桃核承气汤方歌方解,组成,功效,临床运用医案

【原文】
太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外。外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。(106)

【组成】
核仁15g 桂枝6g 川军12g 芒硝6g 炙甘草6g

【方歌】
桃核承气五般施,甘草硝黄并桂枝,淤热互结小腹胀,蓄血如狂最相宜。

【方解】
此活血祛瘀,泻热通经之方。临床使用以少腹急结,痛不移位,日轻夜剧,其人如狂,脉涩,舌暗为目标。

瘀血之成,原因种种。实证有气滞血瘀,有腑实血瘀,有热结血蓄,有寒凝血滞;虚证有气虚血瘀,血虚血瘀等。《伤寒论》106条桃核承气汤所治之瘀,系太阳病不解而成。盖发热日久,煎熬营血,血液黏稠,血流不畅,瘀结于里;或素有瘀,复与热相结而成。究之临床,不论何因致瘀,凡少腹硬满,疼痛拒按,癥病血漏,经水不利;或上半身热、下半身冷;或头痛、牙痛、跌打损伤、手术后者;或有心烦、健忘、如狂、发狂等精神病之状者。症见面色晦滞发暗,唇、舌紫暗,或见瘀斑、瘀点,脉象沉弦、弦细、沉涩、沉滑有力者,皆可用本方治之。

《素问·经脉别论》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”,可见水饮、血液经过脏腑气化作用,相互转化,相互补充,以完成水液代谢,维持其动态平衡。二者密切相关,源本同一,入络脉为血,出络脉为水,或彼时为血,此时为水。据有关资料表明,血液为体重之7%,正常人日饮水量约2500毫升,通过肠道参加血液循环,肠道通则血流畅,肠道壅则血流瘀。《素问·阴阳应象大论》云:“六经为川,肠胃为海”,海盈则川塞溢,海浅则川畅通,故通利肠道可加速血液运行,从而使瘀血尽去。方中调胃承气汤泻热导滞,桃仁、桂枝活血化瘀,使瘀热假肠道以出。

热结膀胱,非专指六腑之膀胱。临床所见,以胞宫、大肠为多,膀胱较少见。汤本求真谓:“热结膀胱,又称少腹急结,以余多年经验,此急结不在膀胱部位,以指尖沿下行结肠之横径,向腹底擦过而强按压之,触知坚结物,病人诉急痛,即少腹急结之证也。急结之大小广狭长短,种种无定,时或上迫于左季肋上及心下部,致上半身之疾。或下降于左肠骨窝及膀胱部,致下半身之疾。”可见热结膀胱,病位在下腹部。少腹急结系下腹充血性病症,为盆腔炎、痛经、闭经之常见症状。病者叙称持重则下腹牵掣痛,快走震动痛,腹诊拒按者,为桃核承气汤之使用目标也。然不可局限于下腹部,凡瘀血内结之实证、热证,皆可用之。若有表邪,须待表解后用之。若正虚邪实或瘀血日久而势不急者,可用金匮大黄蛰虫丸治之。

如狂、发狂、喜忘、谵语、如见鬼状,皆大脑皮层功能紊乱症状。现代医学认为,体内代谢异常,产生毒性物质,造成自体中毒,导致大脑皮层功能失调,系精神分裂症病因之一。《参考消息》2000年9月27日刊登“人有两个脑”一文,报道伦敦大学戴维·温格特教授研究发现,构成中枢神经系统之神经元细胞除聚集大脑外,复有大量汇集于肠胃。阳明大热,津液灼损,血脉干涩,瘀结胃家及产后恶露不去之瘀血,皆为神经元细胞功能障碍、大脑皮层功能紊乱之因,故需通腑泄浊,活血逐瘀,阻断、根除自家中毒之源,以恢复神经元细胞及大脑皮层功能。此桃核承气汤治愈精神病之诠释也。

