当归补血汤组成,方歌方解,医案分析,功效与作用

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所属分类:中药良方

【当归补血汤组成】

黄芪30g 当归 6g

当归片

【当归补血汤方歌】

当归补血君黄芪,芪归用量五比一,补气生血代表剂,血虚发热此方宜。

【当归补血汤方解】

本证多由劳倦内伤,血虚气弱,阳气浮越所致,治疗以补气生血为主。血虚气弱,阴不维阳,故肌热面赤、烦渴引饮,此种烦渴,常时烦时止,渴喜热饮;脉洪大而虚、重按无力,是血虚气弱,阳气浮越之象。方中重用黄芪,其用量五倍于当归,用意有二:一是滋阴补血固里不及,阳气外亡,故重用黄芪补气而专固肌表;一是有形之血生于无形之气,故用黄芪大补脾肺之气,以资化源,使气旺血生。配以少量当归养血和营,则浮阳秘敛,阳生阴长,气旺血生,虚热自退。至于妇人经期、产后血虚发热头痛,取其益气养血而退热。疮疡溃后,久不愈合,用本方补气养血,扶正托毒,有利于生肌收口。
配伍特点
有形之血不能速生,无形之气应当急固,有形之血生于无形之气,补气生血,故黄芪用量倍于当归(黄芪与当归用量5:1);黄芪大补肺脾之气,以滋生化之源;当归养血合营。
运用
本方用于血虚阳虚发热证,临床应用以肌热面红,烦渴欲饮,脉洪大而虚,重按无力为辨证要点。
加减化裁
若妇女经期,或产后感冒发热头痛者,加葱白、豆豉、生姜、大枣以疏风解表;若疮疡久溃不愈,气血两虚而又余毒未尽者,可加金银花、甘草以清热解毒;若血虚气弱出血不止者,可加煅龙骨、阿胶、山茱萸以固涩止血。
禁忌
阴虚内热证禁用。

【当归补血汤主治】

血虚发热证。肌热面红,烦渴欲饮,脉洪大而虛,重按无力。亦治妇人经期、产后血虚发热头痛,或疮疡溃后,久不愈合者。

【当归补血汤医案】

罗XX,42岁,1985年7月26日初诊。患者阴道反复不规则出血半年,屡用激素及中药治疗乏效。经诊断性刮宫,病理诊断为:黄体功能退化不全。妇科建议切除子宫,患者惧,仍寄望于中医药。刻诊:经血淋漓不断,每隔几天大出血1次,挟血块;颜面虚浮㿠白,气短乏力,舌淡白,脉弦细涩。予以傅青主“加减当归补血汤”加生地:黄芪30g,当归30g(酒洗),桑叶30g,生地30g,三七末9g(药汁送服)。服1剂,经血明显减少,续服1剂,出血全止。继用乌鸡白凤丸、归脾丸调补2个月。尔后4年间月经正常,身体胖壮。1989 年9月中旬,因劳累过度,崩漏复作,经血量骤增,日甚一日,7日不止。仍用上方,服2剂血止。经B超探查,发现子宫肌瘤,于同年11月切除子宫。 (摘自《中医师承实录》)

【医案分析】

“经血淋漓不断,每隔几天大出血1次,挟血块",妇女崩漏见血块,不能就说是瘀血所致。还要看经色是否偏紫暗、血块是紫红还是紫黑、血块的多少,若舌有瘀象就更万无一失了。本案这么轻描淡写一句“挟血块”,其他均未交代,虽有“脉弦细涩”,也应不是瘀血。因为月经见血块的话,任何医师都会先往瘀血上想,然后详细问询、看舌,看是不是瘀血。作者毫无其他文字,所以笔者判断它不是瘀血。这就是四诊合参,综合权衡。患者“颜面虚浮㿠白,气短乏力,舌淡白”,气虚之象。总的来看不太复杂,就是一个气不摄血,应补气摄血、止血、补肾固冲任、养血。正是固冲汤所主(详见固涩剂中)。

