受一败之重,不可不慎也。

学习麻黄汤的典型性意义

麻黄汤这个方,很多方剂学教材也好,参考书也好,都放在第一个。为什么放在第一个?有很多方剂首先要了解,学这张方的目的是什么?说它是个基础方。同时,它有学习的另外一些特定意义。所以我们很多方有的要标出来,它学习的典型性意义。它出在《伤寒论》,学习麻黄汤典型性意义有两个。

一个方面,历来把这个方,叫做“伤寒正局”。古人说它“伤寒正局”,“伤寒”是外感风寒,提到“伤寒”是指的风寒中间重于寒,侧重于寒邪。“正局”两个字,相当于我们现在讲的典型。那就是说外感风寒最典型的,伤寒最典型的基础病机。最有代表性的。古人没有这种代表性,典型性这些名词。它叫“正局”,就是最标准的。你知常才能达变,你掌握了最标准的,以它为参照,就能学习一系列的具体的,外感风寒的治法和方剂。这是“伤寒正局”的含义。

 

第二个,人们常把这个方当作第一张方来学。还有一个,它在我们方剂的君、臣、佐、使基本结构体现上最标准,四个药,非常标准。是基础方剂的一种典型结构。你前面总论刚学了君、臣、佐、使这些,到这要看看一个最标准的基本结构。所以学习一个方,学生要知道,这个方学习一些典型性意义在哪里。

 

每个方学习,我们不是按照组成、功效、主治这样下来的。往往先讨论病机分析。因为跟上面学习的,《中基》、《中诊》里边的这个,《中医诊断学》,诊是诊,断是辨证。跟辨证捕捉病机这个知识,利用这个原有一些知识,基础知识推理这样下来,所以学习《方剂》,当然也不是一种模型,有几种模型。我们后面讲到具体方,有的先从药开始,有的先从病机分析开始,最典型可以从病机分析开始。

麻黄汤方解

主证病机分析

  外感风寒表实证
(太阳伤寒)
  卫阳被遏 → 恶寒重 发热轻 无汗 脉浮
  营卫郁滞 → 头身疼动、脉紧
  肺气不宣 → 咳喘

 

外感风寒表实证,张仲景称之为太阳伤寒。太阳是表,伤寒以寒为主。这病机分析围绕着,病机这种推理过程,寒邪作用体表以后,会发生哪些情况,拿体表来讲,人体还得有正气,正气是以营卫作为代表的。整个人体,说它为气血而已,为阴阳而已。概括性讲正气的话。体表的气血,称之为营卫,所以提到营卫,实际上是涉及体表的,还没有涉及整体气血的变化,营卫是气血的浅层,“卫之后方言气,营之后方言血”。那你看卫阳,在寒邪作用下,寒性收引凝滞,使得卫阳被遏,被郁遏,那卫气温煦体表能力减弱了,就会恶寒,由于是寒邪,伤及阳气的程度重,所以恶寒重,体表正气相争,邪正相争会有发热,发热较轻。所以恶寒重发热轻,是外感风寒基本特征。寒性收引凝滞,导致卫阳之气司开合,它温分肉,肥凑理,司开合,司开合的作用障碍了。因为寒性收引凝滞,它合而不开,不能通过它出汗来调节体温,所以造成无汗。这个外感风寒表实的基本特点。

 

邪正斗争于表,出现浮脉这个共性。这是卫气在受到寒邪作用下的一些表现。它产生的是主证。这里恶寒发热无汗,主证。体表的营卫呢,营阴在受到寒邪作用下,营为血中之精气,营行脉中,寒性收引凝滞,使得它运行不畅,到不通,不通则痛,造成头身疼动,所以风寒寒越重,疼痛越厉害。所以《内经》说,“寒主痛”。头身疼动。由于营阴郁滞,脉倒反应紧急,所以出现紧脉。这样合起来就是脉浮紧。

 

肺气不宣是由于外邪束表,肺脏宣发阳气、阴津输布到体表的道路被障碍,它由失倡导致失降而上逆,造成咳喘。这是这个外感风寒表实证典型的方剂─麻黄汤,它的证。麻黄汤证的具体表现,和病机分析中间推理过程。

这里有时候临床要注意,就是说,特别外感风寒类的更突出,就说肺气上逆,往往引起胃气上逆,我们后面讲到桂枝汤证,也有肺胃不和以后,干呕,对吧?胃气上逆。

麻黄汤证也应该有。《伤寒论》说,“太阳伤寒,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒。”太阳病,这是伤寒的定义。“或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆”,呕逆,胃气上逆。有时候学生说,为什么胃气上逆,这是肺为主啊?胃和肺经络相连,手太阴肺经,它出于肺,首先环循胃口下络大肠,对吧?肺和大肠相表里,中间有个环循胃口,而且肺气上逆,经常引起胃气上逆。胃气上逆,也可以引起肺气上逆。这个现实生活中间也很好理解,你看呕吐的病人,胃气上逆,吐完了,不吐了。还在喘气呢!肺气还在上逆。肺气上逆的病人,你看那些老年性慢性支气管炎,咳喘很厉害,发作的时候,咳、咳、咳,连续咳,什么时候结束呢?往往以干呕几声而告终。都会肺气上逆,引起胃气上逆。所以虽然麻黄汤证的病机里没有写到的,桂枝汤里写到的。但是作为太阳伤寒,往往可以兼有胃气不和,胃气上逆的这一特点。这就是整个风寒表实证,麻黄汤证的一个病机分析。

功用治法

发散风寒,宣降肺气。

 

我们作为功用治法来说,整个这个方,发散风寒为主,发散风寒,宣降肺气。这是两大方面作用,宣肺平喘了,虽然讲宣肺平喘,它宣降肺气,也能平喘,也能止咳。

方义分析

从药物来说,我们说这个方方义分析,他是最典型的一种基本结构。带有典型性。这几个药的作用,我想我们这里,简要地重复一下。

麻黄 (1)发散风寒(2)宣肺平喘
桂枝 (1)解肌发表(2)温经止痛
杏仁 降利肺气
使 甘草 调和诸药,缓核峻烈

 

麻黄两个作用,发散风寒,宣肺平喘,这是风寒常用的作用。麻黄来说。这个桂枝,作为臣药有两个含义。既能解肌发表,解肌发表和开腠发表不同。我们前面讲到了。开腠,强行打开毛孔,解肌,松动分肉,透邪外达。它解肌和开腠协同,桂枝和麻黄相须。增强发汗解表力量。桂枝还能温经止痛。当然作为基础方,我们临床应用当中,加味当中还要考虑到配伍技巧。这是桂枝在方中的两个作用,都符合臣药的道理。

 

杏仁在这里降肺气为主。杏仁实际上“宣”力量也有,较小。历来认为降为主。五版教材认为它还能散风寒,而且是以散风寒为主。历代医家也有这样讨论,比如说,《黄氏医书八种》。黄宫綉他就认为是辛温以散,散表邪为主。但是直到现在临床应用,和大多数医家看法,那还是降利肺气为主。这样作为佐药来说,你说它也辛散,也能协助君臣药的发散。它在这里作为佐助药来说,和麻黄相配,针对次要兼证,解决次要兼证。因为一宣一降,宣降肺气,可以起到止咳平喘的作用。

 

用甘草作为使药,它主要调和药性,缓和麻桂的峻烈之性,避免汗之太过。

 

所以这个方义分析,我们前面总论举了一些例子,所以简要的分析一下。四个药构成一个发散风寒,宣肺平喘的一种基本方剂。

 

那其中,它有一些本方注意的基本配伍组合和它们的特点。麻、桂相须,麻、杏的宣降,这是个主要的。因为这个从《中药学》,大家对这方面比较了解,就不多分析了。

麻黄汤随证加减

 

我们这里提到的一些随证加减,都是指的围绕着这种病机,基本病机可能侧重的方面,可能侧重发展到,影响到的方面。

  • 喘急痰多,表证较轻:去桂枝,加苏子、半夏。
  • 鼻塞流涕重者,加苍耳、辛荑
  • 挟湿兼骨节疼痛,加苍朮、苡仁
  • 兼里热烦躁、口干,加石膏、黄芩

既然是肺气不宣,那就可能涉及到病程过去有没有基础,肺气不宣的程度,所以喘急痰多,表证较轻,这种情况涉及到两个附方。表证较轻,不须要桂枝协助麻黄发汗,增加化痰降逆,平喘止咳。这类作用就可以了。所以去桂枝,加苏子、半夏,这个好理解。

 

鼻塞流涕重是常见的肺气不和,肺气不利,鼻为肺之外窍,加苍耳、辛荑,宣通鼻窍。是指的临床可能在这种肺气不宣情况下,外有风寒引起肺气不宣情况下,常见的兼证。

 

挟湿的情况怎么办?实际上在仲景这个时代,当然没有在金元时代强调挟湿,但仲景已经用,像麻黄加朮汤这一类。麻黄汤后面第一个附方,麻黄加朮汤。现代在临床用于小儿肾炎,这用得很多。考虑到挟湿。所以从挟湿方面来看,表现出来,那作为外感风寒证这是主要病机,恶寒发热主证,这个基础上,肢节酸痛,这跟疼痛描述不同,就挟湿,挟湿呢,加苍朮、苡仁这类。苍朮和白朮使用,麻黄加朮汤,表证强调的不明显,有表证。但是苍朮发散力量强,对解表方面来说,兼顾得更好。又可以燥湿,又可以解表。燥湿、利湿结合,苍朮、苡仁结合,这种对于外感风寒挟湿,在疼痛方面反应出酸痛的,这个常用。

 

外寒可能入里化热,如果有开始入里化热的这种过程的话,反应出来很多是心烦、口干,这个是里热最早发生,里热最早发生有几种情况,一个心烦,一个口渴,一个口苦咽干,这类是经常发生的。这类情况,哪怕你不是属于病态,比如夏天炎热的时候,正常人也可能会出现,里热最早出现,从这个方面。逐渐程度加重,整个涉及到气分,最后到血分。所以这里反映出来的都是一种外邪可能入里化热初期状况,这类的加减方式。

 

所以加减,要主要强调,这个基本证候情况下可能影响到的,最多影响到的一些方面,是这样的意思。

 

麻黄汤附方

 

上一次我们讨论到麻黄汤的主证分析,功效归纳,方解以及这个方常用的临床加减方法。

下面在运用当中,辨证要点和使用注意两个方面。辨证要点,实际上就是主证加上佐证,恶寒重发热轻,无汗,脉浮紧,是作为外感风寒表实证的基本证型,辨证要点,也就使用的基本依据,在使用注意方面,作为表虚证,阴血不足,因为《伤寒论》里讨论了很多,涉及到亡血的这种体质,它不宜用,阳虚也不适合,因麻桂相须,发汗力较强,容易引起大汗亡阳,这在后面相应的扶正解表里,讨论治法。而且用麻黄汤应该遵照张仲景《伤寒论》的要求,密切观察中病即止,不可过量。这是一个用解表剂的通则。这是对于这个使用注意方面,和辨证要点方面的。

作为教材来讲,我们教材上有五张附方,重点讨论后面三张,前两张兼湿的,因为现有《内科》教材里应用当中,都有这些方。这个麻黄加朮汤,麻杏苡甘汤,结合风寒表证,密切运用的,常用方基础方,以大青龙汤,华盖散,三拗汤,我们选择做为附方的重点。今后的很多基础方它的附方,重点选择一部分,像大青龙汤,在临床上这个常用方,临床应用意义比较大的,它是一种寒热俱重,他这个外感风寒,内有郁热,他恶寒发热,特点是寒热都重。恶寒重发热也重。本身风寒是恶寒重发热轻,由于它有内热,所以在表邪正相争所发的热,以及寒邪入里所化的热,形成的这种状况,造成的寒热俱重。

大青龙汤

在临床上,这类证候、这个方的运用,这个常用方,青壮年居多。而且目前看,用于像大叶性肺炎早期这种,表里同病,寒热俱重的这一类。风寒重证,兼内有郁热这一类。这个方是作为治这一类证的基本方。这是常用。尤其是北方地区更多一些。因为风寒入里化热,这个是普遍存在的。

 

过去体会不是很深,开始学的时候,过去做一个附方,体会不是很深。我记得有一年,那个还比较早了,70年代,有一次到东北去,我体会很深。因为近年来很少,虽然去哈尔滨、沈阳这些机会较多,每年都经常去,机会还是多,但多数坐飞机。那年坐火车去给我印象很深。那年过春节前夕,最后是在内蒙通辽过的春节。在这春节前到齐齐哈尔,广播里广播零下42度,我想我过去北京那段时间呆得时间长,过去出生在江苏,一听是零下42度,非常害怕,下了火车,进入候车室,那里边热气腾腾,眼睛上都蒙上一层蒸气了。擦一擦,再一看,使我大吃一惊,候车室里卖什么东西最多?卖冰棍最多。而且都是插在草把子上卖的。就像北京卖冰糖葫芦那样卖的。不是放在箱子里边。因为外面零下42度,里面再热热不到哪去,大家穿得都很厚的,所以那种卖冰棍,它不会化的。它只会越来越粗。当时我就奇怪,怎么这么冷的天都吃这个冰棍呢?

 

在齐齐哈尔住了到第二天,自己咽干口燥,喉咙开始痛了。外寒太甚,阳气不能透发,很快郁而化热,也想吃点冷饮了。所以中医很讲究,辨证当中这个辨证法。辨证论治当中症状这种辨证法。所以在历来加减方当中,虽然风寒是属于寒证,寒郁化热这类证型,以及配套的方剂是很多的。所以我们说它这种外感风寒,引起肺气不宣的咳嗽,和这些,它同样列为一个郁而化热,一个常见的兼证。所以这类证型多见,尤其北方,以烦躁口渴化热,有的时候它可以兼有咽干。甚至于化热以后咽痛、口苦,可以兼有这类内热、早期发生的这种症状。

 

所以这个方里组成的情况,麻黄汤,增加麻黄用量,就加倍了。再加石膏,同时这个方里,还有姜枣。对于这个方里姜枣的理解,要结合在桂枝汤讨论里去理解,它在表和营卫,在内调和脾胃,调和气血。姜枣这种基本组合,也是从仲景开始的,突出体现在桂枝汤里。当然一直到后世以后逐渐,像汪昂《医方集解》把很多东西规范的同时,他有好多方里头加姜枣。对内调和脾胃,调和气血,对外可以调和营卫,这是大青龙汤。

 

三拗汤

功用

宣肺解表。

主治

外感风寒,肺气不宣证。鼻塞声重,语声不出,咳嗽胸闷。

组成

麻黄汤去桂枝。

 

三拗汤是个基础方。宣肺解表,用于表证较轻,风寒轻证,而以肺气不宣为主要表现。所以它反映出是一种肺系的症状为主。肺系重象。鼻塞声重,语声不出,咳嗽、胸闷,这个重像。它可以有风寒表证,恶寒,发热,无汗,但较轻,这前面我们讨论过了。因此它去掉桂枝。它没有明显的头身疼痛。加上风寒较轻,因此去掉桂枝了。

 

华盖散

组成

麻黄汤去桂枝,加苏子、陈皮、桑白皮、赤茯苓。

功用

宣肺解表,祛痰止咳。

主治

素体痰多,肺感风寒证,咳嗽上气,呀呷有声,语音不出,咳嗽胸闷。

 

华盖散是个常用方,它发散风寒,因为去掉桂枝,所以用于风寒表寒证较轻。其中反映在肺气不宣,兼有痰气互结。三拗汤里仅仅说到咳嗽有痰,引起一点胸闷,痰阻气机。这里痰气互结严重了,为什么呢?因为这类病人,平素就是痰湿之体。平素就有痰湿,加上外寒引动,那就痰多。外寒引动引起肺气不宣,那这个痰气互结就较重了。本身有痰就会平时阻滞气机了,所以内外两因素结合,就使得它在肺气不宣,痰气互结上非常突出。表现出咳嗽上气,上气喘,咳喘,咳嗽可以兼喘,呀呷有声,痰气互结产生的,咳喘的时候,产生一种临床上一些哧拉哧拉那个声音。语声不出,可以产生痰气互结,声音发生重浊,甚至于发音不利。咳嗽胸闷,这个程度,根据痰气互结程度不同,可以不同。

 

所以这个方里的特点,它功用里很重要的特点,祛痰止咳,祛痰它包括降气,它都宣降肺气。这个方降气突出。像苏子,既能温化,化痰,又善于降肺气,降气平喘。陈皮是理气的,和茯苓相配,茯苓健脾渗湿,治疗生痰之源。和陈皮结合,加上理气化湿。这是治疗素有痰湿,治本的。桑皮配合苏子,它既擅长于降(肺)气止咳,同时它偏凉性润,也可以防止温燥药物过于温燥。它是比较润,有一定润肺作用。所以整个这个方,是以三拗汤为基础,治疗感冒轻证,兼痰气互结。降气化痰为其特点。针对痰气互结比较重的。在临床上,这种证是比较多的。特别是容易反覆感冒的病人。在发作时候,用华盖散来控制。一感冒,感冒并不重。一咳,咳嗽有痰,排痰不利,痰气互结。这个突出的,小孩也很多。所以发作时,有时用华盖散来治,这类治疗很重要是在平时治疗,控制了以后,我们临床观察很多小儿,吃几付华盖散,效果挺好,但是气候稍一变化又来了。内外相引,外邪引动内里的痰湿。关键在于治本,症状控制以后,像苓桂朮甘汤,如过偏阳虚的,这一类的基础方。或者是像特别参苓白朮散,兼气虚型脾运,脾胃气虚型居多,参苓白朮散,长期配丸药吃时间长,那才能治本。这是麻黄汤的常用的附方。所以基础方都要选择一些,做为各个方面的代表性附方。

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