蓄血日久,或有癥积形成者,患者面色晦暗或紫暗,毛发干枯,目眶黯、甚至黧黑,口唇紫绀,舌暗有瘀斑,腹不满但自称满,大便不畅,更有少腹硬痛,大便干秘,狂躁不宁者,用本方加水蛭,直入血络,峻攻猛逐。水蛭,《本经》谓“主逐恶血,瘀血,月闭,破血瘕,积聚,无子,利水道。”遵其意,余常用治男女不育,男性精子死亡率高者或活动力低者,或液化时间延缓者,服之多效。余在高城公社医院时,某西医大夫常按图索骥,照《验方》开方。治一中风,连服旬余,患者竟可下床。余惊其神;询其方药,乃桃核承气汤加水蛭10条。时药房水蛭体大,一条重3克以上,一张处方30多克,足证量大功宏。后见水蛭30克、虻虫15克治疗深静脉血栓形成之报道,故用药时须酌情增益其量。

历代诸多医家以小便自利为蓄血证之辨证关键,证之临床,小便自利者有之,小便不利者亦有之。《金匮要略》抵当汤治男子膀胱满急有瘀血,膀胱有瘀血,小便岂能自利?吴又可《瘟疫论》云:“小便不利,亦有蓄血者,非小便自利使为蓄血。”《类聚方广义》亦云:“淋家,小便涓滴不通者,非利水剂所能治,用此方(桃核承气汤)二便快利,痛苦立除。”其实小便利与不利,与瘀血病位有关,蓄于血室、大肠、少腹者多不影响小便,故不可将小便自利作为瘀血之诊断依据。

【煎服方法】
水浸20分钟,煎30分钟,约600ml,放芒硝溶化,早、午、晚饭前一小时服。

【功效主治】
瘀血内结,其人如狂,少腹急结,脉象有力者。

【加减】
1. 少腹痛甚者,加蒲黄、灵脂。
2. 牙痛日久者,加丹皮、生地。
3. 热盛者,去桂枝加柴胡。
4. 少腹硬痛者,加水蛭、虻虫。

【禁忌】
1. 有恶寒、无汗之表证者,忌之。
2. 体虚脉弱者,慎之。

【类方】
1.抵当汤:同系逐瘀之剂,与桃仁承气汤相比为逐瘀重剂。山田正珍氏认为,此证比桃仁承气汤证倍重,彼小腹急结,此则小腹硬满,彼如狂、此则发狂。
2.桂枝茯苓丸:同可治少腹急结。所异者,桂枝茯苓丸证其势较缓,绝无烦躁、如狂等精神症状。

【临床运用】
1. 产后恶露不下,喘胀欲死。(《伤寒总病论》)
2. 惊狂。(《经方临证指南》)
3. 闭经年余,伴少腹胀硬,其冷如冰,拒按,肢冷面青。(《余听鸿医案》)
4. 龋蛀数年不愈,当作阳明蓄血治,以核仁承气为丸服之。(《张氏医通》)
5. 女子月经不调,先期作痛与经闭不行者最佳。(《伤寒来苏集》)
6. 初则昼夜发热,日晡益甚,既投承气,昼日热减,至夜独发热者,瘀血未行也,宜本方。(《瘟疫论》)
7.治痢疾,身热,腹中拘急,口干唇燥,舌色殷红,便脓血者;治血行不利,上冲心悸,小腹拘急,四肢麻痹或痼冷者。淋家,少腹急结,痛连腰腿,茎中疼痛,小便涓滴不通者,利水剂不能治,若用此方,则二便快利,苦痛立除;小便癃闭,少腹急结而痛者,或打扑疼痛,不能转侧,二便闭塞者。(《皇汉医学·类聚方广义》)
8.脑充血、精神异常兴奋、发狂、头痛、脑胀,眼结膜充血炎症、齿龈充血性炎症;妇人月经困难、月经不顺、胎盘残留症下血不止,胎死腹中;吐血、鼻衄、齿龈出血、痔肿出血、肛门周围炎。(《古方临床之运用》)
9.慢性前列腺炎。(《湖南中医学院学报》1979;1:30)
10.妊娠腹痛。症见脐下膨硬而痛,脉涩。(《福建中医药》1964;5:43)
11.妇人月事沉滞,数月不行,肌肉不减。(《儒门事亲》)
12.治瘀血,少腹急痛,大便不利或谵语,口干水不咽,遍身黄色,小便不利,或血结胸中,手不敢近腹,或寒热昏迷,其人如狂。(《妇人大全良方》)
13. 高血压脑病,外伤性脑病,动脉血栓、脱发。(《三部六病精义》)
14. 腰痛。症见转侧不能,日晡心狂意躁,潮热。(《谢映庐医案》)
15. 昼日明了,暮则谵语。(《中医临床家·李翰卿》)

