炙甘草汤组成,方歌方解,临床运用医案

【炙甘草汤原文】

1. 伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。(177)

2. 《千金翼方》炙甘草汤一云复脉汤:治虚劳不足,汗出而闷,脉结悸,行动如常,不出百日,危急者十一日死。(《金匮要略》第六篇附方)

3.《外台》炙甘草汤:治肺痿涎唾多,心中温温液液者。(《金匮要略》第七篇附方)

【炙甘草汤组成】

炙甘草12g 人参6g 生地48g 桂枝10g 阿胶6g 麦冬24g 麻仁15g 生姜10g 红枣30枚

【煎服方法】

水加黄酒250ml浸30分钟,煎30分钟,约600ml,入阿胶溶化,分早、午、晚3次服。

【主治】
伤寒,心动悸,脉结代。

【加减】
1. 便塘者,去麻仁。
2. 卧寐不安,加枣仁、朱砂。
3. 服后浮肿、便溏者,加茯苓、白术。
4.早搏频繁者,加五味子。
5.唇舌紫绀者,加桃仁、红花。

【禁忌】
1.脉结代,心动悸,兼水肿,小便不利属水饮为患者, 忌之。
2.脉结代,心动悸兼胸满心痛,舌紫脉涩属气滞血瘀者, 忌之。

【类方】
1. 桂枝甘草汤:同可治心动悸。不同者,桂枝甘草汤证系汗出过多,心阳虚损,以心悸不宁,喜叉手按压为特点。
2. 柴胡加龙骨牡蛎汤:同可治心动悸。不同者,柴胡加龙骨牡蛎汤证为肝胆火盛,具有胸满烦惊、生气受惊之症状及病史。

【炙甘草汤临床运用】 
1.肺痿。咳嗽吐痰甚多,面红烦躁,脉虚大无力,舌绛苔白。(《余听鸿医案》)
2.治虚痨不足,汗出而闷,脉结心悸,行动如常,不出百曰危急者。(《千金翼方》)
3.骨蒸劳嗽,抬肩喘息,多梦不寐,自汗盗汗,痰中血丝,寒热交发,两颊红赤,虚里动甚,恶心愦愦而欲吐者。(《类聚方广义》)
4.月经淋漓不止者,足肿脊膂酸痛者,失眠者,两臂筋挛者。(《经方实验录》)
5.心脏瓣膜病、脉结代,神经性心脏病、心悸亢进,肺结核、衰弱者,产后及大病后汗多心弱者,萎缩性脚气等。(《古方临床之运用》)
6.凡冠心病、风湿性心脏病引起心脏期前收缩,心绞痛,心房纤颤,或全身性水肿属气血两亏、心阳不振、血行不畅者,都可以本方加减投治。此外,肾病性尿蛋白,甲亢,贫血等病亦可辨证应用。(《伤寒论方运用法》)
7.治痫症;又治老人、虚人津液枯,大便秘者。(《皇汉医学·餐英馆治疗杂话》)
8.干燥综合征。症见眼、口、阴部干燥,心悸失眠,脉细弱。(《甘肃中医学院学报》1992;4:33)
9. 怔忡。症见少食神疲,夜烦不能卧,寐则汗出,舌润尖红,脉细数无力,中有歇止。(《治验回忆录》)
10. 外感病所致的心律不齐,病毒性心肌炎、风湿性心脏病所致的心律不齐。(《当代医家论经方》)

【炙甘草汤方歌】

炙甘草汤参姜桂,麦冬生地大麻仁,大枣阿胶加酒服,虚劳肺痿效如神。

【炙甘草汤方解】

此滋阴养血、温阳复脉之方也,临床使用以心动悸,脉结代为目标。

人生以来,心脏搏跳片刻未停,兢兢业业,从不偷闲,是以为诸脏之冠、君主之官。据现代医学研究表明,人体血液总量为体重之百分之七,血液每分钟循环一周,心脏一昼夜射出血约五吨左右,可见其工作量之巨。故心脏自身必须有充足之阳气阴血以温煦、以濡养,方能行其令、运其血,胜任其职。炙甘草汤证病机为伤寒后,阳气虚弱,阴血不足。阳气虚弱则无力鼓动,阴血不足则心失所养,故脉结代、心动悸。先哲谓身有多大,心有多大,显然指循环系统而言。炙甘草汤所治,条文叙述甚简,临床所见,除脉结代、心动悸外,循环功能低下、供血不足产生之神疲乏力,面色不华,头晕自汗,胸憋短气,虚烦少寐,咽干舌燥,二目干涩,视物模糊,便秘不畅,不堪繁劳之动,不胜意外之惊,稍事活动即心跳气短,微有惊恐便汗出不宁,舌质淡嫩少苔,或舌红无苔,脉细无力皆在应有之列。

结、代脉为两种脉。结脉者,缓中一止,古人有“徐行而怠,偶羁一步”之喻,见于早搏偶发。代脉为动而中止,不能自还,因而复动者,见于早搏频发,甚者二联律、三联律等。李士材云:“结脉之止,一止即来,代脉之止,良久方至。”张景岳亦云:“平脉中忽见软弱,或乍疏乍数,或断而复起,均名为代。”古有结为病脉,代为危候之说,为心脏传导系统病症之
象。结代脉并见,多为现代医学之二联律、三联律、心房纤颤等病症。仲景云:“得此脉者,必难治。”《千金翼》亦云:“行动如常,不出百日,危急者十一日死”,可见病之危重,故需与病家讲明,既要重视防治,又要明白有猝死之可能。余见一房颤患者,饮食起居,一如常人,自视病微,不予防治,未几突然死亡。

