泻白散组成,方歌方解,医案分析,功效与作用

【泻白散组成】

地骨皮 桑白皮15g 炙甘草3g

地骨皮

【泻白散方歌】

泻白桑皮地骨皮,粳米甘草除胃气,清泻肺热止咳喘,热伏肺中喘咳医。

【泻白散方解】

肺气失宣,火热郁结于肺所致,治疗以清泻肺热,止咳平喘为主。方中肺气失宣,故见喘咳;肺合皮毛,肺热外蒸于皮毛,故皮肤蒸热(轻按觉热,久按若无,由热伏阴分所致)。方中桑白皮甘寒性降,专入肺经,清泻肺热,止咳平喘,为君药。地骨皮甘寒,清降肺中伏火,为臣药。粳米,炙甘草养胃和中,为佐使药。

配伍特点
清中有润,泻中有补,既不是清透肺中实热以治标,也不是滋阴润肺以治本,而是清泻肺中伏火以消郁热。

加减化裁
肺经热重者,可加黄芩、知母等以增强清泄肺热之效;燥热咳嗽者,可加瓜蒌皮、川贝母等润肺止咳;阴虚潮热者,加银柴胡、鳖甲滋阴退热;热伤阴津,烦热口渴者,加花粉、芦根清热生津。

禁忌
风寒咳嗽、肺虚喘咳不宜使用。

【泻白散主治】

肺热喘咳证。气喘咳嗽,皮肤蒸热,日晡尤甚,舌红苔黄,脉细数。

【泻白散医案】

王某,女,42岁,因畏寒发热伴右侧胸痛4天,1996年6月3日来诊。患者发热胸痛,夜间盗汗,大便秘结,舌红,苔黄,脉细数,X线摄片显示为肺炎。中医辨证为肺热内蕴,治拟清热泻肺,方用加味泻白散:地骨皮、桑白皮、鱼腥草各30g,杏仁、知母、牛蒡子各12g,黄芩、大黄(后下)、丹皮各9g,甘草6g。服药5剂后咳嗽胸痛好转,发热盗汗消失,大便通畅。继续服原方3剂后症状消失,胸片复查示病灶消失而愈。(摘自《中国民间疗法》)

【医案分析】

起始为“畏寒发热”伴“胸痛”,就应高度怀疑肺痈。来诊时已转为纯里热证,若前两天及时治疗,还是有希望用银翘散表里两清的。银翘散是清热解毒药挂帅,而内、外痈均宜清热解毒,故较适合。全身非潮热性的体温升高,又见“苔黄”,结合病史发展来看,肺有实火绝无疑问。但“夜间盗汗…..脉细数”,又有较明显的阴虚内热表现。从“先治新病和实证”来考虑,先宜以清热解毒为主,兼养阴退虚热。实热证中见便秘,宜配合寒下通腑,已多次述及。

作者用地骨皮、桑白皮、鱼腥草、知母、黄芩等多味药清肺热(鱼腥草、黄芩并可清热解毒,鱼腥草还是肺痈要药),也是从治实火为主考虑的。其中地骨皮、知母略滋阴,又是两个可退虚热治标的药。大黄寒下,杏仁、牛蒡子润肠助通便。丹皮对于内、外阳证疮痈初起都可用其活血消痈肿(阳证疮痈之肿块乃是热毒壅滞气血而成)。肺痈虽然看不见、按不着,但那是因为藏于肋廓之内的缘故,气血壅滞的病机与内在的肠痈、外在的疮疖是一致的。全方唯养阴力量似乎稍弱,还算兼顾了。遵循先治新病、实证原则,待热毒大部退去后再调理也勉强可以。有实火、有阴伤,一点养阴药都不用的话,对退实火是没有好处的。结果5剂大减,共8剂痊愈。其实全方养阴、退虚热力量并不强,由此可以推测,仅见盗汗,对于阴虚内热诸症而言,还算是轻的。

——本文摘自《方剂学案例分析》

《邓中甲方剂学讲稿》中关于泻白散的论述

泻白散《小儿药证直诀》

证候分析

肺中伏火,肺热喘咳证

肺中伏热
渐伤阴分
伏热郁结 气喘咳嗽
肺失清肃
肺热外蒸皮毛 皮肤蒸热,日晡尤盛
肺热伤阴 舌红苔黄,脉细数

前面第一个是导赤散清心。第二个龙胆泻肝汤,第三个左金丸泻肝,苇茎汤它是清肺。清肺逐瘀排脓,泻白散也是清肺。但泻白散这类清肺热,又是一个类型。它也是出在《小儿药证直诀》。出在《小儿药证直诀》,就要考虑到小儿的特点。如果不理解小儿易虚易实,易寒易热,脏腑娇嫩,元气未充这种特点,往往单读这个方,比较难理解它的主治。原书说这个方,泻白散治疗肺中伏火,我们后世归纳它,总的属于肺热咳喘的范围。不同的书对咳喘,有的强调喘,有的强调咳,临床用的时候看起来以咳为主。所以五版教材里提到的肺热咳嗽,甚则气急欲喘。严重的气急则像喘一样。那主要是咳。

因为我们治疗肺热咳喘的方子,前面还有个麻杏石甘汤,这也是。这泻白散原则上讲,也是治肺热咳喘,但两个方差别非常大的。我们先分析这个方,肺中伏火,这肺中伏火从《小儿药证直诀》钱乙所提来讲,它带有伏火,带有体质因素。小孩子至阳之体,容易热化。有时候内中积热,熏蒸华盖,容易导致内热发生。这种热,不是外来之热,麻杏石甘汤的热哪来呀?不管伤寒由太阳到阳明,或这温并从卫分到气分,都是由外邪入里化热的。这个讲伏火,是内生,内生由至阴至阳之体,或者有的人说纯阳之体,是体质因素。或者还有平时小孩子,调摄饮食方面失宜所产生的内热,熏蒸华盖。可以产生这种伏火、伏热。伏热郁结在肺,肺失清肃,可以气喘咳嗽,由肺热、肺和皮毛相表里,肺热外发,熏蒸皮毛,出现皮肤蒸热,日晡尤盛。

