医案·（十四）伤寒门

1．伤寒兼脑膜炎

盐山李××，年六旬，于季冬患伤寒兼脑膜生炎。

病因 素有头昏证，每逢上焦有热，精神即不清爽，腊底偶冒风寒病传阳明，邪热内炽，则脑膜生炎，累及神明失其知觉。

证候 从前医者治不如法，初得时未能解表，遂致伤寒传里，阳明腑实，舌苔黄而带黑，其干如错，不能外伸，谵语不休，分毫不省人事，两目直视不瞬。诊其脉两手筋惕不安，脉象似有力而不实，一息五至，大便四日未行，小便则溺时不知。

诊断 此乃病实脉虚之证，其气血亏损难抗外邪，是以有种种危险之象。其舌苔黑而干者，阳明热实津液不上潮也；其两目直视不瞬者，肝火上冲而目发胀也；其两手筋惕不安者，肝热血耗而内风将动也；其谵语不省人事者，固有外感之邪热过盛，昏其神明，实亦由外感之邪热上蒸，致脑膜生炎，累及脑髓神经也。拟用白虎加人参汤，更辅以滋补真阴之品，庶可治愈。

处方 生石膏（五两捣细） 生怀地黄（二两） 野台参（八钱） 天花粉（八钱）北沙参（八钱） 知母（六钱） 生杭芍（六钱） 生怀山药（六钱）甘草（四钱） 荷叶边（一钱）

共煎汤三盅，分三次温服下，每服一盅调入生鸡子黄两枚。方中不用粳米者，以生山药可代粳米和胃也；用生鸡子黄者，以其善熄肝风之内动也；用荷叶者，以善引诸凉药之力直达脑中以清脑膜之炎也。

再诊 将药如法煎服，翌晨下大便一次，舌苔干较愈，而仍无津液，精神较前明了而仍有谵语之时，其目已不直视而能瞬，诊其脉筋惕已愈强半，至数较前稍缓，其浮分不若从前有力，而重按却比从前有根底，此皆佳兆也。拟即前方略为加减，清其余热即以复其真阴，庶可全愈。

处方 生石膏（四两捣细） 生怀地黄（二钱） 野台参（八钱） 大甘枸杞（一两）生怀山药（一两） 天花粉（八钱） 北沙参（八钱） 知母（六钱）生杭芍（六钱） 甘草（四钱）

共煎汤三盅。为其大便已通，俾分多次徐徐温饮下，一次只饮一大口。

效果 阅十点钟将药服完，精神清爽，诸病皆愈。

帮助 按治脑膜炎证，羚羊角最佳，而以治筋惕不安亦羚羊角最效，以其上可清头脑下可熄肝风之萌动也。然此药价太昂，僻处药局又鲜真者，是以方中未用，且此证虽兼有脑膜炎病，实因脏腑之邪热上蒸，清其邪热则脑膜炎自愈，原不必注重于清脑也。

2．伤寒脉闭（一）

天津张××，年三十八岁，于季冬得伤寒证，且无脉。

病因 旬日前曾感冒风寒，经医治愈，继出门作事，又感风寒遂得斯病。

证候 内外俱觉寒凉，头疼，气息微喘，身体微形寒战，六脉皆无。

诊断 盖其身体素弱，又在重感之余，风寒深入阻塞经络，是以脉闭。拟治以麻黄汤，再重加补气之药，补其正气以逐邪外出，当可奏效。

处方 麻黄（三钱） 生箭 （一两） 桂枝尖（二钱） 杏仁（二钱去皮） 甘草（二钱）

先煎麻黄数沸，吹去浮沫，再入余药同煎汤一大盅，温服，被复取微汗。

效果 服药后周身得汗，其脉即出，诸病皆愈。

帮助 按此证或疑系少阴伤寒，因少阴伤寒脉原微细，微细之至可至于无也。而愚从太阳治者，因其头疼、微喘、寒战，皆为太阳经之现象，而无少阴证蜷卧、但欲寐之现象也。是以于麻黄汤中，重加生黄 一两，以助麻、桂成功，此扶正即以逐邪也。

3．伤寒脉闭（二）

天津李姓童子，年十四岁，得伤寒脉闭证。

病因 其左肋下素有郁气，发动时辄作疼，一日发动疼剧，头上汗出，其汗未解，出冒风寒，遂得斯证。

证候 头疼、身冷、恶寒、无汗、心中发热，六脉皆闭。

诊断 因其素有肋下作疼之病，身形羸弱；又当汗出之时感冒风寒，则风寒之入者必深，是以脉闭身寒；又肋下素有郁气，其肝胆之火必然郁滞，因外感所束激动其素郁之火，所以心中觉热。法当以发表之药为主，而以清热理郁兼补正之药佐之。

处方 麻黄（二钱） 玄参（六钱） 生怀山药（六钱） 野台参（二钱）生鸡内金（二钱） 天花粉（五钱） 甘草（钱半）

先煎麻黄数沸，吹去浮沫，再入诸药同煎一大盅，温服取汗，若不出汗时，宜再服西药阿斯匹林一瓦以助其汗。

效果 服药两点钟，周身微发热，汗欲出不出，遂将阿斯匹林服下，须臾汗出遍体，翌日复诊，其脉已出，五至无力，已不恶寒，心中仍觉发热，遂去麻黄，将玄参、山药皆改用一两，服至三剂后；心中已不发热，遂将玄参、天花粉各减半，再服数剂以善其后。

