导赤散组成,方歌方解,医案分析,功效与作用

【导赤散组成】

生地黄 川木通 甘草梢 淡竹叶,各6g

木通

【导赤散方歌】

导赤木通生地黄,草梢兼加竹叶尝;清心利水又养阴,心经火热移小肠。

【导赤散方解】

本证多由心经热盛移于小肠所致,治疗以清心养阴,利水通淋为主。心火循经上炎,故见心胸烦热、面赤、口舌生疮;火热之邪灼伤津液,故见口渴、意欲饮冷;心热下移小肠,故见小便赤涩刺痛;舌红、脉数,均为内热之象。方中生地甘寒,凉血滋阴降火;木通苦寒,入心与小肠经,上清心经之火,下导小肠之热,两药相配,滋阴制火,利水通淋,共为君药。竹叶甘淡,清心除烦,淡渗利窍,导心火下行,为臣药。生甘草梢清热解毒,尚可直达茎中而止痛,并能调和诸药,还可防木通、生地之寒凉伤胃,为方中佐使。

若心火较盛,可加黄连以清心泻火;心热移于小肠,小便不通,可加车前子、赤茯苓以增强清热利水之功;阴虚较甚,加麦冬增强清心养阴之力;小便淋涩明显,加瞿麦、滑石之属,增强利尿通淋之效;出现血淋,可加白茅根、小蓟、旱莲草凉血止血。

方中木通苦寒,生地阴柔寒凉,故脾胃虚弱者慎用。

【导赤散主治】

(1)心经火热证。心胸烦热,口渴面赤,意欲冷饮,以及口舌生疮;
(2)心热移于小肠。小溲赤涩刺痛,舌质红,脉数。

【导赤散医案】

王某某,女,60岁。1963年12月29日初诊。昨夜小便短频,伴有尿道下坠,尿道口不适。化验小便有中量红、白细胞。今晨体温37.4°C,下肢酸,出汗,大便量小,诊为膀胱炎。脉右三部沉数;左寸沉数,关弦细,尺沉细。舌、唇皆红,苔薄黄腻。由郁热下注膀胱,治宜清心泻火,拟导赤散加味。处方:甘草梢五分 白木通一钱 竹叶一钱 黄连五分 细生地三钱 藕节三钱 焦栀子八分 丹皮炒八分 香附五分 一剂。慢火煎取200毫升,兑冰糖三钱,和匀,分二次食前温服。12月30日复诊:药后热退,体温36.5°C,小便下坠感消失,尿量多舒畅,色淡黄。近来入卧胃脘憋气,胃口不开。小便化验:红细胞0~2,白细胞3~5。六脉缓和;黄苔减退,舌正少津,唇略干。壮火虽去,阴液略伤。治宜养阴、续清余热。处方:玉竹二钱 石斛三钱 豆黄卷二钱 扁豆衣二钱 荷叶二钱。二剂,每剂二煎,共取160毫升,分两次温服。1月2日三诊:二便调,血、尿常规化验正常,尿培养无细菌。六脉正常,舌正无苔。停药,以饮食调理。 (摘自《蒲辅周医疗经验》)

【医案分析】

患者“小便短频….尿道口不适…..体温37.4°C….出汗…..脉右三部沉数,左寸沉数…舌、唇皆红,苔薄黄腻”,当是膀胱湿热的轻证(若重者当尿急、尿痛明显,热盛者还会明显尿道烧灼感)。相对而言,热更明显一些,因为涩痛不甚,却有发热汗出,且唇红明显(60岁老人)。另有“尿道下坠”,结合“下肢酸”判断,似是湿热下注的趋势造成的。“大便量小”,热致便秘前兆。脉“关弦细,尺沉细”,患者可能平素已有肝肾阴虚。综合而言,湿热下注(热偏盛)、伴阴虚,治宜泻火(因势利导,以泻代清)+ 利湿热 +养阴。与此治法较相似的方剂有导赤散、猪苓汤、龙胆泻肝汤,甚至于八正散。用哪–方加减并不重要,关键是上述几方面治法要兼顾到。或问,能不能先治实证,阴虚暂时不处理?不可以。龙胆泻肝汤没有阴虚时也要保留生地、当归,为什么?火热本易伤阴,利水又要伤阴,现本已有阴虚可能,故补阴药不可少,若选择恰当,不必虑其助湿。