主治

这个在学习泻白散主治的时候,往往很难理解,而在临床上针对具体病人,有的时候更不好理解,原书讲,什么叫皮肤蒸热呢?“轻取即得,重按则无”。古人有时形容这种主治证候,他为了比较,把它说得差别很大。临床你很少摸到一个轻取皮毛上发热,重取,按一下一点热没有了。重按则无。这说得很绝对,重按没有热了。实际上这个形容,很多在临床体会是怎么样呢?用来区分邪入里所化的热。这种像气分之热,一摸上去热的,按下去里面透出热来,会加重。他这个仅仅是按上去热的,摸上去热,按起来不是加重,不明显的一种加重,还是差不多。你摸上去这种蒸热也比较浅。所以肺热实际上不重。你不能把它绝对想成轻取即得,重按则无,表面按上去,它热,像里按一下,不热。这个在临床实践上就不好指导。很多同学有点疑问,实际上区别在哪呢?就是一个轻取以及重按的时候,差别不大。因为它整个热,内中所谓叫伏火,就是伏热,并不重。同时是一种内生之热。

内生之热,过去有些讨论,这个热是不是阴虚发热呢?不是阴虚发热,内生伏火,内在的体质因素造成积热,内热一定程度会要伤阴,所以出现舌红苔黄,脉细数。有些也可以苔比较少,脉是细数的,反映出正气,特别是阴津有所影响,不足了。所以对泻白散主治里面的肺有伏火,表现皮肤蒸热,轻取即得,重按则无,这个要有正确的理解。

就像前面说抱导赤散,它阴虚不重,心经热也不重,叫水有点虚,阴有点虚,火不实,火又不旺,照顾到小儿体质,泻白散也有这个特点。小儿容易积热,由于内生这种积热,热又不重,可以缓慢消耗一点阴液,这个证有这个特点。所以临床表现上往往以咳嗽为主。过去像五版提到,“甚则气急欲喘”,欲喘是想要喘,这个是泻白散的主治。

麻杏石甘汤证和泻白散的病机、证候比较

麻杏石甘汤证基本是实证,没有伤正气的,病邪是外来的,所以肺热是较重的。咳喘是以喘为主的。所以治疗当中只清肺热,宣降肺气,清热力量很大。我们等一下方义分析看看,泻白散清热结合了一些养阴,清热力量不强。因为这种肺中伏火,肺热证,本身热就不重。泻白散证针对麻杏石甘汤证来讲,肺中伏火,热势较轻。所以体现出皮肤蒸热,按之不会很加重,透出热来。日晡尤盛是由于内热,内在产生的热,所以到下午三五点的时候,它可以因外来阳气之盛引起两阳相合,热证到这个时候发热有所明显,也只能说有所明显。泻白散证由于内热,有一定伤阴,这是和麻杏石甘汤证又是不同的。

麻杏石甘汤 泻白散
病因 外邪入里化热
(可以兼表或不兼表)
内生之热(不是阴虚发热,而是肺中伏火)
热势 热咳都重
咳喘以喘为主
热咳皆较轻
治法特点 清宣(清肺热,宣降肺气) 清润(清热结合养阴)

泻白散内生之热,如寒温失调,饮食失调。体质因素造成肺中有伏热,伏火。

方义分析

桑白皮 有滋润的特点,既能降肺气,止咳平喘,又能清肺热而不燥
地骨皮 养阴,既针对肺热,又能补充肺热伤津的正虚
粳米、甘草 培土生津来养肺

泻白散清热力量很平和,养阴力量也不大,针对小儿体质的特点,又有保护胃气,培土生津的特点。这是清泻肺热,达到止咳平喘的作用。

配伍特点

清肺为主(桑皮),清中有润,泻中有补,充分照顾正气,充分照顾小儿特点。

既不是清透肺中实热以治标(麻杏石甘汤),也不是滋阴润肺以治本(阴不足而阳亢),而是以“泻肺中伏火以消郁热”。主要体现了小儿至阴之体,要标本兼顾,肺中一有积热,很容易伤阴,清泻肺中伏热,同时有一定的养阴。标本兼顾。从生理特点上,也和肺为娇脏,不耐寒热的升力特点有关。所以既使是肺热证,从用药配伍来看,可以体会程钟灵所讲的,这像止嗽散里面讲,用药肺脏温润和平,不寒不热。当然止嗽散这个方证,它是偏肺热,既使清热,也要照顾到正气的情况,照顾它的用药和平。

肺为娇脏,不耐寒热,用药不宜偏颇。

运用

辨证要点

咳喘气急,皮肤蒸热,舌红苔黄,脉细数。

咳嗽仅仅有点气急,一般应该以咳为主,皮肤蒸热,蒸热指的是甚么?热并不重。舌红苔黄,脉细数。是开始有一定的阴伤。

随证加减

  • 肺经热重:加黄芩、?(清热,光靠桑皮不够)
  • 燥热咳嗽:加括蒌皮,川贝母(润肺的,润肺化痰止咳)
  • 阴虚潮热:加银柴胡,鳖甲(透虚热,阴虚发热反应有虚热在肺,咳嗽,原方有地骨皮)
  • 伤津口渴:加天花粉、芦根(生津止渴)

注意

泻白散一般用于伏火不重的,正气没损伤。如果虚得严重,或者不是肺热,当然不能用。一般是外邪入里,造成肺热咳喘,一般这个不用。

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