作者所用方名为“加减当归补血汤”,出自《傅青主女科》:“妇人有年老血崩者,其症亦与前血崩昏暗者同,人以为老妇之虚耳,谁知是不慎房帏之故乎!方用加减当归补血汤:当归(一两,酒洗),黄芪(一两,生用),三七根末(三钱),桑叶(十四片)。水煎服。二剂而血少止,四剂不再发。然必须断欲始除根,若再犯色欲未有不重病者也。夫补血汤乃气血两补之神剂,三七根乃止血之圣药,加入桑叶者,所以滋肾之阴,又有收敛之妙耳。但老妇阴精既亏,用此方以止其临时之漏,实有奇功,而不可责其永远之绩者,以补精之味尚少也。服此四剂后,再增入:白术(五钱),熟地(一两),山药(四钱),麦冬(三钱),北五味(一钱)。服百剂,则崩漏之根可尽除矣。”余国俊先生说:“本方不论老年、少妇、还是未婚女子,都有很好的疗效,一般服三至五剂,均能止血,止血后再缓图澄源、复旧。”

其实此方结构与固冲汤甚为相似,也是补气(黄芪)、止血(三七)、养血(当归)三法并举,傅青主书中言“加入桑叶者,所以滋肾之阴,又有收敛之妙耳”,也相当于固冲汤中用山茱萸、芡实的补肾固冲任的思路。故方不同法同,法一也,方无穷。不拘其方,但必守其法。本案作者在血止后改气血双补的乌鸡白凤丸、归脾丸善后,乃是取中成药之便。其实就用加减当归补血汤,生地、当归量减半(突出以补气为主,使气能生血),做成水丸服用,更适于病情。

——本文摘自《方剂学案例分析》

《邓中甲方剂学讲稿》中关于当归补血汤的论述

当归补血汤 《内外伤辨惑论》 一类方

四物汤是个基础方,后面的当归补血汤,我想提一些问题。当归补血汤它是一个代表方,那就是代表一种学术思想,我们临床上现在单用这两个药的确很少,它重点是个代表方。

治疗血虚发热,精确的讲是血虚阳浮发热,血虚之后,血不载气,阳气浮越于表,这种发热,首先,

问题

  1. 血虚为什么会发热?
  2. 血虚为什么重用黄耆?
  3. 补气何以用黄耆而不用人参?

既然血虚补血,为什么要重用黄耆?既要益气摄血,益气生血,为什么用黄耆而不用人参?而且这个方里历来有一个讨论,就是,说黄耆益气固摄浮阳,这是对的,又说它益气生血,那这两个哪一个为主呢?也有说是这个方里,不应该说它生血,有生血作用,但这个不是当归补血汤的特点。过去教学当中一些数据套讨论到这些问题。对于学生理解这个,比如益气生血,黄耆在这方里益气生血和其他方里面,归脾汤能不能益气生血?应该也能,心脾两虚,脾气虚,心血虚,心神不安,那有什么差别?都是笼统的一个益气生血。这些问题要通过这个方的学习还解决它。至于当归补血汤为什么是代表方,什么理论呢?我们下节课接着讨论。

上次讨论到当归补血汤。它治疗血虚阳浮的发热。当归补血汤历来也把它叫做甘温除大热,所以也有把它叫做甘温除大热代表方。但是比较起来,补中益气汤是正式做为一种代表方。

问题

  1. 血虚为什么会发热?
  2. 血虚为什么重用黄耆?
  3. 补气何以用黄耆而不用人参?

血虚为什么会发热,了解这个机制,它在于这个方的一个构成,这个方的一个治法,这才能理解。血虚涉及到气血的一个相互关系,血虚到一定程度,慢性有些消耗性的,或者一次出血量较多的,造成了气血之间阴阳相互维系的关系,平衡被打破,在正常情况下,气要摄血,血要载气。所以我们常说气为血帅,是包括了气能生血、气能行血、气能摄血。血液能在脉道里面正常的运行,靠气的裹摄。血虚之下,一般这个方治疗的几类,一类慢性病引起阴血消耗,或者产后失血,或者疮疡时间长,像脓水流漓这类,或月经血过多,它引起阴血不足,阴血不足到一定时期,造成的血不载气,阳气浮越于体表,形成一个发热。这个气血关系,就有点像,我有时比喻,像汽车和司机的关系,汽车运行要靠司机开车,气要行血,而司机必须是坐在车上开,又使血要载气。一旦血丧失了,阴血亏虚了,那就气无所附,这个出血。汽车翻出去了。司机也就没有地方坐了。由于浮越于外。