【桃核承气汤医案】

1.糖尿病视网膜病

郭某,女,64岁,2005年元月22日初诊。1999年因膀胱炎反复不愈,作血糖检验,空腹15.3mmol/L,遂按糖尿病医治。2002年秋,视力突然下降,经查左眼:0.6,右眼:手动/眼前。门诊治疗两月余,左眼:0.6,右眼:0.5。2003年3月13日,右眼失明,左眼0.6,省眼科医院眼底血管造影:右眼玻璃体积血,眼底模糊不清;左眼底散在出血、渗出,有少量微动脉瘤,下方玻璃体积血,后期黄斑区有轻微渗漏。眼压:左18mmHg,右22mmHg。据此作出弃右眼保左眼决定,违则左眼亦盲。先行激光手术治疗,十日一次,四次无毫效。遂于10月27日行玻璃体切割术,术后视力0.4。逾三月,左目亦盲,多方求治无效。2004年11月17日原医院就诊,超声波提示:双眼玻璃体浑浊,左眼视网膜下病变(出血)。印象:糖尿病性视网膜病变(VI期)。告嘱家属复明无望。其子大孝,不忍其母乌天黑地,永居暝暗,延请诊治。余非眼科医生,辞以不敏,彼恳之再三,至孝所感,勉而行之。

患者远非糖尿病失明,1982年行胆结石切除术,1997年患双眼闭角性青光眼。之后陆续检查,发现有萎缩性胃炎、溃疡性结肠炎、高血压、高血脂、高血黏度等病症。现每日注射胰岛素26单位,口服尼群地平30mg,及降脂、健胃等药。刻下面黄少华,双眉锁愁,目睛无幛无翳,两颧血管暗红,舌淡红、苔黄腻。询知胃纳严守糖尿病食谱,心下有冷感,腹中气上冲逆,嗳逆频频。口干、口苦,思饮。尿频,夜尤甚。大便三五日一行,已20余年,干秘不畅,常服果导、番泻叶以通,量小无济于事,12片果导方可一便。四末不温。饥饿时出现心悸、自汗、神疲不支等低血糖症状。午后下肢水肿成凹。耳聋,讲话需高声。诊其脉,沉弦细。触其腹,腹壁薄,脐右拒压,左少腹急结。化验室报告:血糖空腹5.7mmol/L,餐后2小时11. 5mmol/L,血清甘油三酯2.34mmol/L,血清胆固醇6.96mmol/L,肝功能、T3、T4皆正常,心电图:ST段下移,提示慢性冠状动脉供血不足,血压130/82mmHg。

虽西医诊断谓糖尿病及糖尿病并发症,然四诊所见,林林总总,如在江海,莫窥其际。驻足沉思,反复梳理,似属肝气郁结,气滞血瘀,肝脾不和,上热下寒,心、脾、肾俱虚之证。《医宗金鉴·眼科心法要诀》云:“天有日月阴阳精,人有二目脏腑精,众精之窠为之眼,……。”言五脏六腑之精灌注二目方可能视,而精血不足,或经络痹阻,皆可致精不上注而失明。本案二者皆有,故疏肝理气,逐瘀通经,补气益血为其治疗大法,然孰先孰后?唐容川《血证论》云:“载气者血也,而运
血者气也,“瘀血未出而补之,是助贼为殃”,又云:“不补血而去瘀,瘀又安能尽去哉?”由是观之,行气化瘀并驾齐驰在先,补益气血日后相继。列阵选方,舒肝行气兼不足者,小柴胡汤为佳,活血化瘀需通腑者,桃仁承气汤胜任。拟:

柴胡12g 黄芩10g 半夏15g 人参10g 甘草6g 桃仁15g 桂枝10g 大黄10g 芒硝6g 生姜10g 红枣12枚 三剂

二诊:药后日泻四五次,精神不疲不倦,足证用药无误。
守方续进,每日一剂。

三诊:上方已服24剂。2月26日,左眼居然看见沙发外套呈红色。体不倦,寐好转,心下冷感减,手足转温,嗳逆亦轻,午后仍水肿。血糖空腹5.7mmol/L,餐后两小时9.2mmol/L,舌苔白腻,脉沉弦细,脐右压痛、左少腹急结皆轻。诸症得减,渐现柳暗花明,以其久病络痹,加虫药搜逐之:

