麻疹的症状和治疗:吴佩衡治疗小儿麻疹的临床医案

摘要:吴佩衡先生是近现代云南乃至全国名望颇着的中医临床家与教育家,其治疗小儿麻疹有其独到的见解。吴老认为小儿是稚阳而非纯阳,加上长时间误诊误治,容易阳气虚衰,阴寒内盛。对于阳虚阴寒的麻疹危重患儿,应放胆使用四逆、白通等汤扶阳抑阴。通过整理吴老临床治疗小儿麻疹的医案,总结其治疗经验和学术思想,以期为临床上治疗小儿麻疹提供参考。

吴佩衡(1886-1971),名锤权,字佩衡,四川会理县人。1921年至云南行医,曾当选昆明市中医师公会理事长、云南省中医师公会理事长、云南中医学院院长,云南四大名医之一。吴老从医60余载,擅长诊治中医内、妇、儿科及诸多疑难病证。其治疗小儿麻疹有较好疗效,特别是阳虚阴寒的麻疹危重患儿,每用四逆汤、白通汤等扶阳散寒,常能化险为夷,曾着有《麻疹发微》。

  1 病因病机

麻疹是由外感麻毒时邪侵犯人体所引起,以高热、身出皮疹为主要表现的急性传染性疾病[1]。民间有“麸疮”、“痧子”、“麻子”、“疹子”等俗称,对其典型症状的描述与治疗首见于钱乙的《小儿药证直诀》,此后历代医家对此病证亦有诸多论述。现代医学认为麻疹是由麻疹病毒引起,并且孕妇在妊娠期间感染麻疹病毒,可通过母婴传播的方式传给胎儿,人体对麻疹病毒有普遍易感性[2],治疗上主要以非特异性的抗病毒及对症支持治疗为主。

历代医家通过对麻疹患儿的临床表现、并发症、用药、预后情况的综合分析,形成麻疹病因的3种学说:胎毒学说、“胎毒外邪”学说、“天行疠气”学说[2]。吴老认为“麻疹之病因,既非胎毒,更非火毒,而为天行厉气”[3]。麻疹初起时,外证多似感冒风寒之状,疹毒先由口鼻侵入,再侵犯肺胃,表现为发热咳嗽、鼻塞面肿、涕唾黏稠等症状。但又与一般风热表证不同,麻疹是麻毒内蕴肺胃,由里达外,发泄于肌肤而见疹点。若患儿体质强壮,易于托毒外出,邪尽从肌表而向外发越,热退疹收则为顺证,可不必服药。若患儿体质虚弱,无力托毒外出;或治疗不当,调护失宣,则为逆证。若邪毒内陷,炼津成痰,阻于肺络,闭阻肺窍,而为肺炎喘嗽;若麻毒壅盛,内迫心肝,热扰心神,可为邪陷心肝重症;若热极化火窜入心包内,则神明受扰,燥扰不宁,甚神昏谵妄;窜入厥阴,则动风生痉。甚则阳气不足,疹毒内攻,寒痰内壅,真阳外泄,导致阳脱。治疗上,中医认为麻为阳毒,以透为顺,以清为要,透发、解毒、养阴是治疗麻疹的3大治法[4]。但吴老认为小儿是稚阳而非纯阳,不宜过于表散,更不宜动辄使用耗散元气的清凉苦寒之药,必须分析寒热虚实,辨证论治。根据他的实践经验,凡体属虚寒的麻疹患儿,危重时必须急用四逆、白通等汤,大剂连进以扶阳抑阴,亦或有回生之望。现仅列举麻疹误治致阳虚阴寒2则验案,以飨同道。

