补中益气汤组成,方歌方解,医案分析,功效与作用

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所属分类:中药良方

【补中益气汤组成】

炙黄芪18g 炙甘草9g 生晒参(另)6g 当归3g 橘皮6g 升麻6g 柴胡6g 炒白术9g

补中益气汤

【补中益气汤方歌】

补中益气芪术陈,升柴参草当归身,虚劳内伤功独擅,亦治阳虚外感因。

【补中益气汤方解】

本证多由饮食劳倦,损伤脾胃气虚,清阳下陷所致。脾胃为营卫气血生化之源,脾胃气虚,纳运乏力,故见饮食减少,少气懒言,大便稀溏;脾主升清,脾虚则清阳不升,中气下陷,故见脱肛,子宫脱垂等;清阳陷于下焦,郁遏不达则发热;气虚腠理不固,阴液外泄则自汗。方中黄芪味甘微温,入脾肺经,补中益气,升阳固表,故为君药。配伍人参、炙甘草、白术,补气健脾为臣药。当归养血和营,协人参、黄芪补气养血;陈皮理气和胃,使诸药补而不滞,共为佐药。少量升麻、柴胡升阳举陷,协助君药以升提下陷之中气,共为佐使。炙甘草调和诸药为使药。
配伍特点
黄芪、升麻、柴胡为补气升阳的基本结构。
运用
本方用于脾虚气陷证,临床应用以饮食减少,体倦肢软,少气懒言,舌淡,脉虚,脱肛,子宫脱垂为辨证要点。
加减化裁
若兼腹中痛者,加白芍以柔肝止痛;头痛者,加蔓荆子、川芎、藁本、细辛以疏风止痛;咳嗽者,加五味子、麦冬以敛肺止咳;兼气滞者,加木香、枳壳以理气解郁。
禁忌
阴虚发热及内热炽盛者忌用。

【补中益气汤主治】

(1)脾胃气虚证。饮食减少,体倦肢软,少气懒言,面色㿠白,大便稀溏,脉大而虚软。
(2)气虚下陷证。脱肛,子宫脱垂,久泻,久痢,崩漏等,气短乏力,舌淡,脉虚者。
(3)气虚发热证。身热,自汗渴喜热饮,气短乏力,舌淡,脉虚大无力。

【补中益气汤医案】

汪某,女,43岁,1995年6月13日初诊。因工作紧张、精神压力较重致夜寐不佳,多梦纷纭,两耳轰鸣,神疲乏力半年,尤其过度劳累时明显加重。一周前两耳听力突然下降,耳聋不聪,伴胸闷,神疲,纳少,大便溏薄,面色不华,舌质淡、苔薄,脉细弱。证属劳倦内伤,脾虚不运,髓海空虚,清阳不升。治宜益气升清。处方:黄芪30g,党参、怀山药各15g,葛根、白术、白芍、陈皮、茯苓、菖蒲、黄柏各10g,升麻、炙甘草各5g。日1剂,水煎服。服上方30天,因煎药不便,改服补中益气丸近3个月,诸症均除。 (摘自《山西中医》)

【医案分析】

患者“因工作紧张、精神压力较重致夜寐不佳,多梦纷纭”,若无“两耳轰鸣”,很似心脾两虚,此证常见于工作压力大以致睡眠不好、食欲又不佳。但既兼“两耳轰鸣”,则很似压力大、继而情绪抑郁的肝郁气滞证了。若单纯“神疲乏力”,肝郁气滞的纯实证可以暂时导致,脾气暂时被约,并不一定就是脾气虚。但又兼“尤其过度劳累时明显加重”,二者结合,就应该肯定兼有气虚了。肝郁中见气虚,多是肝郁乘脾的脾气虚。起病的前面半年,主要矛盾在肝郁,正渐进伤脾。一周前从量变到质变,突然由耳鸣变成耳聋,气滞仍有(胸闷),但一派脾虚之象相当明显(神疲,纳少,大便溏薄,面色不华,舌质淡、苔薄,脉细弱),而耳聋失聪正是常见于脾虚不能升清、失于荣养头面之证。病机主次发生逆转。治当以健脾升阳之补中益气汤为主,兼以疏肝柔肝。