4．少阴伤寒

天津李××，年三十二岁，于夏季得伤寒证。

病因 午间恣食瓜果，因夜间失眠，遂食余酣睡，值东风骤至天气忽变寒凉，因而冻醒，其未醒之时又复梦中遗精，醒后遂觉周身寒凉抖战，腹中又复隐隐作疼，惧甚，遂急延为诊视。

证候 迨愚至为诊视时，其寒战腹疼益甚，其脉六部皆微细欲无，知其已成直中少阴之伤寒也。

诊断 按直中少阴伤寒为麻黄附子细辛汤证，而因在梦遗之后，腹中作疼，则寒凉之内侵者益深入也，是宜于麻黄附子细辛汤中再加温暖补益之品。

处方 麻黄（二钱） 乌附子（三钱） 细辛（一钱） 熟地黄（一两）生怀山药（五钱） 净萸肉（五钱） 干姜（三钱） 公丁香（十粒）

煎汤一大盅，温服，温复取汗，勿令过度。

效果 将药服后，过一点钟，周身微汗，寒战与腹疼皆愈。

或问 麻黄附子细辛汤证，伤寒始得发热脉沉也，今斯证寒战脉沉细，夫寒战与发热迥异矣，何以亦用麻黄附子细辛汤乎？答曰∶麻黄附子细辛汤证，是由太阳传少阴也，为其病传少阴是以脉沉，为其自太阳传少阴是以太阳有响应之力而发热。此证昼眠冻醒，是自太阳传少阴，又因恣食寒凉继而昼寝梦遗，其寒凉又直中少阴，内外寒凉夹攻，是以外寒战而内腹疼，太阳虽为表阳亦无响应之力也。方中用麻黄以逐表寒，用附子以解里寒，用细辛以通融表里，使表里之寒尽化；又因其少阴新虚，加熟地黄、萸肉、山药以补之，养正即以除邪也，又因其腹疼知寒侵太深，又加干姜、丁香助附子、细辛以除之，寒邪自无遁藏也。方中用意周匝，是以服之即效。至于麻黄发汗止二钱者，因当夏令也，若当冬令则此证必须用四钱方能出汗，此用药因时令而有异也。至若在南方虽当冬令用麻黄二钱亦能发汗，且南方又有麻黄不过钱之说，此又用药因地点而有异也。

5．伤寒兼有伏热证

辽宁马××，年五十一岁，得伤寒兼有伏热证。

病因 因买卖赔钱，家计顿窘，懊悔不已，致生内热；孟冬时因受风，咳嗽有痰微喘，小便不利，周身漫肿。愚为治愈，旬日之外，又重受外感，因得斯证。

证候 表里大热，烦躁不安，脑中胀疼，大便数日一行甚干燥，舌苔白浓，中心微黄，脉极洪实，左右皆然，此乃阳明腑实之证。凡阳明腑实之脉，多偏见于右手，此脉左右皆洪实者，因其时常懊悔，心肝积有内热也，其脑中胀疼者，因心与肝胆之热挟阳明之热上攻也。当用大剂寒凉微带表散，清其阳明胃腑之热，兼以清其心肝之热。

处方 生石膏（四两捣细） 知母（一两） 甘草（四钱） 粳米（六钱） 青连翘（三钱）

共作汤煎至米熟，取汤三盅，分三次温服下，病愈勿尽剂。

方解 此方即白虎汤加连翘也，白虎汤为伤寒病阳明腑热之正药，加连翘者取其色青入肝，气轻入心，又能引白虎汤之力达于心肝以清热也。

效果 将药三次服完，其热稍退，翌日病复还原，连服五剂，将生石膏加至八两，病仍如故，大便亦不滑泻，病家惧不可挽救，因晓之曰∶石膏原为平和之药，惟服其细末则较有力，听吾用药勿阻，此次即愈矣。为疏方，方中生石膏仍用八两，将药煎服之后，又用生石膏细末二两，俾蘸梨片徐徐嚼服之，服至两半，其热全消，遂停服，从此病愈，不再反复。

附记 此案曾登于《全国名医验案类编》，何廉臣评此案云∶“日本××××谓∶‘石膏非大剂则无效，故白虎汤、竹叶石膏汤及其他石膏诸方，其量皆过于平剂。世医不知此意为小剂用之，譬如一杯水救一车薪之火，宜乎无效也。’吾国善用石膏者，除长沙汉方之外，明有缪氏仲淳，清有顾氏松园、余氏师愚、王氏孟英，皆以善治温热名，凡治阳明实热之证，无不重用石膏以奏功。今用石膏由四两加至八两，似已骇人听闻，然连服五、六剂热仍如故，大便亦不滑泻，迨外加石膏细末梨片蘸服又至两半，热始全消而病愈，可见石膏为凉药中纯良之品，世之畏石膏如虎者，可以放胆而不必怀疑也。”