  2 验案举隅

2.1

严某,其子年四岁,亦如麻疹,病势已沉重,仍由其堂兄延余诊视。其病已六七日,疹已出剂渐灰,但发热不退,舌胎白滑不渴饮,唇色青紫焦燥而起血殻,脉沉细而紧,大便泄泻,小便赤而长,下午夜间发热尤甚,烦躁不寐,咳嗽痰滞难唾,食物不进,精神缺乏。根据以上情况,其证已转危笃,复查所服方剂,始而升提发表,继则养阴清热解毒。当时余以为麻疹既已出齐渐灰,决不致尚有热毒内蕴,因迭服清凉解毒之剂,以致阴寒之气益甚,逼其真阳外越,故见内真寒而外假热,且有衰脱之势。此证本属危殆费治,但病家求救之心甚切,一再要求拟方,如坐视不救,又非我医者以仁存心之,姑拟白通汤加味治之。附片二两,干姜五钱,葱白四茎,肉桂二钱。次日复诊,据其母云:昨晚服药后旋即呕吐涎痰盏许,咳嗽已松,夜已能寐2~3 h,泄泻次数已减少,并略进稀粥半茶盃。当视其身热渐退,脉较缓和,唇流血已止且较润,均为大有转机之象,仍宜扶阳抑阴以四逆汤加味主之。处方附片三两,干姜八钱,甘草三钱,法夏三钱,上肉桂二钱,化红二钱。第三诊,病状已大松,脉静身凉,夜已熟寐,白苔退去十之八九,唇舌红润,津液满口,食量较增,咳嗽亦止。再以四逆汤加北口芪、砂仁连进2剂,诸证痊癒,仍复健康。此子痊癒后,病家始知前女为寒凉之药所误,悔之无及。附片二两,干姜五钱,甘草三钱,砂仁二钱,北口芪八钱。

2.2

钟某,四川人,业中医痔科,住昆明市云瑞东路。有女孩,年5岁,体质壮健,于1947年2月患麻疹,病势严重,延余诊治。据钟某云:“小女初而发热咳嗽,目微红多泪,延李某诊视,拟以升麻葛根汤加荆芥、防风,党参一两,当归一两。服后发热咳嗽更甚,第二次复诊,李医仍照此方加减。因麻疹未出,更将补药加重,用当归二两,党参二两,北口芪二两,熟地二两,升麻三钱,葛根四钱,杭白芍四钱,防风三钱,甘草二钱主之。服后发现面唇青乌而浮肿,指甲亦青乌,发热沉迷,不省人事,喘咳痰鸣气阻。第三诊李见病势已转危笃,仍认为气血大虚,更加峻补。仍照原方将补药分量加重,即以党参四两,当归四两,北口芪四两,熟地二两,白术一两。因愈补愈重,此剂分量太大,故第三方尚未煎服。”当即诊视见女孩身体健壮,因麻疹初起,骤施壅补之剂,犹如闭门逐寇,致使疹毒壅闭,不得发泄。并夹湿痰阻遏,肺气不利,清肃不降而成此危笃坏证。复经详细审视,知其尚未服过清凉苦寒及过于表散之药,仅误服峻补之剂而转危笃,现出一派阴盛阳衰之象,其麻疹尚未透达,只面颈有少数青乌色之隐疹而已。思维再四,在此千钧一发之际,阴霾四布,阳光欲灭,惟有急于扶阳抑阴,温逐寒痰,以抢救之。于是拟照仲景先师起死回生之法:阴极之证四逆白通以回阳,阳极之证承气白虎以救阴;舍此别无良法。钟虽为痔科医生,对于中医内科亦较有常识,当即表示同意,并求以重剂挽救。余遂拟大剂四逆汤,加上肉桂以急于温中回阳。并嘱连夜续服。次晨复诊,钟云:“服药后呕吐许多涎痰,且大便泄泻数次,患儿已清醒。”视其麻疹渐透出,面唇指甲青乌之色已退十之七八,痰鸣气喘亦平,当告钟云:“呕吐痰涎和大便泄泻,均为邪阴溃退病除之兆。”于是仍照原方,加法夏二钱,细辛一钱,以开提肺气,止咳化痰;加茯苓四钱,以化气行水而利小便。第三次复诊,其疹已透齐而转红活,面唇指甲青乌之色悉消,发热亦渐退,已能进稀粥。照上方再服一剂,麻疹渐灰,脉静身凉。继服四逆汤加砂仁二钱,法夏三钱。连服3剂,即告痊癒,转危为安。钟当云:“此方真有起死回生之功,如再将第3剂大剂药服之,必死无救矣!”附方:四逆汤加肉桂名大回阳饮,附片四两,干姜一两五,上肉桂三钱(研细,泡水兑入),甘草三钱。