作者用补中益气汤,减当归(可能是考虑气虚暂未致血虚),减柴胡(此甚难理解,即便不用其疏肝,也可用其助黄芪、升麻升脾阳啊)。加升阳止泻的葛根,加健脾固涩的怀山、健脾渗湿的茯苓(此二者估计针对“大便溏薄”)。又加柔肝的白芍、醒脑窍的菖蒲(助开耳窍?),加黄柏也颇费解。但总的方向是补中益气汤为基础,再加强健脾止泻,再兼顾柔肝及局部引经性质的药物(菖蒲),疏肝未予考虑。用药3月而愈。肝脾不和证起效不甚难,病仅半年而用药3月,起效是慢了,也许是虽在治疗,但一直并未脱离致病的工作环境的原因,又也许是治肝方面容易忽视的原因,毕竟肝郁是起病之因,且治前一直未消除。

——本文摘自《方剂学案例分析》

《邓中甲方剂学讲稿》中关于补中益气汤的论述

补中益气汤 一类方《内外伤辩惑论》

参苓白术散是个常用方,补中益气汤,既是常用方,又是代表方。前面讲了参苓白术散是一种脾虚湿盛以后,也涉及到一种脾湿下流,脾湿下流这种泄泻,带下。我们要讨论的补中益气汤,从李东垣它自己所讲有脾湿下流,但这两方治法上是差别很大的。有很多类似症状,但治法上差别很大。

病机

脾虚气陷。这个概念是李东垣用升阳举陷治疗脾虚气陷,他建立的。后世的张景岳到张锡纯,在他的基础上,都相应制定了一些方,像举元煎、升陷汤。一般都承认了补中益气汤是在治疗脾虚气陷上,是一个开创。

  • 脾虚:食少便溏,少气懒言,体倦肢软,面色萎白。
  • 气陷:脱肛,子宫脱垂,久泻久痢,崩漏。

在甘温除热法方面,治法上也是个开创奠基。这当中他建立的一个“阴火”的理论,很多人很重视在研究,但到现在没有统一。所以学习补中益气汤,主要是从病机、治法的角度来理解它,临床的主治和这个方的组成。直到现在还有一些悬而未决的问题。这个作为本科不是讨论的重点。

比如“阴火”,李东垣书里“阴火”说的很多,他几本书哩,到处说到阴火,用它来解释“气虚发热”,一共说了四十几个地方,阴火。肝火也有,胃火也有,肾火也有,他都叫阴火。所以这个方讲的话,重点是在它的主治证候,和病机分析。主治、临床运用涉及到哪些方面?它治法里面,升阳举陷的特点及它运用方法。

主证,脾虚气陷证。因为气的功能当中,五大功能,其中有固摄功能,气陷,本质上是一种不固摄,体表表气不固,气不能固摄自汗,那和这种,比如说气机下陷以后形成那个泄泻,下陷我们升举,体表失固,我们固摄,从力量上、从作用的特点上,实际上和气的五大功能中间,一个固摄功能都有联系。

补中益气汤主治证候是脾气虚了以后,侧重在固摄功能方面的降低,固摄能力大大降低。固摄哪些东西呢?其实它临床主治涉及到固摄气、血、津液,还包括肾精的精。气、血、津、精、神,以及脏器,这些都涉及到补中益气汤的运用。所以对补中益气汤的主治。第一组痹然是基础的脾虚见证。食少便溏,少气懒言,体倦肢软,都是基础的脾虚见证,包括面色萎白或萎黄。再加上一种气陷以后反映脏腑下垂,人直立的,它不能固定在一个局部,涉及到一个气机的固摄力量不够,所以包括像脱肛,子宫脱垂,中医过去叫阴挺下脱,妇科。下陷在胃下垂,过去描述叫脘腹坠胀,因为它没有现在那个说借用X光看到了。至于气陷之后,久泻久痢,崩漏,涉及到不能固摄津液,不能固摄血液,包括这种皮下出血,补中益气汤经常用于气虚不摄血,出现这种皮下出血,现在的血小板减少性紫癜,过敏性紫癜,用补中益气也是很好的。特别小儿在这方面,也有这种脾虚不固,不摄血这个类型。