上方去芒硝,加水蛭10g 车前子15g

四诊(3月29日):上方又进30剂,视力虽模糊,然渐见好转,已可识人,行走不需探摸,眼前时有黑点闪动,视力饭后不及饭前。听觉亦有改善,夜寐时差,腹中冲逆已止,下肢水肿减。舌淡红,苔白微腻。脉仍弦细,脐右仍拒压,左少腹急结消失。血糖空腹4.1mmol/L,餐后两小时8.6mmol/L。

脉证分析:攻下两月之久,体不虚而反神沛者,一者有故无殒,一者人参、甘草、红枣扶正故也。餐后视力差者,乃血聚于胃肠而目失养也。今瘀已化大半,遵衰其半而止之说,改补益气阴,理气活血法以进。拟刘绍武老师调心汤治之:

柴胡12g 黄芩10g 苏子30g 党参10g 甘草6g 百合30g 乌药10g 麦冬15g 五味子10g 牡蛎30g 瓜蒌30g 丹参30g 郁金15g 川椒10g 红枣10枚,每日一剂。胰岛素减为18单位。

五诊:服药30余剂,视力左眼:0.6,右眼:0.2,血清甘油三酯,血清胆固醇,空腹血糖均在正常范围,餐后血糖8.8mmol/L,血压126/74mmHg,临床诸症皆减。2006年4月余从琼返忻,彼笑逐颜开,颦眉不再,众皆欣然。曾作诗记之:

消渴致盲断肝肠,黑地昏天何以勘?
我虽不敏孝心感,拨云见天赖经方。

2.尿血

宋某,女,13岁,二月前感冒,恶寒发热,随之尿血,挟有血丝、血块。经治,寒热解,尿血不止。后在忻州某医院、太原儿童医院做肾造影、膀胱镜检查均未发现异常。住院月余,亦曾服过凉血止血中药,血仍不止,镜检小便赤血球++++,遂于1991年3月16日来诊。

尿色呈洗肉水样,不急不频,不痛不灼,非湿热下注也。知饥欲食,大便正常,口渴思冷,舌苔薄白,脉沉滑略数,亦非脾不统血之候也。腹诊:脐右、左少腹急结拒压。

少腹急结者,瘀血证也。初患太阳病,未及时宣散,致瘀结膀胱,瘀血不去,新血难安,故尿血两月不止。凉血止血用于血热者宜,血瘀证则非所宜也,当桃仁承气汤逐瘀以治。然思冷脉数,热象较著,桂枝辛温显属不当,宜化裁用之。拟:

桃仁10g 川军10g 柴胡10g 甘草6g 芒硝6g 三七3g 二剂

二诊:药后泄泻四次,尿血止,脐右压痛及左少腹急结消失。仍口干,思饮思冷,系阴津亏损,虚火上炎。此时之治,宜养阴生津,清热凉血。拟:

生地30g 丹皮10g 白芍15g 茅根30g 石膏30g 麦冬10g 三剂

三诊:小便再未见红,镜检阴性,口干思饮亦轻,嘱上方续服三剂。

按:古有“蓄血膀胱”一词。余行医20余年,对此证一直存疑。由今观之,果有蓄膀胱者。特志之。

3.阳痿

刘某,37岁,村干部。计划生育工作队进村,带头作输精管堵塞术。术后月余,阳痿不举。自视肾亏,服男宝、肾宝数盒。逾月,症不见好,始来求诊。患者体质健壮,面色红润,不倦不疲,纳便正常,舌脉无异。除此之外,别无所苦,苦思冥想不得其因。后思,病源于手术,手术毕竟为创伤,创伤则无不留瘀。果系如此,岂非瘀血阻滞,络脉不通,宗筋失养而痿?遂试以祛瘀论治,拟桃仁承气汤加减:

