越鞠丸组成,方歌方解,医案分析,功效与作用

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所属分类:中药良方

【越鞠丸组成】

茅苍术

苍术 香附 川芎 神曲 栀子各 9g

【越鞠丸方歌】

越鞠丸治六郁侵,气血痰火食湿因,香附芎苍六曲栀,行气解郁除病根。

【越鞠丸方解】

本方所治六郁证因肝脾郁滞所致。肝郁气滞,气滞则血行不畅,或郁久化火,故气、血、火三郁责在肝;脾胃气滞,升降失常,运化失司,聚湿生痰,或食滞化,故湿、痰、食三郁责在脾胃(胃)。病虽言六郁,但皆由气郁所致,治当行气解郁为主,使气行则血畅火清,气畅则湿化食消痰除。方中香附疏肝解郁,以治气郁,为君药。川芎辛香,为血中气药,既可活血祛瘀,以治血郁,又可助香附行气解郁之功,为臣药。栀子清热泻火,以治火郁;苍术燥湿运脾,以治湿郁;神曲消食导滞,以治食郁。三药共为佐药。痰郁未设治痰之品,此亦是治病求本之意。
配伍特点
以五药医六郁,贵在治病求本;诸法并举,重在调理气机。
运用
1、本方为治“六郁”的代表方,临床应用以脘腹胀痛、嗳腐吞酸、饮食不消为辨证要点。
2、现代常用于慢性胃炎、慢性肠炎、胃及十二指肠、胃神经症、慢性肝炎、慢性胰腺炎、胆囊炎、肋间神经痛及妇女之痛经、月经不调属气郁者。
加减化裁
气郁明显者,加厚朴、枳实,以行气解郁;血瘀明显者,加当归、丹参,以活血散瘀止痛;火热内盛者,加黄连、黄芩,以清热泻火;饮食积滞明显者,加麦芽、莱菔子,以消食和胃,湿盛者,加白术、茯苓,以健脾渗湿;痰盛者,加半夏、陈皮,以降逆化痰。
使用注意
脾胃虚弱者慎用此方。

【越鞠丸主治】

六郁证。胸膈痞闷,脘腹胀痛,嗳气吞酸,饮食不消,恶心呕吐等。

【越鞠丸医案】

黄某,男,52岁。1999年7月24日初诊。患者两侧头痛伴失眠已10余年。在某医院诊为神经性头痛,顽固性不寐。20年来屡经中西医及针灸等治疗,均未见明显效果。症见:太阳穴及两颞部疼痛,劳累及精神紧张后加重,夜寐不安,面黄体瘦,纳可,口苦,小便色黄,大便1天2次,舌边红,苔腻微黄,脉弦滑而数。证属情志抑郁,气机不畅,久病痰血郁滞,化火扰神所致。拟调畅气机,活血化痰,清热除烦:醋香附10g,川芎、栀子、半夏、天门冬、焦神曲各9g,苍术6g,枣仁、珍珠母各30g,合欢皮15g。日1剂,水煎两遍早晚分服。至8剂,头痛减轻,夜寐渐安。加郁金12g,续服月余而愈,随访2年未复发。(摘自《陕西中医》)

【医案分析】

“太阳穴及两颞部疼痛”,少阳胆经所在。“精神紧张后加重”,更确定有肝郁(肝胆同病)。因还受劳累影响,怀疑兼气虚(“面黄体瘦”加重这个怀疑)。“夜寐不安....口苦,小便色黄.....舌边红,苔腻微黄,脉弦滑而数”,郁而化火,且火扰心神(“腻”、“滑”表示还兼痰)。治当疏肝、柔肝、平肝、清心肝、清热化痰、安神、益气并举,且疏、平、清为主。用龙胆泻肝汤、金铃子散、柴胡疏肝散等为基础加减均可,关键是以上治法的主次要搞清。

作者用越鞠丸加减。香附、川芎疏肝(后者还止头痛治标);天门冬、酸枣仁养阴柔肝。(后者还安不寐,以治标);珍珠母平肝、安神,略清心火;栀子泻心肝火;半夏、神曲、苍术燥化痰湿;合欢皮安神。本案除补气外,各治法都照顾到了。因是顽固性不寐,肯定痛苦不堪,作者在安神方面更注重一点,值得学习。但本方“面黄体瘦”恐无缓解之时,或留待善后时再处理?8剂后主体效果较明显,又加可清心肝火、安神、祛湿的郁金以加强原方力量,又月余而愈。十余年头痛失眠顽疾得愈,确是大功德。