补中益气汤证它可以有气短,前面说基础气虚见证,气短,可以有自汗,自汗也是一种津液不固,可以有早上起来一阵头昏,眩晕清阳不升,所以它固摄是多方面的。精神、神志疲乏,神志恍惚。它这种升举固摄,也能固摄心神,所以说脾虚气陷,不能简单看看就是脏腑的下垂,或者像久泻久痢,崩漏这几样。它是固摄涉及到人体里面的组织的失固以后,不能维持一定部位,以及基础物质气、血、津、精、神,多方面的。所以有两部分构成,我们教材把气虚下陷失血、脏器下垂,和这种基础气虚见证并列为三条。三个部分。实际上应该两个部分。

关于气虚发热证

清阳下陷,脾湿下流,郁遏阳气,化火上攻。

关于这个气虚发热证,这是历来讨论比较多的。李东垣他这种虚火,虚热,把它叫阴火。你要一看呢,“阴火者,心火也,...”这一段,他就联系到心,但是再一翻他那四本书,《脾胃论》《医学发明》《兰室秘藏》《内外伤辨惑论》,人们往往以《内外伤辨惑论》里提到的那一段,《脾胃论》里也有,作为根据,但实际上四本书里,他提阴火,到处都在说阴火,所以直到现在,搜集他写阴火的资料越多的话,越弄不清楚他说的什么了!最后人们概括他讲得比较直接点的呢,它是一种清阳下陷,脾湿下流,郁遏下焦阳气,化火上攻。所以对这个因为他的引文也不完全统一了。整个里面就是两个意思,最直接来说明的两个意思。一个是脾虚清阳下陷,脾湿随之下流。下焦是元气所在的地方,脾湿郁遏下焦阳气,化火上攻,这造成一阵燥热,这种气虚发热。

当然根据他谈的,我们现在解释,还有一种解释就是脾虚清阳下陷,清阳是止的脾的清阳,脾虚清阳下陷在下焦,郁而化热,这提法有点差别,但都跟脾虚,水湿,脾虚以后,脾湿下流有关。郁遏下焦阳气,这种时候化火上攻,一阵的燥热,这样解释的。

临床上现在怎么把握这个呢?个人当时有这个体会,实际上这种燥热都上午发生,活动一下,一阵燥热,伴随出汗,休息一下,好一些。热程度不重,往往手心有点热,手背不热,所以这个要和那外感发热区别。关于补中益气汤气虚发热证的一个特点,和历来一个理论解释问题

刚才谈到补中益气汤的气虚发热证。临床上,对气虚发热的描述挺多,我体会最深的是,这类发热有个特点,上午发热居多,而且还遇劳则发。也就是说,活动一下,这类体质病人,他不是说劳动强度要很大才发,而是活动活动,他身上出现一个燥热,而且这类热往往不是以体温升高为特点。中医的很多,谈到的发热,它示一种燥热,有燥,有的是失润,津不足,血不足。失润产生燥这种也热。比如小建中汤里说的那个发热,而且这种发热,稍微坐一坐,静一静,它就没有了。

从发热来说,很多参考书上强调手心热为主。而且补中益气汤证这个发热还有一个特点,一有燥热,有一定的汗出。汗出,气短,对气和津液的固摄,也力量减弱了。所以通过健脾益气,升举清阳,使下焦化火上攻这类燥热脾湿,升举清阳,脾湿不下流了。这个原因解除了。燥热就可以得到控制,是这个意思。

整个的这类气虚发热,甘温除热。体温应该说,当然大家经验不同,我体会遇到的体温都不是很高的,只在用当归补血汤里,用到过一个体温比较高,39度以上的。那也是住院一周,反复,西医汗悉医院中医科控制不下来的情况下,当时判断就是结合有气虚、发热、血虚、阳浮,有这种采用的。所以补中益气汤历来气虚发热,是一个大家科研讨论的问题,但是甘温除热法,应该说这个方是个代表方。过去因为,像当归补血汤,补中益气汤,都是李东垣制定的,这两个方都说是甘温除热的一个代表。用药也是以甘温为主。但是大家比较公认补中益气汤这个方是个代表方。肾至于小建中汤也体现了甘温,淡是不作为代表方。

刚才谈到补中益气的临床应用方面,它的范围的确很广。从大量病例观察,对于像脱肛、子宫脱垂、胃下垂,这类的确有效,但服用时间长,服药的时间比较长,所以在临床上都是前头吃一段时间汤剂以后用丸剂。而且这个方在对于皮下出血,这个方面统计报导也很多,这个是比较早,六、七十年代的病例就很多,我们用于一些病例,特别小儿的比较多。用丸药,能够收到比较好效果的。所以在他涉及到的面很广。它固摄,通过升阳举陷起到固摄作用,应该涉及到气、血、津、精、神这些都有。所以报导里边,比如遗精还用补中益气汤来治疗,也有。所以它也涉及到固摄肾精方面的问题。从脾湿下流,通过升举清阳解除脾湿下流。

