柴葛解肌汤组成,功效及临床医案

【组成】柴胡6g 葛根9g 生甘草3g 黄芩6g 羌活3g 白芷3g 炒白芍6g 桔梗3g 生石膏5g 大枣2枚 生姜3片

【主治】感冒风寒,郁而化热证。恶寒渐轻,身热增盛,无汗头痛,目疼鼻干,心烦不眠,咽干耳聋,眼眶痛,舌苔薄黄,脉浮微洪。

【病案】夏×,9岁,1984年7月16日就诊。发热7天,初起微恶风寒,继则发热渐增,汗出不解,体温39~40.5℃,头痛神烦,鼻干口渴,舌红少津,苔薄黄,脉浮洪数。西医诊断为病毒性上呼吸道感染,静滴红霉素、氢化可的松等药,体温不降。中医辨证为寒郁化热,内传阳明,故从阳明经治,用柴葛解肌汤加减:柴胡、黄芩、知母各10g,葛根12g,生石膏50g,羌活、白芷各7.5g,薄荷、甘草各5g。连服2剂,体温平复,诸症悉除。(摘自《新中医》)

【分析】患者初起感冒无疑,后由表入里化热,表证很可能已消失。虽有“脉浮洪数”,但洪脉本带浮象,仅据此一点决不能判为表证仍存。从诸表现来看,倒符合清热剂中白虎汤的“大热、大汗、大渴、脉洪大”的辩证要点(见清热剂中)。病案资料欠详,从行文语气看,该患出汗与口渴的程度均不是很厉害,但并不影响作出气分实热证(即阳明经证)的诊断。至于“头痛神烦”,高热者本可能见之,无所特指。只是,单纯气分热盛证可大渴,鼻干却少见,现在又不是秋冬,似乎是肺经更受累的迹象。治疗思路大致是清热泻火,生津除烦。多数清热泻火药都入肺经,故亦不用考虑归经、引经等问题了。白虎汤应该挺合适,“脉浮”可等服一两剂后再看情形决定。

作者亦判断是热在阳明,但选方却为柴葛解肌汤。观其用药,却也可理解为在白虎汤基础上进行的加减,因为石膏、知母、甘草都有了,仅较次要的粳米没有。柴、葛二味均可为高烧时退烧治标之药,尤其是感冒高烧(感冒发展而来之高烧亦可考虑选用)。在本案中此二药用量都偏小(与治疗感冒性高烧比较而言),应该是作为“考虑选用”的范围,不是方中主药,但可防尚存少许风热的可能。从用羌活、白芷、薄荷三个解表药来看,作者确实疑虑表证可能未尽,而且羌活、白芷又可缓解头痛治标。黄芩善走肺经,以助石膏、知母清热泻火。尤其生石膏量大,作者以清热泻火作为主要考虑方向是毫无疑义的。
本案用药效果干净利落,仅2剂便诸症悉除。然而表证是否确实存在?笔者认为,若初起即有头痛,至今未见消除,则可能是表证未尽的一个有力证据。从用药后疗效来看,表证存在的可能性还是比较大的。但在苦寒泻火占绝对优势的方中,有几味少量的解表药会产生多大的干扰,尚不得而知。

本文摘自《方剂学案例分析》一书

《邓中甲方剂学讲稿》中关于柴葛解肌汤的论述

病机特点

柴葛解肌汤是一个二类方,这个方有两次教材曾经(大纲里)把它定为三类方,二类方三类方,为什么呢?大家都觉得它至少应该是二类方,讨论教材会,但总受一个影响,就这个方里自身的理论,因为很多把原书的主治,原书的理论结合进去,它自身主治和自身制定,这个方的理论根据不太好讲,作者陶华,陶节庵,我们说他喜欢用经方时方汇通,所以它的学习意义体现了经方派和时方派的汇通尝试。汇通尝试,你组织的方要用很多时方习惯用药配伍,这种基本结构,但是理论又要尊重经方,所以比方说九味羌活汤或败毒散这些,那纯粹就是时方,就是后来人们总结一些,到那个阶段那种理论基础,不完全框在古代经方,《伤寒》、《金匮》的思想范围内。他每次都要沾一点经方的相关理论,但用了具体法这些都是时方。但我觉得这个应该是一个进步,所以做为个人的方子,在我们教材里,历版教材收到他的方还是不少的。说明他创造了很多行之有效的方。像这个方,治疗流行性感冒,大家往往很早就想到这个方,效果很好。是临床一个很常用的方。

