柴胡桂枝加石膏汤治疗甲状腺功能亢进症

杨某,女,53岁,初诊日期:2011年3月3日。

患者既往甲状腺功能亢进症病史有20余年,手术后5年,既往亦行子宫肌瘤切除手术。现左手第5掌指关节疼痛,早上左手发胀,心悸,自汗出,怕风,时口苦,时腹胀,眠差需吃安眠药,纳可,二便可,舌淡苔白腻,脉弦细数,左寸浮,右尺有稍滑。

辨六经属太阳少阳阳明合病证,辨方证为柴胡桂枝加石膏汤方证。处方:柴胡12g,黄芩10g,清半夏15g,党参10g,桂枝10g,白芍10g,炙甘草6g,生石膏45g,生姜15g,大枣4枚。7剂,水煎服,石膏同煎,日1剂。结果:药后疼痛减,出汗减,腹胀减,口苦已不明显,口不干,服药期间睡眠可。

柴胡

按语:患者指关节疼痛、自汗出、怕风、左寸浮,为太阳表证未解;口苦、腹胀、纳可、二便可、眠差、舌淡苔白腻、脉弦细数,为半表半里少阳证。《伤寒论》第146条:“伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”冯老指出其辨证要点是“小柴胡汤证与桂枝汤证同时并见者”。故该患者宜柴胡桂枝汤,和解少阳兼解表;考虑到患者甲状腺功能亢进症、子宫肌瘤、脉数,故加生石膏清热解凝。

关于柴胡桂枝汤方证:柴胡桂枝汤由小柴胡汤和桂枝汤方各取半量组合而成,其方证见于《伤寒论》第146条:“伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”从本条可以看出,柴胡桂枝汤方主治太阳表证未除,邪气又入少阳者,即太阳、少阳合(并)病,具有和解少阳、外解太阳之功。对“心下支结”的理解,一般注家多认为是一种心下部支撑结聚胀满的感觉。《胡希恕讲伤寒杂病论》一书中认为:“心下支结,支同‘枝’,即两侧之意,心下两侧即胸胁部,心下支结即‘胸胁苦满’的另一种说法。”冯老在《解读张仲景医学》一书中也指出:“心下支结,支为侧之意,即心下两侧有结滞不快感,为胸胁苦满的轻微者。”又《金匮要略•腹满寒疝宿食病》附方(二):“《外台》柴胡桂枝汤方:治心腹卒中痛者。”综合可知本方证当有心下胸胁腹部胀满这一症,与患者证符。

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