蒲老认为心中郁火下注膀胱(难道另有情志不舒病史未写出),用导赤散加减。栀子、竹叶泻心火,黄连、丹皮清心肝火,香附疏肝郁,白木通利湿热,生地清热养阴。因尿中镜检红细胞较多,加藕节凉血止血。用草梢引药入茎中?蒲老心肝火并治,泻、清并用,兼疏肝、养阴、止血、利湿。一剂而诸症缓解大半后,患者又想起“胃脘憋气”,看来真可能此前就有情志病史,导致了肝胃气滞,继而形成郁火。鉴于热已退大半,湿恐未全去,阴伤也仍在。故以扁豆衣、大豆黄卷、荷叶分利湿热、并醒脾胃,玉竹、石斛甘润养阴,又二剂而基本痊愈。虽然大豆黄卷、荷叶可以醒脾胃,用于湿热疾病中,可开胃口,但毕竟全方未加明显理气药,“胃脘憋气”是如何缓解的?难道是阴虚湿滞所致,而不是肝胃气滞?还是我们对药物的功效认识得不够全面呢?还是病案资料交代未清?有待进一步的佐证。

——本文摘自《方剂学案例分析》

《邓中甲方剂学讲稿》中关于导赤散的论述

导赤散 《小儿药证直诀》一类方

《小儿药证直诀》有不少好方子,说是儿科的第一本专科方书,但有很多方,内科也常用。

主治

  1. 心经有热,心胸烦热,口渴面赤,意欲冷饮,口舌生疮舌红,脉数。
  2. 心热移热于小肠,小便赤涩刺痛。

导赤散原书开始用于就是心经有热,心热移热于小肠,造成下焦的一些证候。这是在后世的运用当中的一个发展,从他原书里边主要强调导赤。导赤是清心,是心热从小便排出,它是这样一个思路。后世像小便赤涩热痛这些,是后世运用上的一个发展,所以对导赤散的主治,就成为两条。一个心经自身有热,心经有热可以脏腑自身产生一种结热,也可以外邪内传以后成里热证,有侧重反应在心经的热盛。心胸烦热,口渴面赤,喝冷水,这都是内热的表现。口舌生疮是属于心火上炎。所以第一个主治是心经有热,引起心火循经上炎,循经络舌本。造成生疮、舌红、脉数。

第二方面,心和小肠相表里,它经脉是相互络属的。心经有热,可以影响到小肠,心热循经下移小肠,影响了小肠的泌别清浊的作用,这样小便可以赤涩刺痛,下焦产生淋证这个特点。小便问题甚至于影响到心经,还可以浑浊,有的说浑赤。古代医书里谈到像导赤散证,也有谈到小便浑赤。兼有浑浊,短赤这个特点。

所以从它的主证来讲,本原是心经有热,不管它化火上炎,还是循经下移,本原是心经有热。心经有热就会有一定的伤阴,

功用

清心利水养阴。

清心、利水、养阴三法结合。清心、利水在这方里是很重要,但是这种内热产生,脏腑之热会伤阴,所以他口渴,喝水,有伤阴的特点。所以钱乙用于小儿他很注重正气,注重阴的损伤。当然这个方本身火热不重,阴伤也不重,但方子考虑到清热养阴结合。清热和利水结合。有这种配伍的特点。

方解

   臣 佐使
生地 木通 竹叶 生甘草梢

君药,历来有两种分析方法,从近几版教材,都是以生地、木通联合做君,从这个看也是清热利水养阴结合,因为生地能够归心经,能够清心凉血,在这里主要清心热,同时有养阴作用,心热伤阴,它也可以补充阴液。木通可以入心经,入小肠经,也能清热利水,引心经之热从小便排出。所以多数的是生地、木通联合为君。也有一部份医家提到,生地为君,木通就为臣了。从倾向性意见,是生地、木通联合做君,体现清心、利水、养阴兼顾,这样一个结构。

竹叶也能清心除烦,也能利水,所以导赤散整个来讲,利水是它很重要一个治法。用甘草是用生甘草梢,生甘草能清热,生甘草梢擅长于止痛,针对了小便赤涩刺痛这个特点。

证候特点

水虚火不实 (《医宗金鉴》)

《医宗金鉴》上讲导赤散的证候特点是“水虚火不实”。水虚就是说阴有一定的损伤。热并不是很重。这个特点概括得很不错。钱乙这个方针对小儿,小儿脏腑娇嫩,易寒易热,病变变化较快,所以内热,心经热形成很容易伤阴,所以它清心经热利水同时,很注意要养阴,所以利用生地了。火不实是指的心火不管上炎,不管下移,热不是太重。所以清热力量也是比较缓和的。所以做为小儿易寒易热,`产生一点心经内热,这个证候并不重。所以叫它水虚火不实,是历来对这个证候特点的一个归纳。

配伍特点

养阴不敛邪,利水不伤阴,泻火不伐胃。意思就是说,清热药寒凉容易伤脾胃,有甘草相配还能保护脾胃了。有就是说祛邪清热同时,顾护正气,顾护阴液,保护胃气。钱乙很多方子照顾小儿体质特点来的。

