四物汤组成,方歌方解,医案分析,功效与作用

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所属分类:中药良方

【四物汤组成】

熟地黄12g 当归9g 炒白芍9g 川芎6g

熟地黄

【四物汤方歌】

四物地芍与归芎,血家百病此方通,补血调血理冲任,加减运用在其中。

【四物汤方解】

营血虚滞证表示血虚以及血行艰涩、停滞之意。本方中熟地滋阴养血填精,白芍补血敛阴和营,当归补血活血调经,川芎活血行气开郁。四物相配,补中有通,滋阴不腻,温而不燥,阴阳调和,使营血恢复。
加减法
1.若痛经,可加香附12克、延胡索10克,
2.兼有气虚者,加入党参18克、黄芪18克,
3.若血虚有寒者,则加肉桂粉4克、炮姜4片,
4.若出现崩漏,则加入茜草根8克、艾叶10克、阿胶10克。

【四物汤主治】

营血虚滞证。心悸失眠,头晕目眩,面色无华;妇人月经不调,量少或经闭不行,脐腹作痛,舌淡,脉细弦或细涩。

【四物汤医案】

李某,女,27岁,2005年12月4日就诊。自产后1月来,大便干燥,数日不解,解时艰涩困难、肛门疼痛,腹无胀痛。口干夜甚,食欲正常。舌淡红,苔少,脉细偏数。此属血亏阴虚之症,治以养血滋阴,润肠通便。处方:当归20g,枸杞10g,熟地10g,生白芍15g,川芎6g,肉苁蓉10g,柏子仁10g,麦冬10g,元参10g,大黄6g。连进4剂,诸症均除,随访半年,无复发。 (摘自《中国医药导报》)

【医案分析】

产后多虚(血虚),产后多瘀(瘀血),产后风寒湿热均易乘虚而入(保养失当),这是产后病的三个最主要、最常见的方面。患者产后“大便干燥,数日不解,解时艰涩困难,肛门疼痛,腹无胀痛”,极有可能就是血虚失润所致,这也是产后很常见的血虚性便秘。“口干夜甚....苔少,脉细偏数”,这是较明显的阴虚了。阴虚应该“舌红少苔或无苔、脉细数”,为何本患者“舌淡红”呢?阴虚该舌红,血虚却应舌淡,二者都存在,舌为何色就要看二者的比重了。本案舌淡,看来还是偏于血虚的。

治疗自然是养血、滋阴、润肠。实际上一药即可一当归。当归既养阴血,又润肠通便。大家别忘了,凡养血药均可养阴(反过来却不行)。所以,当归养阴、养血、润肠,身兼三职,单味30~50g即可。当然,养血、滋阴、润肠三方面分别选上对应药物亦可。

作者用四物汤养阴血,加枸杞、麦冬、玄参助养阴,肉苁蓉、柏子仁助润肠(肉苁蓉还养肾精),又加少量大黄助泻下。方向非常明确,4剂而愈。对于本案用大黄,笔者持保留态度,第一,这是纯虚性便秘。无水舟停,一旦水足,舟不摇而自摇,无须攻下;第二,本方润肠通便药已是甚多,当归、肉苁蓉、柏子仁,对于产妇虚人,这已经足够了。别小看当归的润肠作用,曾治一脾虚大便偏软的人,用当归10g竟然拉肚子。也别小看肉苁蓉的润肠作用,其50g单用治老年肾亏便秘,效果也是很快的。当然,作者只用大黄6g,应也不至于有什么伤害。在这里讲这么多,只是提醒同学们,虚人便秘的治疗,注意不可以攻为主,以免病情反复及陷入恶性循环。气虚便秘者也是如此。

——本文摘自《方剂学案例分析》

《邓中甲方剂学讲稿》中关于四物汤的论述

四物汤 一类方 《仙授理伤续断秘方》

主证分析

营血虚滞 血虚不荣 头昏目眩,面色无华,心悸失眠,唇淡甲枯,舌淡脉细或细涩
妇科 冲任虚损 血海空虚,经水缺乏,经少或闭经
冲任不固,胎动下血,漏下
血行不利 月经不调,膝腰作痛

