炙甘草汤组成,方歌方解,医案分析,功效与作用

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所属分类:中药良方

【炙甘草汤组成】

炙甘草12g 生姜9g 桂枝9g 人参6g 生地黄50g 阿胶6g 麦门冬10g 麻仁10g 大枣10枚

【炙甘草汤方歌】

炙甘草汤参姜桂,麦冬生地与麻仁,大枣阿胶加酒服,虚劳肺痿效如神。

【炙甘草汤方解】

本方是《伤寒论》治疗心动悸、脉结代的名方。其证是由伤寒汗、吐、下或失血后,或杂病阴血不足,阳气不振所致。阴血不足,血脉无以充盈,加之阳气不振,无力鼓动血脉,脉气不相接续,故脉结代;阴血不足,心体失养,或心阳虚弱,不能温养心脉,故心动悸。治宜滋心阴,养心血,益心气,温心阳,以复脉定悸。方中重用生地黄滋阴养血为君,《名医别录》谓地黄“补五脏内伤不足,通血脉,益气力”。配伍炙甘草、人参、大枣益心气,补脾气,以资气血生化之源;阿胶、麦冬、麻仁滋心阴,养心血,充血脉,共为臣药。佐以桂枝、生姜辛行温通,温心阳,通血脉,诸厚味滋腻之品得姜、桂则滋而不腻。用法中加清酒煎服,以清酒辛热,可温通血脉,以行药力,是为使药。
配伍特点
诸药合用,滋而不腻,温而不燥,使气血充足,阴阳调和,则心动悸、脉结代,皆得其平。
运用
本方为阴阳气血并补之剂。临床应用以脉结代,心动悸,虚羸少气,舌光色淡少苔为辨证要点。
加减化裁
方中可加酸枣仁、柏子仁以增强养心安神定悸之力,或加龙齿、磁石重镇安神;偏于心气不足者,重用炙甘草、人参;偏于阴血虚者重用生地、麦门冬;心阳偏虚者,易桂枝为肉桂,加附子以增强温心阳之力;阴虚而内热较盛者,易人参为南沙参,并减去桂、姜、枣、酒,酌加知母、黄柏,则滋阴液降虚火之力更强。
禁忌
虚劳肺痿属气阴两伤者,使用本方,是用其益气滋阴而补肺,但对阴伤肺燥较甚者,方中姜、桂、酒减少用量或不用,因为温药毕竟有耗伤阴液之弊,故应慎用。

【炙甘草汤主治】

(1)阴血不足,阳气虚弱证。脉结代,心动悸,虚羸少气,舌光少苔,或质干而瘦小者。
(2)虚劳肺痿。咳嗽,涎唾多,形瘦短气,虚烦不眠,自汗盗汗,咽干舌燥,大便干结,脉虚数。

【炙甘草汤医案】

患者,王某,女,18岁,2006年6月15日就诊。主诉:心慌、胸闷气短、乏力半年余。现病史:患者心慌、胸闷气短、乏力半年余,症状逐渐加重。诊见:心前区闷痛,吸气尤甚,神疲乏力,头昏,舌质淡,苔薄白,脉结代。心电图检查示频发室性早搏呈二联律。辨证为气阴两虚、心气不足。治法:益气养阴、活血复脉。方用炙甘草汤加减:炙甘草15g,人参10g,黄芪20g,生地黄15g,桂枝10g,麦冬15g,阿胶10g,麻仁15g,丹参10g,当归12g,赤芍20g,生姜3片,大枣5枚,七剂,水煎服。二诊:心慌、胸闷明显减轻,早搏7次/分钟,仍感乏力、气短,脉结代。续服上方10剂。三诊:心慌、胸闷、气短消失,心律整齐,未闻及早搏。嘱继服上药半月巩固疗效,后复查心电图已正常。 (摘自《中国中医药报》)