变证要点

心胸烦热,口渴,口舌生疮,或小便赤涩,舌红脉数。

随证加减

  • 心热,加黄连;
  • 阴虚甚,加麦冬;
  • 小便淋沥作痛,加萹蓄,瞿麦,滑石;
  • 血淋,加白茅根,小蓟,旱莲草;
  • 小便不利,加车前子,赤茯苓;

如果心经热很盛,当然这个方子不够了。后世又产生个清心导赤散,清心导赤散临床常用,加黄连。在运用方面,清心经热利水。变证要点,包括了心火上炎,心经热循经下移,两个方面概括了。

在《小儿药证直诀》,它也可以用于小儿夜啼,睡觉睡不实,心经有热影响心神,其实这个不能忽视了,我们这里列了一些随证加减的方法,也是围绕着心经有热,或者循经下移小肠,甚至于灼伤血络这方面展开的。真正临床灵活运用,考虑面还可以宽一点,刚才主治里没有涉及到心神问题,我们只谈到可以用于小儿夜啼,而且不止一本书里提出来,导赤散有这个作用。小儿心神被热扰以后心神不安,临床上我们后来用导赤散,开辟了个新的治疗的证候。因为导赤散治遗尿,在这里介绍一下思路。

中医很多辨证它都不是单打一的,遗尿大多数考虑肾气不固,这方面考虑多。通过一个病例的分析讨论,后来大胆的用导赤散来治,清心导赤散,导赤散加黄连,也是心肾同治,既固肾又清心来治疗。效果很好。后来医院还做为一个课题来观察。观察疗效不错。当然它有一定的指标。这类小儿遗尿要有一定的指标。要心经热,心神被热扰,有这个特点。而在现在人们生活条件改变情况下,小孩子这类证型非常多。

开始我们遇到过一个14岁小孩,初中生,父母也是干部,家里在县上当干部,在地区的重点中学读书,住校,正好去看病,经人介绍带孩子来看病。她身材挺高,一个女孩子,她说遗尿,从病程来讲,六岁时一次重感冒,以后开始,六岁时遗尿不是很明显,六岁以后开始明显,延续了八年。后来进中学住校,一天晚上少则一次,多则两次,遗尿住宿舍里很麻烦,很不方便,到处求治。来的时候,病例包括处方,她家长很细心,都整理出来一大堆,这几年来治的情况。当时抄方子的当地医生,我就说你们把它分析一下,一般看病必须要看前头人用的药,前头治疗。我们经常有的时候不注意看病,光是自己从头问一下,不看她的病史和结合前面治疗的过程,当时我跟彭教授当助手,彭老就跟我说过,他经常说,看看那方,他说不但要医病人,还要医医生,给我印象很深。一分这些方,不外乎两类。一类方补肾,补肾温肾,一类方补肾基础上收涩。类似的以地黄丸为基础,包括肾气丸;桑螵蛸散这类那更是。所以如果从补肾固肾的角度,当时首选要开这类方,缩泉丸、桑螵蛸散这类是常规用比较多的。如果别人开了那一大堆,像书一样的,那几年,你还走这个路,肯定是此路不通的。

所以我喜欢遇到这种难证不要急,在房子里走来走去,约她来看,还有医院一些医生也在,我说这个倒怪了,要考虑考虑,所以就仔细的问,问诊,首先判断她的肾虚不虚,长期遗尿会影响到肾虚,但是是家里一个独生子女,而且脸色很红润,身材也挺高的,按照十三四岁小孩的身材算高的,很爱运动,在校队还打篮球,所以你说这肾虚到哪里去呢?问她晚上遗尿,睡觉这个具体情况。当然有的时候灵感来了,摸脉也挺有力,舌边尖微微偏点红,我当时问她,妳是不是晚上睡觉每次遗尿都有梦?这个很重要,有些小孩遗尿有的有梦,有的没有梦,做梦想上厕到处找不到,找个没有人的角落一解,一解,喔,还在床上。而且她有这种平时比较好动,脉偏数有力的,也就是说正气彼比较旺盛。这类小孩也挺聪明,挺爱活动,你不能老去固肾。

当时想了一下,采取什么办法呢?我说你写方子,我当时就说,开个清心导赤散再加味。当时帮我抄方子,就是当地中医院一个院长,我们带研究生去实习,他是当地不错的一个中医,他总想借机会学一点。但一说这方名,他马上抬起头来看着你。我心里明白,他在想人家遗尿,你开导赤散还利水,我赶快手一摆,意思你写我要解释一下,我就说了一句话,通因通用。当时不好具体讲,再说下去,他问你一句是利水药遗尿用,家长听到了可能不敢吃这个药。你说个通因通用,这个理论他可能下面,具体那个院长还没绕过弯来,也就混过去了。