像这类产生症状主要是一个发热,他有一种阴血消耗,或者阴血亏虚的一个病史。

从症状看,古人说它证像白虎,有的说证同白虎,就是说它表现出来的临床证候,类似于白虎汤证。但不是白虎汤证。它可以有发热,甚至有的还很高,可以有出汗,阳气外浮,可以有发热出汗,可以有口渴,但这种口渴呢,一般是喜欢喝温热的。白虎证的脉洪大,当归补血证这种血虚阳浮的发热,脉按之无力的。洪大而虚,按之无力。所以从现象上看,类似于白虎证,从本质和四诊的体察,它有很大的区别。特别这个发热,从我自己几十年用当归补血汤的例子当中,真正像白虎汤那么高热,我觉得只有一例,所以多数这个热像并不高,报导里,高热这类病例是有的。但是这类的体会,当然不是很深。

当归补血汤里重用黄耆,为什么重用黄耆?首先血虚证,它有血虚失去濡养这种基本病机,跟当归补血汤证病机不同的。补血汤证病机它是血虚以后,血不载气,所以血失濡养和血不载气,在病机上是两个概念,它主要倾向于这个方面,那这方面我们在补充阴血,像当归补血,黄耆固摄浮阳,而且它也能摄血,也能生血。所以黄耆在这个方里作用,既能补气生血,又能补气摄血,因为它有出血,同时它是固摄浮阳,所以要用它的固摄力量。因此用量较大。原方五倍于当归。它用黄耆多的主要目的是固摄浮阳,同时还有益气摄血这个作用,并不单是生血。后面要讲的归脾汤里,黄耆主要是补气,气血双补,补气以生血,有这个作用,这两个作用重点不同,所以在当归补血汤方义分析讨论,由此引起了谁做君药?多数认为,当然从益气摄血,固摄浮阳角度,应该是以大剂量的黄耆作君药,但是这些年来有些用当归补血汤,黄耆量不是很大,减少黄耆用量,它也说当归补血汤。黄耆量减少这个方不叫当归补血汤。黄耆量减少的话,这方以补气,黄耆补气生血,当归本身是养血的,这样的结构就应该是当归为君药,补血为主,而不是固摄浮阳为主。所以对这个方还有一个量的一个决定性。这是血虚证为什么重用黄耆。

至于补气,在这方用黄耆不用人参的意思呢,本身是这个用黄耆在这里不仅仅补气,固摄,这种固摄力量来讲,黄耆是很突出的。所以历来用黄耆,它除了补气固摄,过去还认为也活血作用。包括我们说的黄耆桂枝五物汤这类,治血痹。特别唐以前,除了补虚治虚劳,很多利用它活血方面作用。像外科的专科方书,《刘涓子鬼遗方》里,十多个地方都用黄耆。一共一百几十个方,用的比例就很高。用在外科疮疡这些,除了补气,托里排脓。它很多涉及到一个畅通血脉的问题。所以在这个方里,它双向的,既能固摄,又能整个方和当归同配以后,可以补而不滞。

有的人说这个方,黄耆偏温,甘温,温燥,在临床使用当中,当然光这两味药,实际我们用还是有个配伍。制它的一定的温燥。因为它用量大了以后,容易助热。就像十全大补里面配,这类如果吃久了,它会助热。