  3 验案分析

《证治准绳》曰:“阴证似阳者,烦躁面赤身热,咽痛烦渴,脉浮微,手足冷,大便泄,小便清,昏沉多眠。又有身热反欲得衣,口不渴,指甲黑,此阴盛于内,真阳失守也。”真寒假热证的本质为阳气大衰,阴寒内盛,虚阳浮越于外。上述两则验案均属长时间误诊误治,阳气虚衰,阴气内盛,虚阳上越之真寒假热证。案例1:患儿麻疹初起虽用升提发表药助疹透发,但疹出后未考虑到出疹后患儿元阳易损,还迭用清凉解毒之剂,以致脾肾阳虚,不能运化,阴盛于内,虚阳上浮,甚则生阳将脱。案例2:因患儿麻疹未出认为气血大虚所致,误用峻补之剂,以致疹毒内陷,寒痰内壅,真阳外泄,甚至阳脱之象。

两则验案均用四逆汤化裁治之。四逆汤是辨治少阴阳虚阴寒证的重要代表方。少阴包括手少阴心、足少阴肾,《伤寒论》第281条:“少阴之为病,脉微细,但欲寐。”“但欲寐”的病变主要在心,心主神明,心阳虚弱则无神。《景岳全书》:“肾为胃养,开窍于二阴,所以二便之闲,皆肾脏所主。今肾中阳气不足,则命门火衰……阴气极盛之时,则令人呕泄不止。”肾为胃之关,肾阳虚不能温煦,不能固摄,则出现腹痛、下利。对于阳虚阴寒证的治疗,吴老十分推崇《伤寒论》“温阳扶气”疗法,认为必须注重温扶先天心肾阳气,方能获得阳复阴退效果。吴谦《医宗金鉴》:“方名四逆者,主治少阴中外皆寒,四肢厥逆也。君以甘草之甘温,温养阳气,臣以姜附之辛温,助阳胜寒;甘草得姜附,鼓肾阳温中寒,有水中暖土之功;姜附得甘草,通关节,走四肢,有逐阴回阳之力,肾阳鼓,寒阴消,则阳气外达而脉自升,手足自温矣。”案例1为阴寒盛于下焦,须急用通阳破阴,以防阴盛格阳,所以用白通汤。《伤寒论》314条:”少阴病,下利,白通汤主之。“白通汤即四逆汤去甘草,减少干姜用量,再加葱白而成。以葱白通上焦之阳,下交于肾;附子启下焦之阳,上乘于心;干姜温中土之阳,以通上下。下利甚者,阴液必伤,所以减干姜之燥热,寓有护阴之意。去甘草,因本方用意取通不取守,恐甘草碍其通阳作用。添以肉桂,一引肾水上济,二散其阴霾,浮越之火可下,三可减附子之毒。案例二疹毒内陷,肝肾阴气内盛,心肾之阳衰已极,下焦真阳不升,上焦阴邪不降,已现衰脱之象,唯有扶阳抑阴,强心固肾,主以大回阳饮。大回阳饮乃吴老所创制,系四逆汤加肉桂,吴老认为“肉桂温肝暖血,强心脏,有引火归原之效,加入姜附中。效力更大,有起死回生之功。”服白通、四逆等剂后,多呕吐涎痰,或大便泄泻。此乃阳回而邪阴溃退,病除之兆。务必使寒痰吐完,寒湿邪阴排泄净尽。

附子有毒,《本草崇原》曰:“服之必发狂而九窍流血;服之必发火而痈毒顿生;服之必内烂五脏,今年服之,明年毒发。”许多医家几乎终生不用附子。但吴老不仅用附子,用量还极大,上述两则验案的附子用量最多达四两(125 g),是常量的10倍之余,不仅没有毒副反应,而且将重症小儿麻疹转危为安。吴老所着《麻疹发微》记载,煮附子一要用大锅,用开水,量要大;二要时间长,用量15~60 g者,需2~3 h,如加量,则应增加煮沸时间;三要大人代尝,以不麻口为度。另外,吴老用附子会搭配肉桂用,他认为肉桂能解附子毒。

  参考文献:

[1]徐荣谦.刘弼臣实用中医儿科学[M].北京:中国中医药出版社,2014:204.

[2]孙林丽,尚莉丽.麻疹的中医病因病机[J].中医药临床杂志,2011,23(8):721-722.

[3]吴佩衡.麻疹发微[M].昆明:云南人民出版社,1962.

[4]吴文斌.麻疹的中医药治疗[J].浙江中西医结合杂志,2009,19(2):101-102.

本文来源:云南中医中药杂志

延伸阅读一:小儿患了麻疹可食疗

麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病,一年四季均可发生,但以冬末春初为主要发病季节,患者多为儿童。下面介绍几款小儿麻疹食疗方:

香菜汤:香菜适量,将香菜洗净切段,加水煎汤,乘热置患儿鼻旁熏,并同时蘸汤热拭颜面及颈项,可促使麻疹透发。每日1~2次。能驱风通窍。适应于小儿麻疹初期、透发不畅、透而复没。

四味芦根茶:芦根30克,鲜萝卜120克,葱白7个,青橄榄7枚。将上4味加水煎汤,代茶饮用。每日1剂。能解毒利咽、消肿化痰。适应于防治麻疹、白喉、流感。

雪梨饮:大甜水梨一个。将甜水梨洗净,去皮、核,切成薄片,用冰镇矿泉水浸泡半日,频频饮服。每日1剂。能滋养阴液。适应于麻疹恢复期。

延伸阅读二:麻疹的临床特点及防控策略分析

【摘要】目的:研究麻疹的临床特点和防控举措。方法:调查分析2011年8月—2014年5月间在某大医院收治的婴幼儿麻疹60例患者的临床资料,分析麻疹患儿患病情况分析临床特点和防控措施。结果:婴幼儿发病率较高主要集中在≥6个月年龄婴幼儿群体,集中发病时段为冬末春初;婴幼儿自身及母体麻疹疫苗接种均未受到重视;患儿出疹时伴有发热、皮疹症状,部分伴有支气管炎、心肌损伤、肝炎和腹泻等并发症。结论:做好婴幼儿及母体的麻疹疫苗接种可显着降低发病率与感染率,是预防的有效举措,通过传染源控制、切断传播途径、保护易感人群等举措做好麻疹防控,提升生存率。

 

麻疹是麻疹病毒所导致的一种传染性极强的记性呼吸道疾病,尤其是冬春病毒细菌活跃季节是麻疹的高发时段,随着当前医学技术水平的不断提高,麻疹的预防效果的提高,发病率也急剧下降,但是仍旧影响着患病群体的健康与安全,尤其是免疫力低下的婴幼儿群体,患上麻疹后对患儿的健康和安全影响大,当前婴幼儿群体麻疹的患病率已经高达36%,所以,做好麻疹的预防和控制工作十分必要。为研究麻疹的临床特点和防控举措,本疾控中心调查分析了市区某大医院2011年8月—2014年5月间收治的婴幼儿麻疹患者60例临床资料为研究对象进行分析,临床报道如下。

  一 材料与方法

1.一般材料

调查分析2011年8月—2014年5月间市区某大医院收治的婴幼儿麻疹患者60例的临床资料作为研究对象,60例患儿中男性33人,女性27人,年龄2个月-2岁,平均年龄(0.9±0.4)岁,其中本地城市地区婴幼儿27例,农村地区26例,流动人口7例;接种疫苗婴幼儿16例,比例26.7%,未接种婴幼儿44例,比例73.3%;母体中感染婴幼儿14例,比例23.3%;患儿发病时段多集中在冬末春初。

2.方法

分析麻疹患儿发病年龄、时间段、有无接种、母亲有无患过麻疹、居住地区、有无并发症以及预后情况等分析临床特点和防控举措。

3.统计分析

数据均使用SPSS16.0统计软件分析,均属标准差采用( X±s)表示,计数资料采用t检验,计量资料采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

  二 结果

麻疹患儿年龄、发病时段构成情况见表1。根据表中情况来看,婴幼儿发病率较高主要集中在≥6个月年龄婴幼儿群体,集中发病时段为冬末春初。

患儿临床表现总结:麻疹患儿均伴有不同程度发热现象,体温均≥38.5°;患者发热现象主要集中在出疹后十天内,平均发热时间(4.6±3.3)天;患者出疹时伴有皮疹,但是过段时间会自行消退,平均耗时(3.1±1.5)天;部分患儿伴有支气管炎、心肌损伤、肝炎和腹泻等并发症。

60例婴幼儿患者接种率偏低,说明麻疹疫苗接种并未受到父母重视,且经由母体感染麻疹患儿较多,说明母体疫苗接种也并未受到重视。

  1.麻疹患儿临床特点

麻疹患儿发病期间均伴有发热高烧、咳嗽、眼睛充血与见光流泪等症状;不同患儿身上还会伴有不同程度皮疹,发病时间与顺序均不相同,是重要诊断鉴别依据;患儿会伴有较多合并症如肺炎、支气管炎、喉炎等;部分患儿可能会伴有腹泻、肝功异常、心肌酶谱异常等情况,提示可能发生多脏器损伤;可能会出现Koplik’s斑出现且阳性率接近80%;患者体内检测出IgM病毒抗体且阳性率比一般情况偏低[1]。

  2.麻疹患儿患病原因

结合本次麻疹患者发病情况来看,患儿患病原因主要有三种,一是接种麻疹疫苗后抗体消失或者母体缺乏麻疹抗体,二是婴幼儿体内麻疹抗体不足以支持免疫,三是流动婴幼儿人口存在接种免疫空白期[2]。

育龄期妇女对麻疹病毒的抵抗力主要源于自身机体免疫力,这种免疫力随时间而消减,无法持久与麻疹病毒抗衡,因而婴幼儿在先天遗传抗体方面表现较差;母体未接受过麻疹疫苗的,母体缺乏抗体无法遗传给婴幼儿,即使接收过麻疹疫苗,胎儿可从母体获得一定抗体,但是只能在出生后提供短期保护,持续时间短,尤其是育龄期妇女母体抗体水平低,在遗传保护上无论是时间和力度都表现不足。我国儿童麻疹疫苗接种年龄段为8个月和7岁,遗传抗体对婴幼儿保护期限仅有六个月,超过六个月但是小于八个月的婴幼儿是麻疹高发期,并发风险最大。至于流动婴幼儿,因流动人口管理和疫苗接种管理难度较大,所以潜在感染源增加致使感染几率增加,但是预防接种几率降低。所以,应当做好母体麻疹疫苗接种和婴幼儿疫苗接种,在6-8个月年龄段加强防护,加强对流行婴幼儿疫苗管理。

  3.麻疹患儿的防控策略

麻疹患儿的防控策略首先要从控制传染源开始,对于发现患病患儿要及早诊断、隔离以及救治,发现严重合并症立即实施救治或送往医院,普通患儿隔离到发疹后五天,伴有合并症者隔离到发疹后十天。

加强控制传染源之后,要切断麻疹传播途径,加强卫生宣传的同时做好卫生整理,保持室内空气通畅,温度、湿度适宜,经常晒太阳,勤换洗衣裳被褥,尽量避免到人多的公共场所,减少与患病者接触。尤其是易感人群要加强保护,对有密切接触史易感人群应医学观察21天并在接触后及时接种麻疹疫苗,尤其是体弱多病的婴幼儿,要采取被动买内衣措施,注射丙种球蛋白。临床一般认为接触病人五日内足量注射可完全避免发病,五日后或者用量不足也可以达到减轻症状的目的。

综上所述,做好婴幼儿及母体的麻疹疫苗接种可显着降低发病率与感染率,是预防的有效举措,通过传染源控制、切断传播途径、保护易感人群等举措做好麻疹防控,提升生存率。

参考文献

[1]王丽颖,焦利清.麻疹患者115例的病情观察及并发症护理[J].中国社区医师(医学专业),2012,14(3):115-116.

[2]黎桂容,李伟强,张志军.十年来麻疹流行病学特征分析与控制对策[J].中国医学创新,2010,7(26):80-81.

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