导赤散加黄连以后,里边加一些固肾,桑螵蛸是要用的。其实当时用量还没有过去的方里用的量大,要加交通心肾的菖蒲、远志,交通心肾,因为这个时候心肾同治,不是固肾,不是单纯的治肾。所以加了菖蒲、远志、桑螵蛸、山药这些结合。清心导赤散是全方的一大部份,再少量加一点固肾的。

当时我跟他们说我的思路,因为他们老说你怎么想到这个呢?我说她这个心火偏亢,不是肾不固的偏虚,而是偏实,而且这个小便来讲,不能光看到肾气的一个固摄,肾藏精化气是有固肾的作用,但肾精要受心神的控制,仿照比如说遗精病的治疗,可以从固肾入手,可以从清心入手。心动则神摇,神摇则精泄,心神不能控制肾精。反过来遗尿呢,我们也用交通心肾,清心固肾相结合,双向调节。有没有一个主要呢?清心为主,因为她证候反应。固肾要不要?长期的遗尿,也影响到肾气,所以两者结合产生了这么一个方。

这个方使用时,当地医生都是长期,她没有怎么用导赤散,开始就一开三付药先吃,适应一下看。吃三付药以后,因为她断续的一个多礼拜才能吃到三付药,首先她梦少了,清心所以梦少了,能够睡觉,一个遗尿惊醒比较快,有这种改变。后来大概前后用一个月左右,能基本控制,偶而还会发生,这就已经好多了。以后就汤药少而配丸药,固肾清心结合配丸药。适合于读书的吃了。每周回家的时候集中吃汤药。

那个医院也是我们教学医院,经常有时候去了,他觉得这个治法很有意思,因为在农村这类的病还挺多,他们就给地区申报了一个课题,然后来观察,第一次收集了五例,他们在用这个方,用这个方案观察,后来大概到放暑假了,过了几个月,我们在四川西昌,开了一次全省的大中基的一个分会的学术讨论会,他们总结了一篇文章,清心导赤散治疗小儿遗尿五例的报导,一个统计。五例中有四例效果很明显。后来医院那些医生,都把这个方,觉得是思路上治疗小儿遗尿病程较长的两个类型。

这又是一个双向调节的思想。我们学的方剂这些方,都是个类型、病机比较单一的,实际上可以继发病邪,心肾不交它也是心和肾两者相互影响的,你开始心经有热,可以造成心神不能控制肾精,以心为主的,那造成肾气不固,也可以肾气不固,肾精不足,肾精不足发生肾气不足,肾气不足以后呢,造成心神不安,反过来失去控制,就是哪个为主?有些需要相互结合。不能在临床上对这病机都看成单打一,就像我们前面讲到的调经方法,从闭藏出发,闭藏的问题出发,或者疏泄问题出发,本身的可能性是两个方面,有时候两个方面还是相互影响的。

又譬如说像出血,好像很多刚刚毕业的学生,刚刚临床的学生,脑子里很简单,一说出血,两大类型,一个肝不藏血,一个脾不统血,好像脑子里非常标准,就不能够使两个病机结合起来来考虑。脾不统血,那就考虑或者阳虚、气虚,只考虑这个。肝不藏血只考虑这是血热。难道说肝脾这两者它不能互相影响吗?脾不统血说明脾阳或者脾气不足,脾阳脾气不足那就土不能荣木。肝的阴血不足以后容易肝旺,肝旺就造成肝不藏血,开始脾不统血时间久了,内涵肝不藏血的因素了。你这个理解的话,那像阳虚气虚的失血久了以后,会有肝旺。补气温阳摄血的同时,要拿一点治疗肝不藏血的,凉血收敛药这一类的。所以为什么黄土汤也加点黄芩,炒一炒更好。老说制约附子,白朮温燥,这个牵强┼它本身是脾不统血为主,内涵、继发肝不藏血。肝不藏血这类多了以后,血随气脱,或者说血虚的同时气也不足。逐渐内在可以含有脾不统血因素。所以这里像用导赤散,考虑到清心来固肾结合,这个是灵活运用。心经有热以后,虽然这里也谈到心胸烦热,心烦,心经有热必然会引起心神的问题。轻则心神不安,重则心神对下面肾水火不能既济,心神不能控制肾精,既然在已经的治疗里,已经有用清心方法来交通心肾的,遗尿方面也可以模仿这个,主要临床上把握好,他心经有热的整体特征。舌像脉像整体特征,以及像多梦等等这些表现。我自己体会有这个特点。

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