【医案分析】

患者“心慌.....气短、乏力....头昏,舌质淡,苔薄白”,是心气虚。“胸闷....心前区闷痛,吸气尤甚”,气滞。但不知为什么,很多心气虚的人都同时兼胸闷,可能是心肺关系异常、心病及肺的前兆。“脉结代”,脉气不能接续,可能是气血不足以盈脉,也可能是邪气遏阻致气血不畅。此处无它症,看来是气血不足所致。或问,“舌淡”既可能是气虚,也可能是血虚或气血两虚,还有其他证据证明心气虚还兼有血虚吗?若是我们自己看病,为了进一步确认,自然还要看唇、龈、甲、下眼睑。本案中,只能是排除法,因为仅气虚者不会出现脉时停时续,就比如河水,仅因落差小的时候(河流就像血脉,不过它的推动力——气来自于势差)只会存在流速变慢的问题,不会因此而时时断流。只有在缺水时,或水被堵住、又时不时能冲开一下时,才会有水流时断时续的情况。所以本案是个气血不足的“脉结代,心动悸”,正是仲景的炙甘草汤。可再加理气宽胸的薤白、瓜蒌壳等以治标。

作者用炙甘草汤,加黄芪助益气,当归、丹参、赤芍助养血活血。7剂而症状明显开始缓解,又10剂症状消失。因虚证难补,又续服半月以巩固疗效。值得注意的是,并未加理气宽胸药,治疗后胸闷也消失了(虽然慢一点),可见胸闷确实是心气虚的伴随,是心气推动无力继而使宗气不畅的结果。

名老中医岳美中曾说过,炙甘草汤中以炙甘草为名,当以炙甘草为主药,按现代用药计量当用12g方可有效(笔者注:其实用30g取效的也常见),方中生地现代用量则应为48g。他还说:“阴药非重量,则仓猝间无能生血补血,但阴本主静,无力自动,必凭借阳药主动者以推之换之而激促之,方能上入于心,催动血行,使结代之脉去,动悸之证止。”但有人说,生地用至30g以上,常有腹泻之虞,若先煎30分钟,或加入山楂同煎,则可收心律复而无腹泻的效果,供同学们参考。

近代经方大家曹颖甫在“经方实验录”中论曰:“余用此方,无虑百数十次,未有不效者,其证以心动悸为主。若见脉结代,则其证为重,宜加重药量。否则,但觉头眩者为轻,投之更效。推其所以心动悸之理,血液不足故也。故其脉必细小异常。妇女患此证之甚者,且常影响及于经事......及服本汤,则心血渐足,动悸亦安,头眩除,经事调,虚汗止,脉象复,其功无穷。盖本方有七分阴药,三分阳药,阴药为体,阳药为用。生地至少当用六钱,桂枝至少也须钱半,方有效力。若疑生地为厚腻,桂枝为大热,因而不敢重用,斯不足与谈经方也。”又说:“按本汤证脉象数者居多,甚在百至以上。迟者较少,甚在六十至以下。服本汤之后,其数者将减缓,其缓者将增速,悉渐近于标准之数。盖过犹不及,本汤能削其过而益其不及,药力伟矣。”与岳老的说法有相似之处,又互为补充。均有利于同学们对本方运用要点的掌握。

——本文摘自《方剂学案例分析》

《邓中甲方剂学讲稿》中关于炙甘草汤的论述

炙甘草汤 《伤寒论》 一类方

就一个一类方,其余的是三类方,自学内容。

适用病证

气血两虚证。

我前面讲过,严格的讲,归脾汤证也有气血两虚特点。通过益气生血,益气补血。益气和补血结合治疗。以炙甘草汤做为一个代表。炙甘草汤在《伤寒论》是用于。“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”它反映的阳气阴血都不足,病位核心在心。分类上,放在气血两虚也有,也有的把它放在阴阳两虚,但是比较多的看法认为是气阴两虚。在这里这个不统一情况,放在气血两虚。