当归补血汤在临床使用,退虚热,有时候能收到意想不到的效果。至于出血引起这种阳气外浮的发热,我们过去有一例病人。因为遇到类似这样情况,比较典型发高烧的一例,这例印象很深。当时还是给函授大学的同学上课。函授大学里有一个班,夫妇两个都是在卫生系统工作。一个卫生局工作,一个卫校工作,年青人。也是函大的一个班长。这女学生坚持读书,同时又工作。怀孕以后,开始说双胞胎,后来发现是三胞胎,所以到成都的第一妇产医院生孩子,当时三胞胎也比较少见。所以记者也采访。记者每天把电话给医院问情况。后来还没到一周的时候,按常规,记者问你们产妇是不是一周以内都会出院呀?医生说一般都能出院。所以刚到一周,他就没到医院了解,就登了个消息,问小孩子顺利吗?顺利。他就登了一个“三胞胎平安出院”。说那三胞胎平安出院,其实出不了院。那天医院晚报一看,说没有出院,你怎么说平安出院呢?就跑到医院一了解,产妇发高烧,产后感染。产后感染,你这新闻注销去了怎么办呢?动员家里面,小孩子都很好,很平安。就小孩子接回去。你不是说三胞胎平安出院吗?没有写产妇平安出院。哦,这就回去了。他这个先生就两头忙,那边有小孩,当时卫校,卫生局,大家都帮着来养这小孩。年青人怎么养呢?也要补助救济,分别的带。

这边呢,产妇在医院里高烧,情况不好。所以中西医会诊,那医院有中医科,由于发烧一下就到三十九度,三十九度五,很高,银翘、白虎这一类就用,出汗也多,发烧较高,心烦,面红,但是用了这些清热泻火,同时也考虑一些清热凉火,(从看他们开的方)。结果热势起伏,下来一些又上去,这样子到一周的时候,小孩子走了,她出不了,所以到学校同学大家出主意,是不是请学校老师看一看。我们去看的时候,他们中医科医师也是我们学校过去的学生,我们想了想,这里面是不是要结合益气摄血,固摄浮阳。于是就开了一个方,还是用石膏、丹皮,但是和黄耆、当归合用。黄耆量相对多一点。但还没到这个五倍。用黄耆,同时也用了芍药这一类的,像有一点阴柔的,黄耆用到20克,没有敢用到当归的那么多倍。他们医生一看,因为一般医院的规矩,要当地医生签字,那医生说,黄耆这么大量,她发烧这么高,这怎么行呢?我说我们看法呢,她是血虚阳浮,阳浮火旺,你要清热泻火和益气固摄浮阳相结合,双向调节。有很多病机是对立状况,同时出现,所以后来他们还是不敢签字。我们就走了。

后来学生呢,他们就自己拿这个方,因为他们中医科开的方,也是他们到药房去抓的。因为西医的妇产科医院没有专门熬药的。自己熬的送来。最后吃的药还是我们开的那个方,吃了药以后,逐渐烧就开始退下来,而且出很多汗,也逐渐控制了。这个条件我们观察,还是中西结合,也这个或者补液,补液它能一定程度维持你这个温燥药。前提要维持营养平衡了。再一周左右,就出院了。热势整个控制了。这个例子,后来家属跟医生说,我们吃的有黄耆的那个方。妇产医院它那个中医,也是我们学校毕业的。他说要叫我们,发烧这样高,怎么都不会用黄耆,开这么大量的黄耆。

但从这个例子,当时因为看这类病也是一些教研室年轻老师带教,可能一起在商量看,那时我也五十岁不到,大家体会临床上这个证,证像白虎,这特点是有的,但真正遇到这类的情况不多。从这个例子体现,血虚阳浮的发热,还是存在的。

主证分析

血虚阳浮。

这张李东垣的,在血虚阳浮当中,通过大剂量的补气固摄扶阳,也是一种甘温除热前提下一种创造。

主证

发热,证像类白虎。
血虚 → 阴不维阳 → 阳无所附 → 浮越肌表。

发热是它的一个主证。类似于白虎,就从我们刚才讲的,它的发热特点一般来说,没有白虎汤高。应该是没有白虎汤证那么高。口渴来说,不喜冷饮。口渴喝水量不多,咽干口燥,但是这个和温、热这一类,这是从原著记载这些都是这个特点了。脉是看起来比较大,按之乏力。所以从病机自血虚以后,阴不能维阳,阳无所附,阳气浮越于体表造成的。当归补血汤临床上用于像中医外科痈疡肿毒,特别是在化脓时间长,脓水流漓。这时候发生的热,虽不高,但是有很多带有血虚阳浮的特点。