——本文摘自《方剂学案例分析》

《邓中甲方剂学讲稿》中关于越鞠丸的论述

越鞠丸 一类方《丹溪心法》

学习越鞠丸的意义,主要是一个理解朱丹溪“六郁学说”的精神。而治疗这种郁证的一个代表性治法。朱丹溪的学术思想主要有两个,(1)以前面大补阴丸为代表的,阳常有余,阴常不足思想。要常补气阴,以滋阴降火的大补阴丸为代表。(2)六郁的思想,认为气血痰火湿食这六郁为代表的郁证,有关郁证的病机和治法的一些理论。越鞠丸就体现了,或说代表了这学术思想在临床上的运用。

学习越鞠丸的另一个意义,越鞠丸应该说是治疗郁证的一个常用方、基础方。临床灵活运用,可以针对气血痰火湿食各类的郁滞。

首先,郁,这个字,它反映出来一种气血痰火湿食郁滞,有气机不畅,本身是个不畅。往往还不是一种不通,气机运行可以说不通,或者是不畅这些程度区别。所以有很多郁症现在在临床上,反映出来是功能方面为主的。有很多器质结构上查不出问题,它是气血津液郁滞不畅这种阶段,所以戴原礼说,郁,是积聚而不得发越,这些气血痰火湿食积聚了,不能发越,不能通畅的意思。并不是到达像症、积,有形的这类,或者包括了郁滞不通,它是一种基础物质郁滞不畅的阶段。所以实际在很多病证当中,都有从功能变化到实质结构变化的过程。又加上从越鞠丸证的形成,往往多和情志因素有关,也是现代多见的郁症的一种病因特点。所以越鞠丸应该说在现代运用方面意义还是很大的。

越鞠丸的名称为什么叫越鞠?历来有两种看法,有一类认为,有不少医家认为越鞠是从两个药物来的。越指的是方里的栀子,栀子又称为越桃,别名是越桃,这方里的川芎又叫鞠芎,各取一个字,越桃鞠芎各取一个字,叫越鞠丸。另一类,更多人认为它是从功效来的,越是发越的意思。因为戴原礼本身就是朱丹溪的学生,他说郁证是一种积聚而不得发越,这个方能够发越,疏通,这是功效。鞠呢,本身鞠是一种不通不畅的意思。所以越鞠就是发越不通不畅。但是针对郁症,气血痰火湿食六郁来讲,越鞠就反映出这种功效。鞠这个字本身就有郁,郁结、不畅、不通的意思。你看还有人把这个字当作名字。吴鞠通不就这个鞠吗?吴是他的性,鞠通,鞠是不通不畅,鞠通把不通的给通了。所以越鞠呢就是发越,把不畅不通的把它疏通了。从方名也看得出这个方的一种功效。

主治证候分析

七情所伤,饮食失节,寒温失宜。

六郁 胸膈痞闷
脘腹、胸胁刺痛,胀痛
口苦吞酸
湿 胸闷泛恶呕吐
纳少、嗳腐

越鞠丸主治的证候,六郁证的形成,应该说七情,情志所伤,往往排在第一位。其它饮食失节,寒温失宜,这类影响到气机。饮食可以阻滞气机。寒温,寒邪收引影响气机。温热可以伤气。就导致了六郁证。气血痰火湿食,这六个郁,各自专有所指,但彼此有相互影响。气郁指气机阻滞。这个方证,它的病位在哪里,首先这是一个要了解主治证候分析的一个重要,病位问题。历来还不统一,像二版教材,前后出的参考书,教材,认为它病位主要在脾胃。朱丹溪自己说过,六郁核心是在脾胃,在中焦,郁在中焦,而且这当中反映症状,临床表现,多数也是在中焦。到后来六版教材定为肝脾这两个系统。五版教材是回避了这个问题。没有具体说哪个系统。就解释一下症状。对于越鞠丸认识从朱丹溪开始,历代医家分析,有个变化,有个变化过程。越到后来越强调肝。开始朱丹溪强调的是主要表现于脾胃。郁的重点在中焦。越到我们后来,越强调肝和脾胃这两个系统。以肝脾的气机郁滞为主。然后继发引起其它的各类郁证。当然其它各类郁症也可以引起气郁。总之定位后来都定在肝和脾胃。

六郁的相互关系,朱丹溪说,六郁之中气郁为先,因为在人体气的运行非常重要,气行则血行,气血如果不正常运行,郁可以化火;如果气滞了以后,可以生湿,气致不能很好运化,可以产生湿。湿聚可以成痰:气机阻滞,运化无力,饮食减少,引起食郁。所以气郁是引起其它各类郁证的一个原因。反过来,其它各类郁证,也可以阻滞气机。造成气郁。