主证病机分析

心肺两虚
气血不足
心虚不能养心盈脉 心动悸
脉结代
气虚不能行血鼓脉
气虚肺弱不用 肺痿
阴血不足,虚火灼肺,肺叶枯萎

心、肺这两个系统的气阴、气血两虚,因为对肺来讲,一般叫阴虚,不叫血虚。因为肺脏,肺朝百脉,百脉朝会于肺,一般不提这个血虚。

心,主要是心的阳气不足,不能温通,阴血不能涵养心体,所以它阳气不足不能温通,它脉结代,有间歇。阴血不足,不能涵养心体呢,心动悸。这里用两个临床表现,来概括这种气血两虚,概括阴阳两方面。阴血阳气不足的状况。所以脉结代、心动悸反应了阳气不能温通,阴血不能濡养,不能濡养心体,不能温通血脉了。(所以教材主治的第一条,用于心,脉结代、心动悸。)

第二条,肺痿。它以一种咳吐涎沫,往往胸闷不舒,有这种特点。中医一个病叫肺痿,现代没有对应的病。实际上是一组症状。肺痿有虚寒型的,有阴虚型的。以虚居多,在这里就说气阴两虚,阳气不足,阴血不足。造成有一定的虚火灼肺。属于虚火灼肺,肺热叶焦,形成肺痿。

主治第二项讲的是肺萎,仍然是有阳气阴血不足,造成了肺叶枯萎,当然这里阴不足的成份可以说多一些,做为肺萎在这个证型当中,它和甘草干姜汤治疗的肺萎不同,甘草干姜汤也可以治疗肺萎,但是它是属于虚寒为主的,寒重,这个肺中阴液不足,这个肺萎,所以有一定虚火,这是炙甘草汤的主治证候。病机是一种气血不足、阴阳两虚。

主治证候

  1. 阳气、阴血不足,心失所养证。
    症见:(主症)脉结代,心动悸;(兼症)虚羸少气,气短气虚,舌光少苔,或质干而瘦小。
    舌光少苔,或质干而瘦小,说明阴血不足。
  2. 虚痨肺萎,干咳无痰,或咳唾涎沫,量少,形瘦气短,虚烦不眠,自汗盗汗,咽干舌燥,大便干结,脉虚数。
    肺萎这一类,阴阳都不足,特别阴津缺乏,干咳无痰,即使咳吐涎沫量也很少,跟虚寒肺萎不同。由于阴血不足,形瘦兼有气虚,短气,所以可以发生自汗、盗汗,气阴不足。咽干舌燥,大便干结,脉虚数,有反应一定的虚热现象。所以有的也把它归结到虚热肺萎。但是这种虚热,阴伤,它是带也阳气也不足,不能温化。和麦门冬汤这一类,比较典型的阴虚肺萎不同,麦门冬汤也可以治疗肺阴不足的虚热肺萎证。

功用

益气滋阴,通阳复脉。

方解

生地黄 养阴
炙甘草 调和阴阳
人参
大枣
阿胶
麦冬
桂枝
生姜
使 清酒 布散药力

炙甘草汤体现了阴阳两组药物,实际上这个方阴阳双补,还是从桂枝汤,阴阳双向调节这个思路来的。桂枝汤这个思路反映在仲景方里,涉及到很多脏器。我们前面讲到小建中,当归四逆,和这个炙甘草,都有这个特点。

炙甘草汤里,君药,因为历史上对君药的认识,一直有两种理解,一种理解认为地黄是君药,它的原因,它阴血不足,不能涵养,而全方,也是养阴力量较强,地黄用一斤,用量最大。依照力大者为君这个观点,上一版的规划教材,六版教材,它坚持要用地黄为君。也有好多老师意见还是炙甘草为君。历来也对炙甘草为君的一个解释,也合理。现在中医药学高级丛书《方剂学》,我们李飞老师主编,它是炙甘草为君。所以这个君药,历来有两种看法,古籍方论里面也是两种看法,以炙甘草为君的道理

