大黄牡丹汤随证加减临床应用举例

大黄牡丹汤源于汉代张仲景的《金匮要略》,是用于治疗肠痈的专方,由大黄,牡丹皮,桃仁,冬瓜子,芒硝组成。方中大黄清热解毒,祛瘀通便;丹皮凉血散瘀为君,芒消助大黄清热解毒,泻下通便为臣;桃仁、丹皮活血化瘀为佐,冬瓜仁排脓散结为使。五味合用,共奏泻热逐瘀,散结消痈之功。该方除用于肠痈的治疗外,还涉及多个方面,并且取得了较好的疗效。现将肠痈之外的应用综述如下:

大黄牡丹汤

  1 急性出血性中风

脑出血乃因脏腑气血功能失调,脑络破裂,血溢脉外所致,病成于瞬间,以气血逆乱,风痰壅滞为主,积、瘀、痰、火互相胶结阻络成为急性期之主要病理特点,腑实和血瘀为其重点,肠腑壅滞是气机调畅的重要障碍。霍光旭[1]经过临床观察,脑出血病人急性期除具有淤血闭阻征象外,往往存在大便不通或大便秘结。故将84例患者随机分为2组,在应用甘露醇脱水等常规治疗基础上,治疗组43例予大黄牡丹汤加减:大黄l0g,丹皮12g,桃仁6g,冬瓜子30g,芒硝9g(分冲)。痰盛者加竹茹12g,姜半夏12g;腹胀者加厚朴12g;气虚者去芒硝,加人参10g;如服药后便溏且大便次数>3次/d者,去芒硝。日1剂,水煎,频服。2组均应用1~2周。对照组41例予胞二磷胆碱0.5g,静脉滴注。疗程2周。结果治疗组昏迷病例苏醒时间短于对照组,四肢肌力改善优于对照组(P<0.05)。大黄牡丹汤治疗急性出血性中风疗效明显,可减轻致残程度,改善生活质量。

  2 腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症是骨科临床上常见病之一,是腰腿疼痛最常见的原因。徐阳平[2]针对气滞血瘀型用寒下法治疗,选用《金匮要略》中的大黄牡丹汤,方药:大黄9 g,牡丹皮12 g,桃仁12 g,芒硝9 g,厚朴12 g。腰痛甚者加牛膝10 g,桑寄生10 g,乳香6 g,没药6 g;下肢屈伸不利者加宣木瓜10 g;脚趾麻木者加白芥子6 g。服用方法:上方加水500ml,煎至300ml,每日1剂,分3次温服。10次为1个疗程,1个疗程结束后,停药3 d,再进行第二个疗程,一般不超过2个疗程。在治疗过程中,嘱咐患者卧床休息,避免过多活动。结果气滞血瘀型的患者优31例,良23例,可9例,差2例。

  3 慢性前列腺炎

慢性前列腺炎是由一种或数种病原体引起的前列腺非急性感染.本病属于中医学“淋证”、“精浊”、“癃闭”范畴。任豪[3]用加味大黄牡丹汤:大黄5g,丹皮12g,桃仁12g,苍术12g,芒硝15g,冬瓜子15g,薏米仁25g,夏枯草10g,荔枝核12g,甘草3g。以上药物.每日1剂,水煎分3次口服,第4煎每晚坐浴1次,坐浴时间为15min,30天为1个疗程。气虚者,加党参20g、黄芪15g;阴虚者,加麦冬10g,黄精15g;血虚者加党参10g,当归1Og;阳气虚者加熟附子10g、仙茅10g;夹瘀者,加川芎10g、三棱10g;湿热内蕴者,加黄柏10g治疗。一般1周左右症状开始改善,服药1个疗程后,痊愈21例,显效6例,有效4例,无效3例,总有效率达91.17%。

 4 重型肝炎

重型肝炎属中医“ 急黄”、“ 瘟黄”范畴。慢性重型肝炎由慢性活动性肝炎及肝硬化发展而来,具有“ 久病入络”、“久病血瘀”的特点,属中医“瘀血发黄”的范畴。 张文才 等[4]取大黄牡丹汤通腑泻热、凉血破瘀之功,用于治疗重型肝炎。将197例重型肝炎患者分为两组,两组均采用综合疗法(如护肝、抗病毒、调节机体免疫功能、促进肝细胞再生及支持疗法),并积极预防和处理并发症。治疗组在综合疗法的基础上,加用大黄牡丹汤加味:大黄20~60g,牡丹皮15~30g,桃仁12~24g,冬瓜子30~60g,芒硝10~20g,赤芍30~50g。根据中医辨证分为两型:湿热疫毒型(服上方),非湿热疫毒型( 上方去芒硝)。每1 剂,水煎取汁,早、晚分服。恶心呕吐较剧、昏迷或其它原因不能口服者,可用中药保留灌肠,每日1次。剂量调节:以湿热疫毒型大便每日6~8 次,非湿热疫毒型大便每日3~5次为宜。两组均治疗2周后作相关统计,治疗组症状、体征消失较快,总胆红素水平下降明显,存活率也明显大于对照组。