从代表性表现,我们应该这样看,这里它原书里选了一些症状。代表性的,临床上不一定要局限于、拘泥于这些症状。比如气郁,胸膈痞闷,那脘腹呢?肝脾关系了,也会引起胀闷。血郁,原书没有直接提到刺痛,实际上气滞到一定程度,可以脘腹、胸胁刺痛,原书提到胀痛。血郁要有血瘀的特点了。以血郁为主的话,疼痛往往是刺痛。火郁,是肝郁化火,肝脾、肝胃不和,就产生口苦吞酸,反映出热的特点,所以用来作火郁的一个代表。湿郁,湿邪阻滞气机,水湿不得运化,输布,胸闷,湿聚以后可以成痰,阻滞的泛恶呕吐,这是痰湿的一个表现。食郁,饮食减少,嗳腐不消化的东西。这是把它一些比较典型代表性的症状,拿来反映这个六郁。

功用

行气解郁(六郁之中,气郁为先)

方解

香附 行气解郁,针对气郁
臣佐 川芎 活血止痛,针对血郁
栀子 清热泻火,针对火郁
苍朮 健脾燥湿,针对痰湿郁
神曲 消食,针对食郁

越鞠丸五个药治六郁。具体来说,香附针对气郁。至于君臣佐使安排和灵活运用,我们下面再说。五个药针对六郁,苍朮燥湿,湿袪有助于痰消。

它是代表性方剂,主要体现一个法,所以它没有专门用治疗痰郁的药,认为痰湿本是同类。用苍朮一个药针对代替了。食郁用神曲来消食。五个药治疗六个郁。临床用的时候,是不是这五个药,原书没有写,哪个用多少,各等分,是不是就各等分去用?实际上很多方写各等分的,是提示你要灵活运用。历来这个方君臣佐使的讨论,没有得到一个很好的统一。有三种提法,都有它的道理。

  1. 川芎、苍朮应该做君药,为什么呢?这是根据朱丹溪越鞠丸,他说亦名芎朮丸,就说朱丹溪可能认为这两个是主要药物。因为历来以药物命名的往往是说明作者、制定者比较重视这两个药在方中的地位。但是根据朱丹溪强调六郁之中气郁为先,这个又不符合。
  2. 香附为君,因为它是行气解郁为主的,以它为君。其它的灵活运用来作臣药、佐药。有就是说以气郁为主。同时又反映出其它兼夹证候当中,哪个突出。那我再用哪一个作为次要一等,臣药的。再其次作为一个佐药。根据君臣佐药的不同地位来确定用量。
  3. 香附为君,如果是气郁,那就是香附为君,你这个方是个最基本结构,还可以增加一些行气药物,行气疏肝这类药,如果血郁,那香附和川芎联合作君,其它的药要根据这血郁基础上,又兼有什么表现,比如化热没有?脾胃状况,来确定。总之,香附和川芎在血郁联合作君。火郁的话,香附和栀子联合作君。湿郁、痰郁的话,香附和苍朮联合作君。食郁,香附和神曲联合作君。我看这个有点像什么呢?像联合国,香附就是个常任理事国,其它非常任理事国,那是轮流来的。这个香附作君药从不换。其它是该它主要针对性的,它和香附联合当君。所以这一个君药的选择,我觉得是比较合适的。就说六郁之中以气郁为先,治郁证行气非常重要的。由于气血痰火湿食当中,六郁和气郁的关系非常密切。气郁可以引起诸郁。其它的郁也可以引起气郁。是有这个原因。

运用

辨证要点

胸膈痞闷(气郁),脘腹刺痛或胀痛(血郁),饮食不消等。

由于气郁日久可以引起血郁,这里我们用了脘腹刺痛或胀痛,饮食不消作为气郁为主,兼有其它的一个代表。临床运用时,绝不是把这五个药抬上去就解决问题了,

香附为君,调整其它药并加味相佐药物

重用香附 酌加木香、枳壳、厚朴
川芎 酌加桃仁、赤芍、红花
栀子 酌加黄芩、黄连(清热泻火)
苍朮 酌加半夏、瓜蒌
湿 酌加茯苓、泽泻(燥湿、利湿结合)
神曲 酌加山楂、麦芽

香附主要是归肝经,增加行气,特别针对脾气,体现肝脾同治。川芎、桃仁、赤芍、红花是活血方里常用配伍的基本结构。痰郁加半夏、瓜蒌,这是代表,还要结合它偏寒偏热。半夏,燥痰、寒痰为主的。如果配在治疗热痰里,还有相应的配伍。瓜蒌擅长清化痰热,化痰而不燥。这是六郁当中灵活运用这个方,大致的变化方法。

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