  1. 炙甘草的用量,四两,在仲景用量上是最大的。
  2. 炙甘草在这里,不仅配人参,桂枝,合起来清肝化阳,增强人参益气作用。而且炙甘草量大,在这里缓悸作用比较强,甘缓,说炙甘草能针对心动悸,缓悸。
  3. 名称叫炙甘草汤。

张仲景的方子命名,很多方是用药物命名的。大多数都是在方中占重要地位的,很大一部份都是做为君药的。以药物命名不作君药有没有呢?也有。不是作为君药地位,或者它主要发挥这个全方功效的这个药,功效作为主要地位的,也有。那是个特殊情况,比如说,十枣汤,对吧?十枣汤里边,当然你要说大枣的用量,十枚大枣,他提出来还要肥大枣,他强调大枣的量要大,因为其它大枣没强调肥大枣,虽然有十二枚的,但没有这方里的大的要求。十枚强调大的。但十枣汤里的大枣,主要有两个意思:

  1. 这个大枣汤送服的是甘遂、芫花、大蓟的散剂,那是能够保证减缓毒副作用,减缓胃肠的刺激
  2. 第二个,避免误用甘草,因为涉及十八反,所以把它提升做方名。你就不会随手写个甘草上去。

后来人们在观察当中,就是拿白开水送服,跟大枣送服,服用以后感受差别很大。对胃肠的刺激来说,用大枣可以缓和这个。这个方里,用炙甘草命名,说明非常重视炙甘草,而这个炙甘草的意义

  1. 它可以缓悸,大剂量在这里缓和心动悸,
  2. 下面的药物完全是两队,阴阳两组人马,炙甘草在这里调和阴阳两组。

所以从用量上,从方名上,从它的作用上,炙甘草应该作为君药。我是赞成这个观点的。后面的药物,分成两组,也并不必要这样细分,这两组是

  1. 人参、桂枝、生姜、大枣。偏重于温补阳气的。补气,由于桂枝带有一些温补、温通的特点。桂枝温通血脉,人参可以补气,和炙甘草相配,甘温补气,补充心气不足。或者肺胃气阴两伤当中,补充肺气虚损一方面,生姜、大枣调和气血,调和脾胃,也是补气方里带有调和作用的,增加补益的作用。所以生姜、桂枝、甘草,这个系列配伍,辛甘化阳。
  2. 地黄、麻仁、阿胶、麦冬。这四味基本上都是阴柔之品。常用的补血养阴的药。相当于在桂枝汤里的一组,芍药的地位。那这个方为什么不用芍药,把芍药去掉呢?那考虑到胸满,病在胸中,心动悸,不宜用芍药酸敛。所以仲景遇到脉促胸满,胸满去芍药,他有对芍药这个用法。后来这个方变成复脉汤,到温病用的时候,加减复脉汤,那它阳药的一组去掉,它不涉及到心动悸,不涉及到心动气机郁滞的问题,那它就把芍药加回去了。所以生地、麻仁、麦冬、阿胶,体现了一个阴药,益阴养血,有滋阴养血作用。

这样两组,八个药,一阴,一阳,由甘草把它调和起来。这个形成阴阳双补,气血兼顾。这是这个方的基本结构。后来温病学派的利用这个方,用它来养阴为主的时候,那它的阳药就去掉了。然后加芍药,增加益阴养血作用。加减复脉汤。以后阴不足,更厉害,阴虚动风,三甲复脉汤这些系列就出来了。因为这个演化过程,《温病学》要讨论的。所以看出从仲景这种阴阳双向调节思想,这个方也是一个例子。从张仲景用,他主要开始是用于心的阴阳气血不足。