基础方,四物汤。历来把它看作是养血调经的一个基础方。从养血来讲,它的证候反应出的病机是血虚血滞,所以在八十年代开始出了一些地方教材,写到四物汤,往往说它病机是营血虚弱,从五版写到营血虚滞,这个比较准确。以后一般都这样沿用下来了。另有一些偏区的地方教材,我看到还有营血虚弱,说针对血虚证。实际上它的证候这种虚滞,有血虚血滞这个特点。看起来血虚血滞是分开的,各自孤立的两个概念,临床上实际上这种情况很多,因虚致瘀了。就相当于自来水管里,血脉当中,血液不通,自来水管里水少了,水少了,你看都会流出黄水来,最后流出水垢水锈了。血也是这样,因虚往往导致血滞,血虚引起血滞。所以四物汤不是单纯补血,它是补血和血,补血活血两者的结合。所以从表现来看,它主要反映了心肝血虚,侧重在肝藏血不足。这是虚的方面。

肝血不能上容荣头面,头昏目眩,面色无华,心悸失眠是肝血不足,不能涵养心神,有心血亏虚的表现。心悸失眠,心悸,血不能涵养心体,失眠,血不能涵养心神,心体失养,心神失养的表现。唇淡甲枯还是表现在血虚,或者肝血,肝主筋,其华在爪,失去肝血濡养,可以出现口唇淡或者前面说面色无华,都是血虚表现。甲枯往往是血不养筋。舌像脉像也反映出一种血虚血滞的状况,所以四物汤主治当中,围绕营血虚滞。这是一般的血虚见证。

妇科方面主要涉及到月经,所以说它是调经的基础方。月经方面体现了一种血海空虚不足,冲任虚损,冲为血海,任主胞胎,妇科方面如果说阴血不足,冲脉不充,就可以血海空虚。造成月经匮乏,月经量少,甚至于经血无源,造成闭经。

冲任不固,造成胎动,下血,漏下,所以血虚之后,可以血滞,血滞,瘀血可以导致出血,血虚之后气必少也。也能反过来加重气虚不固。所以这个是由于血虚之后,可以继发引起,血虚引起血滞,当然血行不利可以造成月经不调里面,夹有血虚,夹有血瘀的这种不调,以及不通则痛。偏虚证的痛经。

整个病机围绕的,不管全身性的心肝血虚,或者妇科血海空虚,都是一种血虚兼血滞的表现。

治法

补血调血(和血)。

既然病机是血虚兼有血滞,那不仅仅要补血,还要调血,调有调畅的意思。补血和活血相结合,人们往往叫它和血。当归是比较典型的一种和血之品,当归被认为能和血,因为它既能够补血,又能够活血,这个方是一种补血方面的基础方。反映出一种基本的配伍结构,养血方面基本配伍结构。

方解

熟地 补血填精
白芍 滋阴养血
当归 补血、活血
川芎 活血、行气

一般认为熟地为君药,这个方灵活运用,原书里原来说过是作君药的量大。比如熟地用四两,那这个芍药用它的一半,当归川芎再一半,它灵活的。因为这个方出在很多书里面,用法不同,但是看起来很多药都可以当君药,当君药量就要大,功效侧重点就变化了,所以我们从补血角度的安排君、臣、佐、使,熟地当君药是大家比较公认的。它补血填精,既能够补血,甘温,又能填精补髓,精血互相转化,肝肾同治,芍药当归,共同点都能养血,还都能止痛。这里芍药,益阴养血,当归补血活血,能够增强熟地的养血作用,而且使读熟地补血的同时,体现通补,补而不滞。川芎做佐药,它不能直接补血,如果血瘀,瘀血不去,新血不生,这个角度,血瘀引起血虚,川芎也用来治疗,但这里主要的是活血行气,血中之气药。

这四个药,古人当归、川芎的活血,认为是血中之气药,熟地、白芍认为是血中之血药,以补养为主。所以配合起来,围绕这个补血功能,那是补血活血并用。所以考虑比较全面。这是一般君、臣、佐药。基本结构的分析。

我们说它这个方又是个调经的基础方,月经不调,不外乎比如血虚为主的,血瘀为主的,或者痛经。当归是调经要药,月经不调可以当归为君药,那它的量就相对大一些,芍药、川芎作为臣药,因为都能帮助它调经止痛,因为熟地养血,做为佐药了。

这个方还可以用于活血化瘀,成为活血化瘀的基础方,里面的主要结构,加上桃仁、红花,桃红四物就是活血化瘀的基础方。如果用来做为化瘀的话,川芎可以作君药。当归、芍药可以做为臣药,白芍改赤芍。川芎、当归、芍药这是后来用于活血化瘀一种很基本的药物。熟地,考虑活血不伤新血,量减少,作为一个佐药。这又是一种结构。