白虎汤证与当归补血汤证比较

  白虎汤证 当归补血汤证
病机 气分热盛证(实热) 血虚阳浮证(虚热)
见证 烦渴饮冷 烦渴喜温饮
  身大热大汗 身热无汗(也可有汗)
  脉洪大 脉大而虚,重按无力

这个表是白虎汤证与当归补血汤证的一种比较。当归补血汤证有的是有汗,有的是无汗,阳气浮越于表,不能固摄。加上热势,这种虚热热势蒸迫,临床可以有汗的。这也是我们当时讨论当中的一个疑点。

血虚发热的机理

1. 劳伤内伤 → 阴血不足 → 阴不制阳 发热 浮阳充斥脉道 → 脉浮大
阳气外越而耗损 → 脉虚
卫气外泄 → 肌表失固 → 津液外出 → 多伴汗出
2. 急性大量失血 → 气无所附 → 阳气外越

发热,一方面劳倦内伤,慢性消耗,这种无形消耗可以引起,历来也包括这种无形的消耗,劳倦内伤,引起阴血的不足。一类急性大失血,气无所附,可以导致阳气外越,造成发热。这是具体的像脉洪大,脉虚,按之无力。产生的一个机理。所以多数伴有汗出。有阳气外浮,肌表失固以后,津液外泄造成。

功用

  1. 补气生血2. 固表留阳
黄耆 补气 生血 有形之血不能自生,生于无形之气故也。《名医方论》
固表以挽固阳气 盖此时阳气已去里而越表,恐一时固里不及,不得不从卫外以挽留之。
摄血 有形之血不能速生,无形之气所当急固

这方里黄耆的作用,历来看法,除了固摄浮阳以外,益气摄血,益气生血,但是主要的是固摄浮阳。如果用来益气生血的话,用不了那么大的量,这两味药如果作为益气生血出发的话,和当归在一起,那一般认为应该当归作为君药,它这个失血用补气方法来是强调,仍然强调固摄,有形之血不能速生(自生),无形之气所当急固。从这个角度,它也有摄血的作用,益气可以摄血,这是黄耆的作用。

用量特点

  1. 血虚发热的基础方。
    黄耆:当归5:1 (原著)
  2. 补血的基础方。
    黄耆:当归3:1

很多方里,当归和黄耆用量,在它常用量当中都是中等用量。用来补血。因为整个黄耆当归习惯用量,当归是自身用量范围比较小,当归在临床上,像我们一般作为臣药、佐药这些,都是六克以内,所以用量,当归是不宜过大的。

辨证要点

肌热,口渴喜温饮,面赤,脉大而虚,重按无力。

肌热就是说发热,但不强调这个热非常高。口渴喜温饮,面赤,面赤这一点,遇到的病例很突出,脉大而虚,重按无力。脉可以洪大,重按起来偏虚,无力的。

随证要加减

  • 妇女经期,产后外感发热头痛者,加葱白、豆豉、生姜、大枣。
  • 疮疡久溃不愈,气血两虚又余毒未尽者,加银花、甘草。
  • 血虚气弱出血不止者,加煅龙骨,阿胶,山茱萸。

这类血虚阳浮,妇女经期月经过多,或者产后兼一些外感的发热,头痛。产后本来也血虚,兼外感,两个因素结合,那更加容易形成头痛发热了。可以加一些疏散,比较温和,疏散表邪的。外科疮疡久溃不愈,难以收口,气血两虚又余毒的,这时候加清热解毒的。这时候黄耆不仅可以治疗这类发热,而且它还有帮助生肌的作用。可以有托毒排脓的作用。在遇到出血,用它来益气摄血的时候,还可以加一些收涩的药。龙骨,山茱萸,阿胶这类善于止血的药。

使用注意

阴虚发热者忌用。

这种虚热要和阴虚发热,在发热的一些特点、脉像、兼挟证,这些方面进行区别。

当归补血汤代表了一种治法,一类治法。治疗血虚发热的,是一类方。

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