桃仁15g 川军10g 桂枝6g 甘草6g 当归15g 赤芍15g 红花10g 王不留30g

三剂后喜来复诊,述房事成功。嘱原方续服三剂。

4.如狂

忆余滥竽医界六载时,仅从书本知有瘀血致狂之说,于临床尚未之见。1975年春一日,大有张村罗某,23岁,忽哭笑无常,妄言乱语,如见鬼状;或沉睡如醉,呼喊摇晃犹不苏醒。家人惊惧不已,请出诊。询知生产已8旬,初恶露甚多,至今仍淋漓不断,色暗夹块,少腹疼痛一直未休,触之急结拒压。大便干秘,小便自利。口苦、口渴思饮。舌淡红略青。脉象沉弦。

观其脉症,此瘀血致狂也。盖产后胞宫恶露不尽,冲任之血难安,瘀血入心,扰乱神明而见狂妄。古有在上蓄血喜忘、在下蓄血如狂之说,此例正是。治宜攻逐瘀血,以安神宅。若拘于产后宜补则谬矣。拟桃仁承气汤加味:

桃仁15g 川军12g 桂枝6g 芒硝6g 甘草6g 灵脂10g 蒲黄10g 二剂

二诊:服药一剂,泻下黑便甚多,神明清朗如昔。继服二剂,恶露消失,少腹痛止,拟圣愈汤善后。

5.狂 

闫某,男,36岁,余村木匠也。自幼重情谊,讲义气。因好友意外死亡,悲痛太过,致气机逆乱,气滞血瘀,郁而化火,炼津成痰。痰为乱世之贼,瘀乃造反之寇,痰瘀相合,狼狈为患,蒙障神明,蹂躏净土,后竟丧心病狂,杀死妻女。逮捕后,查属精神病,予以释放。乡人愚昧,不信医而求巫,几经折磨,致痰瘀益盛,狂妄愈剧。毁物詈骂,通宵达旦,昼夜由家人轮流守护。不得已,方请医诊治。

狂者体胖腰圆,大腹便便,双目白睛贯有血丝,眼神半清半浊,猬毛环口,面垢如煤,舌边尖红赤,隐有青色,苔黄厚腻。语言半醉半醒,声音洪亮似钟,俟其静时,好言劝慰,诺以食糕,方许诊治。谓称头昏脑胀,心悸怵惕,恶心胸闷,吐痰甚多,小便不畅,胃纳甚亢。切得脉象沉滑有力。腹诊,左少腹急结。脉症俱实,当逐瘀攻痰,还我河山。拟桃仁承气汤合礞石滚痰丸:

桃仁15g 川军15g 芒硝10g 桂枝6g 甘草6g 煎汤送服礞石滚痰丸9克,一日二次。

二诊:其父叙称,药后解脓便盆许,喧嚣渐息,狂妄顿减,药已中的,守方续服五剂。

三诊:狂妄已止,可睡寐三四小时,少腹压痛消失,舌苔黄腻,脉仍沉滑,痰瘀已去大半,改用温胆汤治之:

陈皮15g 半夏15g 茯苓15g 枳实10g 甘草6g 黄连6g 竹茹10g 石菖蒲15g 龙牡各30g 三剂

四诊:一昼夜酣睡十时以上,此补偿先前不寐之亏空也。头脑昏沉随之减轻,心悸亦止,小便畅利。舌苔白腻,脉仍沉滑。原方五剂。

五诊:治疗月余,神志恢复正常,已能从事木工作业,与其讲述往为,不之信也。

后记:患者愈后,复娶妻生子,可叹天不作美。一日,家人疏忽,孩子掉入锅中烫死,致狂病复发,时轻时重,轻时尚能做工。某日又痰蒙心窍,杀死拒付工钱之东家母女,被太原市公安局拘捕入狱。由是观之,狂病者须有诸事遂心之环境,谨防情志不快而旧病引发。

——本文摘自《经方躬行录》

延伸阅读:

  • 桃核承气汤方歌方解,组成,功效,临床运用医案一文由发表,如发布的内容侵犯到您的权益,请联系本站删除,我们将及时处理!站长邮箱:fajueziyuan@qq.com

发表评论

:?: :razz: :sad: :evil: :!: :smile: :oops: :grin: :eek: :shock: :???: :cool: :lol: :mad: :twisted: :roll: :wink: :idea: :arrow: :neutral: :cry: :mrgreen: