医案·（七）肢体疼痛门

1．胁疼

天津陈××，年六旬，得胁下作疼证。

病因 因操劳过度，遂得胁下作疼病。

证候 其疼或在左胁或在右胁或有时两胁皆疼，医者治以平肝、舒肝、柔肝之法皆不效。迁延年余，病势浸增，疼剧之时。觉精神昏愦。其脉左部微细，按之即无，右脉似近和平，其搏动之力略失于弱。

诊断 人之肝居胁下，其性属木，原喜条达，此因肝气虚弱不能条达，故郁于胁下作疼也。其疼或在左或在右者，《难经》云，肝之为脏其治在左，其藏在右胁右肾之前并胃，着于胃之第九椎（《医宗金鉴》刺灸篇曾引此数语，今本《难经》不知被何人删去）。所谓脏者，肝脏所居之地也，谓治者肝气所行之地也。是知肝虽居右而其气化实先行于左。其疼在左者，肝气郁于所行之地也；其疼在右者，肝气郁于所居之地也；其疼剧时精神昏愦者，因肝经之病原与神经有涉也（肝主筋，脑髓神经为灰白色之筋，是以肝经之病与神经有涉）。治此证者，当以补助肝气为主。而以升肝化郁之药辅之。

处方 生箭 （五钱） 生杭芍（四钱） 玄参（四钱） 滴乳香（三钱炒）明没药（三钱不炒） 生麦芽（三钱） 当归（三钱）川芎（二钱） 甘草（钱半）

共煎汤一大盅，温服。

方解 方书有谓肝虚无补法者，此非见道之言也。黄 为补肝之主药，何则？黄 之性温而能升，而脏腑之中秉温升之性者肝木也，是以各脏腑气虚，黄 皆能补之。而以补肝经之气虚，实更有同气相求之妙，是以方中用之为主药。然因其性颇温，重用之虽善补肝气，恐并能助肝火，故以芍药、玄参之滋阴凉润者济之。用乳香、没药者以之融化肝气之郁也。用麦芽、芎 者以之升达肝气之郁也。

究之，无论融化升达，皆通行其经络使之通则不痛也。用当归者以肝为藏血之脏，既补其气，又欲补其血也。且当归味甘多液，固善生血，而性温味又兼辛，实又能调和气分也。用甘草者以其能缓肝之急，而甘草与芍药并用，原又善治腹疼，当亦可善治胁疼也。

再诊 将药连服四剂，胁疼已愈强半，偶有疼时亦不甚剧。脉象左部重按有根，右部亦较前有力，惟从前因胁疼食量减少，至此仍未增加，拟即原方再加健胃消食之品。

处方 生箭 （四钱） 生杭芍（四钱） 玄参（四钱） 于白术（三钱）滴乳香（三钱炒） 明没药（三钱不炒） 生麦芽（三钱） 当归（三钱）生鸡内金（二钱黄色的捣） 川芎（二钱） 甘草（钱半）

共煎汤一大盅，温服。

三诊 将药连服四剂，胁下已不作疼，饮食亦较前增加，脉象左右皆调和无病，惟自觉两腿筋骨软弱，此因病久使然也。拟再治以舒肝、健胃、强壮筋骨之剂。

处方 生箭 （四钱） 生怀山药（四钱） 天花粉（四钱） 胡桃仁（四钱）于白术（三钱） 生明没药（三钱） 当归（三钱） 生麦芽（三钱）寸麦冬（三钱） 生鸡内金（二钱黄色的捣） 真鹿角胶（三钱）

药共十一味，将前十味煎汤一大盅，再将鹿角胶另用水炖化和匀，温服。

效果 将药连服十剂，身体浸觉健壮，遂停服汤药，俾用生怀山药细末七八钱，或至一两，凉水调和煮作茶汤，调以蔗糖令其适口，当点心服之。服后再嚼服熟胡桃仁二三钱，如此调养，宿病可以永愈。

2．胁下疼兼胃口疼

天津齐××，年五旬，得胁下作疼，兼胃口疼病。

病因 素有肝气不顺病，继因设买卖赔累，激动肝气，遂致胁下作疼，久之胃口亦疼。

证候 其初次觉疼恒在申酉时，且不至每日疼，后浸至每日觉疼，又浸至无时不疼。屡次延医服药，过用开破之品伤及脾胃，饮食不能消化，至疼剧时恒连胃中亦疼。其脉左部沉弦微硬，右部则弦而无力，一息近五至。

诊断 其左脉弦硬而沉者，肝经血虚火盛而肝气又郁结也。其右脉弦而无力者，土为木伤，脾胃失其蠕动健运也。其胁疼之起点在申酉时者，因肝属木申酉属金，木遇金时其气化益遏抑不舒也。《内经》谓，“厥阴不治，求之阳明。”夫厥阴为肝，阳明为胃，遵《内经》之微旨以治此证，果能健补脾胃，俾中焦之气化营运无滞，再少佐以理肝之品，则胃疼可愈，而胁下之疼亦即随之而愈矣。