但就由于他订出这个方病机是治什么?原书讲是治阳明表证,这句话大家就很难说了。有的学方剂的同学,《伤寒》都还没学,就算学了《伤寒》的,这个表证太阳病,怎么出来阳明表证呢?所以它是治疗三阳合病,或者由太阳病初犯阳明。这个阶段的一种常用方。从它原义来讲,这类病,在太阳病纯表证阶段已经开始入里了。入里以后可能涉及到少阳,可能涉及到阳明,由太阳转少阳,或者太阳传阳明,或者形成一种三阳合病,三阳证都有,或者太阳初传阳明,三阳合病当中阳明占有很重要地位。它既然进了阳明了,阳明在仲景的六经辨证架构里考虑,到阳明邪正斗争剧烈就是说外邪入里,整体的气血抗邪,邪正斗争剧烈,阳证,热证,两个基本类型。一个是经证,一个是腑证。《伤寒论》是这样一个观念。这种三阳合病,或者初犯阳明这种阶段,怎么表述呢?他就补充了,说这个阶段,不管是三阳合病,阳明证出来了,或者太阳到阳明了,都是初起,刚进阳明,阳明证有了,但是并不能像白虎汤证一样的阳明经热那么重,内热那么重。过渡,他把它称之为在阳明证当中的表证,以区别于阳明经证。

阳明表证这个理论出现以后,后世没有人引用过,也就是没有人承认这个,所以直到现在他一个人说了,它很多治法,自己也取了不少名字,这个治法在他的《伤寒六书》里,他的治法收集的文章,那个篇章叫《杀车捶法》,这也是一个新起的提法,组成里面有“《杀车捶法》加石膏一钱”,有的简称叫捶法,这是他一个篇章名称,但目前一般组成里,这方里的石膏算正式组成。所以背诵方歌,记组成,石膏算正式组成了,尽管它也是一种动态的使用。

证候分析

主证:外感风寒,郁而化热证。

看起来证候比较复杂,主要了解它的精神。什么阳明表证,什么三阳合病,主证外感风寒,郁而化热证。首先肯定就是说初起是风寒,现在放在辛凉解表里,是由于它外有表邪要散,要辛散,由于它已经开始入里化热了,所以要结合寒凉清热。这方里有黄芩和石膏。清泄里热的药,和外面的透散,羌活、白芷这类,它结合的,体现辛散的一个结构。

外寒逐渐入里,他描述个动态过程,他说:恶寒渐轻,身热增盛,无汗头痛,恶寒虽然在渐轻,发热在升,增盛,它仍然是由风寒外感开始的,所以这一部分描述的主要是在太阳的特点。邪在太阳,正在动态往里,逐渐化热这个过程。

少阳、阳明开始见到里热,热入里了,见到少阳、阳明证了。目疼鼻干,心烦不眠,眼眶痛,这都反映出阳明的经热,一部分阳明经热出现,结合前面身热增盛,热越来越高,相对寒越来越轻了。反映阳明之热。郁而化热阳明之热的一些代表性症状。

当然像这个咽干耳聋,心烦,这个反映出少阳证常有的症状。所以有的说三阳合病,有的太阳阳明合病,总之是描述一种伤寒的寒邪入里化热,里热在形成的一个过程,它完全是一个动态过程。

临床上它涉及了几组药,使的你针对在不同阶段,不同方面侧重,来调整使用。它是这么一个思想。这个方经过灵活运用,应该说用于外感风寒起始的病,在发展化热过程当中热像逐渐明显,这个方是个常用方,而且效果很好。因为一些流行性感冒之类,化热很快,热像很显著。所以用它做为基础,进行灵活加减的话,很适应的,很多地方刚刚出来,预防,这些都用这个方作为基本方剂了。

方义分析

 

 

君药 臣药 佐药 使药
葛根 柴胡 白芷 羌活 黄芩 石膏 桔梗 白芍 大枣 生姜 甘草
清阳明里热,生津 散半表之邪 眼眶、眉棱骨(阳明),散表止痛 辛散解表(太阳) 清里热(少阳) 清里热(阳明) 宣肺利咽 敛阴养血 协助散邪 调和诸药

证个方是一个辛凉的结构。整个方是表里兼顾,辛凉解肌是解肌透邪,为什么要说解肌呢?现在这个寒邪入里化热,已经涉及到半表半里,涉及到阳明的比较浅的,他叫阳明表证,这种阶段,还没有形成整个入里,化热成为大热的阳明经证,所以兼清里热,全方辛凉为主,清里热呢,纯清里热的药,还是次要的。当然我们在临床用,里热盛了以后,石膏、黄芩这类的可以增多。从他选的药里,很讲究这些药的一个习惯上用于什么方面,比如用于阳明的,用于少阳的,用于太阳的。他根据这个归纳这些药组来使用。

柴葛解肌汤里柴胡、葛根,有共同特点,又有不同的针对性,葛根擅长于清阳明的热,清阳明里热,比较浅表的热,它的辛散称它解肌,不是体表的开腠了。层次深一点,透,向外透。柴胡也是向外透郁热的,透邪的,所不同这两个结合,柴胡善于散半表之邪,葛根解肌透阳明之热,透热。当然葛根还有个生津,输津这些作用。因为热在入里一定程度要伤津了,从君药角度来看,名称来看,柴葛解肌汤,它又说主治阳明表证,那就是从初期阳明证出现这个病位上,阳明浅层这个病位上它做为核心的,然后有兼顾少阳、太阳。