临床观察,脉促、心动悸,较脉结代、心动悸为多。促脉者,数脉中有间歇也。成无己云:“脉来数,时一止复来者,名曰促,为阳盛”,非炙甘草汤所宜也。李时珍:“一有留滞,脉必见止”,谓邪气阻遏亦可见结、代、促。故临证必须详加辨识,属气滞、血瘀?抑或痰食、火热?分别选方治之。

涩脉主瘀,可见于心脏功能性与器质性病变。《频湖脉学》谓:“细而迟,往来难,短且散,或一止复来,三五不调,如轻刀刮竹”,“如雨沾沙,如病蚕食叶。”如此形容,使学者向难领悟把握。刘绍武先生云:“涩脉者,大小不等,快慢不等,有力无力不等”,似此则较易掌握。学会评涩脉,即会评结脉、促脉,以结脉为涩脉加迟缓脉,促脉为涩脉加数疾脉也。

先贤谓理阳气首推建中,顾阴液须投复脉。既滋阴,何以用辛温大热之品?曰:此宗阳生阴长、阴阳互根之理而伍。张景岳云:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭。”心为阳中之太阳,故用辛温之桂枝、生姜、白酒,以益阳化阴,所谓辛可润之是也。是方炙甘草为君,甘草既可建中气、资脉源,又能通经脉、利血气(《名医别录》),与大枣益脾土、建中州。以土为万物之母,脾为气血之源,脾土健旺,自能化生气血,盈畅经脉。更伍生地、麦冬、阿胶滋阴养血,气血共调,阴阳双补,是以心液复,悸动止。

书中记载,代脉尚可见于霍乱吐泻后,妊娠期,小儿蛔虫证,余虽未亲睹,然皆无心悸,故非炙甘草汤所治也。

【炙甘草汤医案】

1.心悸

连某,女,66岁。心悸、失眠二十余载,近因犬吠受惊,心悸益甚,于2007年10月2日来诊。心悸以早晚、活动、食多后明显,悸时胸满短气,心烦面热,懊侬不宁,甚则急欲大小便,服心得安片症可得减。胃纳可,嗳逆多,大便日三行。面肿于晨,神疲乏力,眩晕耳聋,视物模糊,手足心热,口干思冷。望其面颊微红,舌质老红,少津无苔。诊其脉,沉弦结。触其腹,松软不痛,当脐悸动。心电图显示:频发性室性早搏。

审证察脉,此阴血虚弱,心失所养证也。盖虚劳之病,化源不足,脉道失充,是以脉结、心悸也。心为君主之官,一虚俱虚,肝虚则眩晕心烦,目视疏硫;脾虚则土不制水而便多、水肿;肾虚则耳聋,易惊,惊则心无所倚,神无所归,虑无所定而见气乱之症。炙甘草汤滋阴养血,通阳复脉,以其便次多减麻子仁,复以脉弦而加用柴胡。拟:

炙甘草60g 生地125g 党参30g 桂枝45g 麦冬45g 阿胶30g 红枣30枚 柴胡15g 黄酒500毫升 三剂

二诊:心悸、水肿减,精神振奋,睡寐仍差。

守方加牡蛎30g 五剂

三诊:水肿消失,心悸晨止,傍晚仍悸。失眠、眩晕皆有好转,结脉偶见。

守方五剂

四诊:诸症大好,结脉不见。做心电图检查,呈正常。为巩固疗效,原方续服五剂。

按:本患者余早年亦用此方,然疗效不著,后读柯雪帆先生书,始知其故在于量也。

2.心悸

王某,男,64岁,退休干部。心悸二十余年,初为“文革”武斗受惊而起,时轻时重,未予认真医治。近症益重,整日悸动不宁,夜寐早醒,精神倦怠,喜温畏寒。胃纳尚可,大便稀溏。一医认为心脾两虚,用归脾汤冲服朱砂,连服十剂,不见竿影,遂来求诊。视其皓首苍颜,色黯少华,舌质淡红,舌苔薄白。诊其脉,沉细结。触其腹,无压痛。心电图检查:频发性房性早搏。

心悸初由惊恐引起,继为气血失养所致。盖年老体弱,阴阳二气倶虚,气血生化不足,无力奉心养神、鼓动血脉运行,故见心悸脉结,失眠神疲。归脾汤可补气益血,而难以滋阴扶阳,是以不效。先贤谓理阳气首推建中,顾阴液须投复脉,综观本案,正宜如此。以其大便稀溏,去麻仁不用,并加白术茯苓:

炙甘草15g 生地24g 阿胶15g 桂枝10g 麦冬15g 党参15g 白术15g 茯苓15g 红枣30枚 饮时加入白酒10ml 三剂

二诊:心悸虽未发作,然滋阴益阳之举,不可废停,按原方续服三剂,以求长效。

——本文摘自《经方躬行录》

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