主证分析

脾虚气陷证。

  • 脾虚:食少便溏,少气懒言,体倦肢软,面色萎白。
  • 气陷:脱肛,子宫脱垂,久泻久痢,崩漏。

补中益气汤是四君子汤去掉茯苓,做为一个基础。而用黄耆在方中比例较大,其它都几分,很少一点,李东垣原方用一钱。一钱你别看它量小,整个用量都很小,他有几个地方,补中益气汤,都是两钱八分,到三钱多一点之间。相当于现在整个那包药才10克左右。其中比例上,黄耆比例是大的。所以在方中比例较大,现在我们一般用补中益气汤来说,黄耆量越大,固摄力量才好,但黄耆固摄也要区分,比如说整个补益剂补气这类方剂,共同特点,用量宜小不宜大。补气用药大多偏温,用量就宜小,不宜大。这是总体的补气上这个特点。它和补阴、补血有一定差别,因为这样体现一种少火生气的特点。补气不宜量大。而且这类病程较缓,你不可能急于求成。用来固摄,比例上黄耆量偏大。而这个固摄,还要看它发挥作用时要它多大力量,所以你看李东垣用量上用得很少。用黄耆固摄,再补阳还五汤的时候用到120克那么大,所以要针对固摄具体情况,但是只要是发挥固摄作用,在方中它的比例应该是偏于大的。如果一般用量,补脾肺之气,我们有时候用黄耆,要强调它固摄,那起码就15克或15克以上。

黄耆跟人参用法不同,都能补脾肺之气。黄耆有比较明显的固摄作用。当然其它作用还有不同,黄耆很多方面,它可以治水肿,它固摄反映在譬如疮疡,病程长。它可以托里排脓。托里,往外托。它实际上还是一种固摄,用于固摄,用量比例较大。四君子汤加黄耆去茯苓,这一组,黄耆、人参、白朮、甘草,这一组相当于益气,黄耆用量比例偏大,增加固摄作用。然后其中的陈皮、当归,陈皮舒展气机,理气又能化湿,当归,气血兼顾,它能养血,因位气虚到一定程度,血肯定也不足,既能养血,又能活血。

陈皮、当归的运用,使整个方剂,黄耆、人参、白朮、甘草这一组补气的,有可以补而不滞,能补而不滞。后世有一些,譬如张景岳用举元煎,不用补而不滞这类药,人参、黄耆、白朮、甘草,升麻、柴胡一配,它就直接就一起升举,这跟某些医家的组方,他的思想特点有关,他配起左归、右归来也是这样,功专某一方面,或者纯补,但这个补中益气汤,陈皮、当归进去以后,补而不滞,气血兼顾是比较好的。它适合于服用时间长,而且用量也不大。

升麻、柴胡前面多次提到,体现出肝脾气机的升举,保证在益气基础上这种升举作用,而且用量小,能够升发清阳。升发肝的清阳,脾的清阳,升发清阳。

这在七十年代就做过这方面实验,当时的实验就是用这种类似于人脏器下陷特点的模型,用升麻、柴胡和人参、黄耆、白朮、甘草,这两组来比较,同时又和方,补中益气汤,这两组药和方又来观察,这样的三组,比较结果,单用人参、黄耆这一组,有升举的作用,升举作用维持4~6小时,它就不行了。从观察,维持时间短,力量小,但是有这个作用。当时报导的升麻柴胡,单用这两味药来升举,没有作用。那很奇怪的,没有作用。因为那个时候的观察,我觉得是比较严格的。但是两个合起来以后,升举作用比较明显,时间也长。我记得报导里,观察它可以连续两、三天作用还在。明显的,协同有这个作用。再加上它可以持续时间长。这作为一种参考。

补中益气汤共八个药,是益气和升陷相结合。再用当归和陈皮,理气和血,照顾比较全面,就成为一个名方。历来除了汤剂,丸剂来说,过去很多药厂都生产的。一个公认的好方子。

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