这里白芷、羌活,从归经来看,白芷善于治眼眶、眉棱骨,这是归阳明,能够散表,能够止痛,但是它可以从这种归经作用来讲,它可以归阳明。羌活善于辛散,发表太阳之邪。那就是说伤寒表证在入里过程中,外证风寒还明显,恶寒渐轻,恶寒程度寒是比较突出,那这两个药使用当中必然要上升。

黄芩石膏两个清内热的药,各有特点,黄芩善长于清半里之热,实际上这个半里之热最早出现,里热较早期出现,像胆热,黄芩用来清肝胆,治口苦,这类热,所以它说明侧重在少阳。清泄里热的石膏属于阳明了,它是擅长清解或者解肌透热,透阳明经热的,随着这种邪热在阳明表证再入里,形成整个阳明经热很旺盛了,当然石膏量就大。

这两组臣药也是灵活运用的。他用石膏、黄芩量都很小。原方那个方子没有石膏,在《杀车捶法》那篇里的柴葛解肌汤加石膏一钱,这说明灵活运用的,真正到阳明经热起来,高热,随着石膏量就增大了。这三组六个药,分别考虑了太阳、阳明、少阳。有清泄的,这是次要的。透解,向外透散,为主要的。也就是由伤寒像里传的当中,由表入里,由太阳进阳明的过程当中,他的思想是随着发热增高,尽早的把它透泄,解肌,散邪,透出来,是这样一个思想。如果说真入里在化热,你里边还可以,他兼顾面还比较宽,里边增加像黄芩、石膏用量,增加它的清里热作用。所以既有辛凉解肌透邪,这是原方主要宗旨,又清里热。涉及了一个动态的这样一个方。

后面这个佐药考虑了各个方面,桔梗还是用来宣肺气利咽喉。因为在里热形成过程当中,这个咽痛,咽喉不利,用桔梗。桔梗配甘草可以清利咽喉了。

芍药大枣可以考虑它敛阴养血,可以使得入里之热,避免它伤耗阴血。它可益阴养血。也考虑到化热过程这类病变,内在产生变化比较快,容易伤耗阴血。

用生姜,既能协助散邪,和大枣相配,又可以调和脾胃,调和气血。
甘草是以调和药性为主的,又兼有像配桔梗以后可以清热利咽,和生姜大枣本身也可以结合安置中调和脾胃。以使药为主,也兼点佐药作用。

这方架构上整体像时方,用的指导思想是六经辨证,太阳、阳明、少阳这个理论,来阐述他的用药、病机分析,这个历代有没有呢?也有些方是这样的,相对来说少一点。后面他在《伤寒六书》其他方,都有这个特点。理论基础都用原来《伤寒》的,甚至用的《伤寒》的基础方,他可以把它的君药全部用后世的来换掉,但他还说是原来的治法和病机的这种理论基础。

配伍特点

  1. 温清并用。侧重于辛凉清热(所以放在辛凉解表剂里),全方寒热并用。羌活白芷这类偏温性的,石膏黄芩葛根这些偏凉性的。
  2. 表里同治。侧重于疏泄透散。从方的原义,还是往外透邪为主。

运用

辨证要点

发热重,恶寒轻。这是有一种寒邪入里化热的过程。头痛、眼眶痛、鼻干、脉浮微洪。这个在临床上看,有一些眼眶痛、鼻干、耳聋这类可能,但是主要的是从它动态入里化热这个过程来把握它,脉浮微洪就是热在增高,逐渐像阳明经热去,而在前期,表证还比较明显的,能看得到。尽管是恶寒轻了,发热重了。这在入里化热这个过程使用。不一定机械的,我自己体会,不一定机械的,原书制定的几个主治它都出现,它实际上确定一些代表性症状,咽干耳聋,眼眶痛等等。这个它是来标志,用这些症状反映邪涉及到的经络。

使用注意

这个阳明,它叫阳明表证,初涉阳明,阳明经热普遍还没形成,所以如果说初期开始入里不明显,还是表占了很大、很主要地位,或者相对表里同病,表是个决定地位的,那应该用辛温解表。按照风寒兼有郁热考虑,这个整体要有一定明显的内热。所以表邪未入里兼阳明腑实,这类不宜使用。它的意思在这里所谓未入里,实际上指的是整体来看还是风寒特点为主的时候不能用,容易引邪深入。即使内热明显,他说是阳明表证,有腑实证也不适合使用。

另外在用药上,它有涉及到太阳的药,涉及到阳明的药,涉及到少阳药,要根据三阳病情的侧重灵活调整用量。看他以哪方面为主,灵活调整。

随证加减

所讲的几个加减,就是指的动态情况下。

  • 寒重,表寒明显,加麻黄。夏秋不宜用麻黄,用苏叶。
    像表寒明显,那他自己书里就这样讲的,寒重,表寒明显,这方还要用麻黄,羌黄白芷不够。夏秋不宜用麻黄,用苏叶。说明他密切观察表寒的程度。入里的程度。
  • 里热重,加花粉
    里热重就要伤津,这又是另一方面的可能性,倾向,加花粉生津。
  • 咽痛,加银花、连翘。
    里热重,有可能产生像热毒,咽痛这些突出,那可以加银花、连翘。
  • 阳明经热重,加重石膏。

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