用于血瘀引起腹痛,要止痛,芍药可以做君药,擅长于缓急止痛。川芎、当归增加它止痛作用,那地黄也可以做佐药。

所以针对血病的不同情况,汪昂说,四物芍地与归芎,血家百病此方通,灵活运用,安排君、臣、佐、使,灵活运用用量,过去有些人认为,谁当君药、臣药、佐药,君臣之比二比一,臣佐之比二比一,有这样的看法,这个太机械了。但总体呢,以哪方面功效为主的,哪个作君药,那它量就应该大,这是方义分析。所以不是固定谁作君药。如果用于补血作为基础方,当然熟地做君。 >

至于说到四物这个名称,有人认为四物的物,古代是一种四类的意思,不同类。认为这四个药都是血分药,都入肝经,但治疗方向,各是一类的代表。四物汤是四类结合在一起。要灵活运用,不是固定的。有这个看法,所以像这个方里利用的地黄、芍药的相配,当归、川芎的相配,这类都是在历来一种配伍基本结构,围绕这养血、活血、止痛、调经这几个方面。它各有特长,要灵活结合运用。这是四物汤的方义分析。

这里,供一个参考,就是说四物汤在运用不同情况下,作为主要药物和它这种主次的安排,前面讲的血虚,血瘀、血滞或月经不调,或者腹痛为主的。那君药就可以采取不同,后面相配,就有这个安排秩序。主次程度的一个不同,这是做为参考。

主治 臣、佐
血滞 川芎 赤芍、当归、熟地 (活血不伤血)
血经不调 当归 偏虚:熟地、白芍、川芎
偏瘀:川芎、赤芍、熟地
腹痛 白芍 偏虚:熟地、当归、川芎
偏瘀:川芎、当归、熟地

汪昂:血家百病此方宗

所以在方义分析上君、臣、佐、使,以血虚为主的一个标准君、臣、佐、使的安排。其它灵活运用,这个应该在教学中强调的。

配伍特点

补血而不滞血,行血而不伤血,温而不燥,滋而不腻。

原方从安排用量来看,是补血为主的,历代的医籍当中有的四个药各等分,有的熟地八两,芍药、当归四两,川芎二两,也有这样的。也并不统一。各个时代的医家根据自己的用法,来确定用量。但是他都有这样的主次。所以用于补血而不滞血,行血而不伤血,全方偏温,温而不燥,滋而不腻。因为它配了川芎、当归。现在,比如比较滋腻的熟地,很多都是用砂仁拌了,本身能够减少它的滋腻的特点。有时候比如我们习惯开个熟地,里面开上五分砂仁同用,可以减少它的滋腻的程度。便于服用久一些。否则熟地为主的方,吃一段时间他就受不了,气滞作胀了。所以要注意,它补而不滞,滋而不腻。

运用

辨证要点

面色无华,心悸头晕,唇甲色淡,舌淡脉细,为调经、补血的基础方。

以基础的血虚见证为运用基础。也就是说不管是用来补血,用来调经,他应该有基本的血虚见证,血虚型的。面色无华,心悸头晕,唇甲色淡,舌淡脉细,这些都是常见的心肝血虚的最基本表现。

使用注意

阴虚发热及血崩气脱等证,不宜使用。

四物汤的附方,今天要重点提示一下,桃红四物汤。

附方 桃红四物汤

因为桃红四物汤后来成为一个活血化瘀的基础方,因为从它的结构,加了桃仁、红花以后,全方侧重于活血化瘀了。相对活血力量大了。川芎、芍药(桃红四物用赤芍)、桃仁、红花,加当归,特别是川芎、赤芍、桃仁和红花,后世就成为王清任的四大金刚了,王清任一系列的活血化瘀药,从产生的机率来讲,川芎、赤芍、桃仁、红花最多。他还具体谈了这四个药的一些特点,这就是从桃红四物汤来的。结合当归,或当归尾以后,他这种结构用得很多。也就是说活血化瘀力量很好,效果很确凿。这时候,地黄在里面就起到活血不伤血,改为生地以后,对于血瘀化热,它不但可以使活血不伤血,有养阴补血作用,而且它还可以清血热。所以桃红四物汤就成为又一个活血化瘀的基础方。这个附方,本身又形成一个基础方了。很重要,要重点提示。

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