这里用点清酒,是为了药力布散,有助于药力布散,可以把它看成使药。药力较快的布散,能够促进血行,有助于使全方补力比较大。从温补角度来说,这种力量较大,不至于补而壅滞。这个用酒,人们也说,其中有地黄,有麦冬,地黄麦冬得酒良,有的炮制,或者加工要用酒,或者方里配酒,体现出历来用酒和地黄、麦冬同用,能够更好的使这两个药发挥作用。实际上也能使它们既能发挥作用,减少滋腻的特点。

运用

辨证要点

脉结代,心动悸,虚羸少气,舌光色淡少苔。

也是用于心律不齐,由于期前收缩,这在临床上有确实的效果。不但报导多,平时遇到这一类,病程较长,体质偏虚,像心血瘀阻这类证像,没有典型这类证像的,用这个呢,可以说是对于这种期前收缩,心律不齐,有较好的控制作用。所以有些过去经常有发生的,由于心神经官能症经常发生,吃了这个以后,后来长期,隔一段时间都要吃一点,直到现在,像在整体辨证基础上,用这个方来调整,针对心律不齐的,包括在海外病人,现在有些长期,经常隔几天吃一付,吃炙甘草汤控制心律方面,针对所说的脉结代,心动悸,疗效很好的。

虚羸少气,舌光色淡少苔。这是反应一种基本的气阴不足的,一个使用根据。

随证加减

加酸枣仁、柏子仁可增强养心安神心悸之力,或加龙齿、磁石重镇安神定悸,
偏于心气不足者,重用炙甘草、人参;
偏于阴血虚者,重用生地、麦冬;
心阳偏虚者,易桂枝为肉桂,加附子;
阴虚而内热较甚者,易人参为西洋参或南沙参,减去桂、姜、酒,酌加知母、黄柏。

心神不安有虚有实,虚证多用养心安神定悸,实证要结合重镇安神定悸。酸枣仁、柏子仁常用来治疗心动悸当中,属于虚证,心血不足不能涵养的。龙齿、磁石这一类,它属于重镇安神定悸的。这类药不适合久服。

心气虚为主,这阴阳两组药调整当中,偏重于心气不足,那可以炙甘草重用。本来这个方里,炙甘草就在仲景习惯用量当中,已经是偏大剂量,除这个方以外,原书用量,好像我记得没有超过四两的。可以适当加大这些补气药。譬如方里的人参、甘草。偏于一般这种心律不齐的,用炙甘草加味,配黄耆较少,因为心胸当中,比如气机郁滞,用起来较少,多用人参、甘草这一类。

偏于阴血虚的,那就是说比如脉虚数,阴血不足,有一类虚热现象,生地、麦冬加重。心阳偏虚,阳气不足,反映出手足不温,易冷,有这类特点,偏阳气不足,可以加肉桂、附子。阴虚内热比较重,有虚火的,人参可以改为西洋参。但作为肺萎证这一类,也可以用沙参。要减去阳药的一组。虚热较重,形成火旺的,加黄柏、知母这一类,滋阴降火。

这是根据心的阴阳不足,或者肺的气阴两伤,不同状况的精气调整。后世由这个炙甘草汤调整出来的方很多。除了温病学派以外,其它的调整也还是较多的。

附方 加减复脉汤 《温病条辨》

组成

炙甘草 六钱
干地黄 六钱
生白芍 六钱
麦冬 五钱
阿胶 三钱
麻仁 三钱

功用

滋阴养血,生津润燥

实际上就是把一组阳药去掉了。芍药恢复进来。把阴阳双向调节,去掉阳药,成了滋阴养血,生津润燥的方。这和温热病伤阴耗气,而是伤阴为主的,保胃气存精液,这个思想。

主治

温热病后期,邪热久羁,阴液亏虚证。身热面赤,口干舌燥,脉虚大,受足心热甚至于手足背者。

加减复脉汤变成温病里边用的一个基础方。这个气血双补我们用一个方作代表。一类方。

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