处方 生怀山药（一两） 大甘枸杞（六钱） 玄参（五钱） 寸麦冬（四钱带心）于白术（三钱） 生杭芍（三钱） 生麦芽（三钱） 桂枝尖（二钱）龙胆草（二钱） 生鸡内金（二钱黄色的捣） 浓朴（钱半） 甘草（钱半）

共煎汤一大盅，温服。

复诊 将药连服四剂，胃中已不作疼，胁下之疼亦大轻减，且不至每日作疼，即有疼时亦须臾自愈。脉象亦见和缓，遂即原方略为加减俾再服之。

处方 生怀山药（一两） 大甘枸杞（六钱） 玄参（四钱） 寸麦冬（四钱带心）于白术（三钱） 生杭芍（三钱） 当归（三钱） 桂枝尖（二钱） 龙胆草（二钱） 生鸡内金（二钱黄色的捣） 醋香附（钱半） 甘草（钱半） 生姜（二钱）

共煎汤一大盅，温服。

效果 将药连服五剂，胁下之疼霍然全愈，肝脉亦和平如常矣。遂停服汤药，俾日用生怀山药细末两许，水调煮作茶汤，调以蔗糖令适口，以之送服生鸡内金细末二分许，以善其后。

或问 理肝之药莫如柴胡，其善舒肝气之郁结也。今治胁疼两方中皆用桂枝而不用柴胡，将毋另有取义？答曰∶桂枝与柴胡虽皆善理肝，而其性实有不同之处。如此证之疼肇于胁下，是肝气郁结而不舒畅也，继之因胁疼累及胃中亦疼，是又肝木之横恣而其所能胜也。柴胡能舒肝气之郁，而不能平肝木之横恣，桂枝其气温升（温升为木气），能舒肝气之郁结则胁疼可愈，其味辛辣（辛辣为金味），更能平肝木横恣则胃疼亦可愈也。

惟其性偏于温，与肝血虚损有热者不宜，故特加龙胆草以调剂之，俾其性归和平而后用之，有益无损也。不但此也，拙拟两方之要旨，不外升肝降胃，而桂枝之妙用，不但为升肝要药，实又为降胃要药。《金匮》桂枝加桂汤，治肾邪奔豚上干直透中焦，而方中以桂枝为主药，是其能降胃之明征也。再上溯《神农本草经》，谓桂枝主上气咳逆及吐吸（吸不归根即吐出，即后世所谓喘也），是桂枝原善降肺气，然必胃气息息下行，肺气始能下达无碍。细绎经旨，则桂枝降胃之功用，更可借善治上气咳逆吐吸而益显也。盖肝升胃降，原人身气化升降之常，顺人身自然之气化而调养之，则有病者自然无病，此两方之中所以不用柴胡皆用桂枝也。

3．胁疼

邻村李姓妇，年近四旬，得胁下疼证。

病因 平素肝气不舒，继因暴怒，胁下陡然作疼。

证候 两胁下掀疼甚剧，呻吟不止，其左胁之疼尤甚，倩人以手按之则其疼稍愈，心中时觉发热，恶心欲作呕吐，脉左右两部皆弦硬。

诊断 此肝气胆火相助横恣，欲上升而不能透膈，郁于胁下而作疼也。当平其肝气泻其胆火，其疼自愈。

处方 川楝子（八钱捣碎） 生杭芍（四钱） 生明没药（四钱） 生麦芽（三钱）三棱（三钱） 莪术（三钱） 茵陈（二钱） 龙胆草（二钱） 连翘（三钱）

磨取生铁锈浓水，煎药取汤一大盅，温服。

方解 方中川楝、芍药、龙胆，引气火下降者也。茵陈、生麦芽，引气火上散者也。三棱、莪术，开气火之凝结，连翘、没药，消气火之弥漫，用铁锈水煎药者，借金之余气，以镇肝胆之木也。

效果 煎服一剂后其疼顿止，而仍觉气分不舒，遂将川楝、三棱、莪术各减半，再加柴胡二钱，一剂全愈。

4．腰疼

天津李××，年三十四岁，得腰疼证。

病因 劳心过度，数日懒食，又勉强远出操办要务，因得斯证。

证候 其疼剧时不能动转，轻时则似疼非疼绵绵不已，亦恒数日不疼，或动气或劳力时则疼剧。心中非常发闷，其脉左部沉弦，右部沉牢，一息四至强。观其从前所服之方，虽不一致，大抵不外补肝肾强筋骨诸药，间有杂似祛风药者，自谓得病之初，至今已三年，服药数百剂，其疼卒未轻减。

诊断 《内经》谓通则不痛，此证乃痛则不通也。肝肾果系虚弱，其脉必细数，今左部沉弦，右部沉牢，其为腰际关节经络有瘀而不通之气无疑，拟治以利关节通经络之剂。

处方 生怀山药（一两） 大甘枸杞（八钱） 当归（四钱） 丹参（四钱） 生明没药（四钱） 生五灵脂（四钱） 穿山甲（二钱炒捣） 桃仁（二钱去皮捣碎） 红花（钱半） 土鳖虫（五枚捣碎） 广三七（二钱轧细）

药共十一味，先将前十味煎汤一大盅，送服三七细末一半，至煎渣重服时，再送其余一半。

效果 将药连服三剂腰已不疼，心中亦不发闷，脉象虽有起色，仍未复常，遂即原方去山甲加川续断、生杭芍各三钱，连服数剂，脉已复常，自此病遂除根。

帮助 医者治病不可预有成见，临证时不复细审病因。方书谓腰者肾之府，腰疼则肾脏衰惫，又谓肝主筋肾主骨，腰疼为筋骨之病，是以肝肾主之。治腰疼者因先有此等说存于胸中，恒多用补肝肾之品。究之，此在由于肝肾虚者甚少，由于气血瘀者颇多，若因努力任重而腰疼者尤多瘀证。曾治一人因担重物后腰疼，为用三七、土鳖虫等分共为细末，每服二钱，日两次，服三日全愈。又一人因抬物用力过度，腰疼半年不愈，忽于疼处发出一疮，在脊梁之旁，微似红肿，状若复盂，大径七寸。疡医以为腰疼半年始发现此疮，其根蒂必深，不敢保好，转求愚为治疗，调治两旬始愈（详案载内托生肌散后）。然使当腰初觉疼之时，亦服三七、土鳖以开其瘀，又何至有后时之危险乎。又尝治一妇，每当行经之时腰疼殊甚，诊其脉气分甚虚，于四物汤中加黄 八钱，服数剂而疼愈，又一妇腰疼绵绵不止，亦不甚剧，诊其脉知其下焦虚寒，治以温补下焦之药，又于服汤药之外，俾服生硫黄细末一钱，日两次，硫黄服尽四两，其疼除根。是知同是腰疼而其致病之因各异，治之者安可胶柱鼓瑟哉。

5．腿疼

邻村窦××，年过三旬，于孟冬得腿疼证。

病因 禀赋素弱，下焦常畏寒凉，一日因出门寝于寒凉屋中，且铺盖甚薄，晨起遂病腿疼。

证候 初疼时犹不甚剧，数延医服药无效，后因食猪头肉其疼陡然加剧，两腿不能任地，夜则疼不能寐，其脉左右皆弦细无力，两尺尤甚，至数稍迟。

诊断 此证因下焦相火虚衰，是以易为寒侵，而细审其脉，实更兼气虚不能充体，即不能达于四肢以运化药力，是以所服之药纵对证亦不易见效也。此当助其相火祛其外寒，而更加补益气分之药，使气分壮旺自能营运药力以胜病也。

处方 野党参（六钱） 当归（五钱） 怀牛膝（五钱） 胡桃仁（五钱）乌附子（四钱） 补骨脂（三钱炒捣） 滴乳香（三钱炒） 明没药（三钱不炒） 威灵仙（钱半）

共煎汤一大盅，温服。

复诊 将药连服五剂，腿之疼稍觉轻而仍不能任地，脉象较前似稍有力。问其心中服此热药多剂后仍不觉热，因思其疼在于两腿，当用性热质重之品，方能引诸药之力下行以达病所。

处方 野党参（五钱） 怀牛膝（五钱） 胡桃仁（五钱） 乌附子（四钱）白术（三钱炒） 补骨脂（三钱炒捣） 滴乳香（三钱炒） 明没药（三钱不炒） 生硫黄（一钱研细）

药共九味，将前八味煎汤一大盅，送服硫黄末五分，至煎渣再服时，又送服所余五分。

效果 将药连服八剂，腿疼大见轻减，可扶杖行步，脉象已调和无病，心中微觉发热，俾停服汤药，每日用生怀山药细末七八钱许，煮作茶汤，送服青娥丸三钱，或一次或两次皆可，后服至月余，两腿分毫不疼，步履如常人矣。

或问 猪肉原为寻常服食之物，何以因食猪头肉而腿疼加剧乎？

答曰∶猪肉原有苦寒有毒之说，曾见于各家本草。究之，其肉非苦寒，亦非有毒，而猪头之肉实具有咸寒开破之性，是以善通大便燥结，其咸寒与开破皆与腿之虚寒作疼者不宜也，此所以食猪头肉后而腿之疼加剧也。