  5 急性胰腺炎

急性胰腺炎的治疗常规要求禁食以减少刺激各种消化液的分泌。乔洪利等[5]运用大黄牡丹汤灌肠治疗急性胰腺炎58例,分为治疗组和对照组。对照组予禁食、水,胃肠减压,H2受体阻滞剂,SAP 用生长抑素善得定0.1ml 每8h 皮下注射1次。治疗组在此基础上加用大黄牡丹汤:生大黄30g,丹皮15g,桃仁15g,冬瓜仁15g,芒硝30g,水煎取汁300ml (生大黄后下,芒硝冲) ,灌肠管插入肛门10~15cm,60滴/min 滴注,保留30min,每日2次。于第1d、第3d、第7d查血、尿淀粉酶; 观察症状缓解时间、总病程。结果显示,治疗组疗效优于对照组(P<0.01)。

  6 胆石症

胆石症为消化系统常见疾病。患者常以上腹、胁肋部反复疼痛或急剧发作而就诊,可伴有发热、呕吐、黄疸等症状。胆石症以发作时上腹部、胁下疼痛为主,故属中医胁痛范畴。张献伟 [6]用大柴胡汤合大黄牡丹汤治疗肝胆湿热型胆石症31例,治疗方法大柴胡汤合大黄牡丹汤组成:柴胡12g,半夏10g,黄芩10g,芍药10g,枳实10g,生姜10g,大枣2枚,桃仁10g,大黄10g,丹皮10g,芒硝12g,冬瓜子15g。临证加味:黄疸者加茵陈、车前子、栀子;发热者加败酱草、金银花、连翘;久病胁痛不解者加橘叶、威灵仙;腹胀者加川朴、大腹皮;慢性期排石去大黄、芒硝,加金钱草、海金沙等。每日1 剂,分2次口服。发热、呕吐、进食少者配合输液治疗,胆道急性炎症者配以抗菌药物。治疗结果31例中,治愈2例,好转26例,无效3例,总有效率90.32%。治疗中好转时间最短为1天,最长为10天。

  7 慢性盆腔炎

慢性盆腔炎属中医妇人腹痛、带下、瘸瘕、月经不调等范畴。多由经期、产后调护失当或湿热内蕴,流注下焦,阻滞气血,瘀积冲任、胞脉,血行不畅,不通则痛。刘微微等[7]参照《中药新药临床研究指导原则》中慢性盆腔炎的诊断标准及《妇产科学》《中医妇科学》中有关内容,符合中医湿热瘀阻辨证标准,采用清热利湿,祛瘀止痛之法。用中药基本方:大黄10g,牡丹皮l0g,桃仁10g,冬瓜仁15 g,生惹米30 g,三棱10 g,莪术l0g,穿山甲15 g,贝母15 g,夏枯草15 g,山慈菇15 g,半枝莲15 g,丹参30 g,红藤309,败酱草30 g,蒲公英30g。临证加减:痛甚者加炒延胡索15 g,乌药10 g,白芍12 g,理气止痛;腹胀甚者加制川厚朴10 g,大腹皮15 g,川楝子10 g,以行气消积除胀;带下黄浊者加二妙丸,土茯苓30 g,以解毒除湿;病程迁延日久损伤正气者加生黄芪15 g,以扶助正气,助逐邪外出;输卵管积水、盆腔积液者加桂枝69,细辛3 g,以温阳利水;盆腔有包块者加制乳没药各6 g,穿山甲109,血竭3 g,活血消肿;对长期服药损伤胃气者,加香砂养胃丸。上药水煎服,1剂/d,煎2次,头煎内服,二煎用于灌肠。14 d为1个疗程。结果:治愈21例,好转22例,无效9例,总有效率为82.6%。

  8 急腹症内毒素血症

内毒素血症是指循环血中出现可检出的内毒素。内毒素是中医热毒之邪的物质基础之一,杨超等[8]的研究说明内毒素血症与中医的热毒血瘀证有着非常密切的关系。戚坚永 [9]筛选具有内毒素血症的急腹症患者63例,随机分为两组.西药组予抗感染补液治疗,中西医合组在西药常规治疗基础上加服大黄牡丹汤:生大黄10g(后下),牡丹皮15g,桃仁.红花.冬瓜仁各12g,芒硝6g,每日1剂,分早晚2次服。 结果具有内毒素血症的急腹症患者血清TNF-a浓度明显升高。在西药常规治疗基础上并用大黄牡丹汤能有效促进排便。明显降低外周血ET、TNF-a水平.

9 混合痔

混合痔,也称里外痔,它以发生于肛门同一方位齿线上下,静脉曲张形成团块,内外相连、无明显分界为主要表现的痔病疾病,曹志遥[10]应用大黄牡丹汤加减治疗Ⅱ期混合痔以出血为主,药用:大黄、芒硝、丹皮、防风、白芷、川花椒、桃仁、红花、乳香、没药、地榆、益母草。Ⅲ期混台痔以脱出及坠痛症状为主,药用:大黄、芒硝、丹皮、桃仁、红花、乳香、没药、防风、白芷、川花椒、当归、川芎、陈皮、白芍、地榆、生地、赤小豆。以上处方用药均为外用,其中重用大黄、芒硝,各为30 g,其余药物均在10~15 g之间,根据症状轻缓各有侧重,将配好的药物布包投入2000~2500 mL清水中,先泡后煎,文火煎至药开后再煎25分钟,将煎好的药水先薰后坐浴,每次15~20分钟,每日3次,1剂药可使用3天,9天为1疗程。经l疗程治疗,53例Ⅱ期混合痔患者中治愈23例,显效27例,有效3例,治愈率43.4%;17例Ⅲ期混合痔患者中治愈9例,显效8例.治愈率53%:5例嵌顿痔治愈2例,显效3例,其中2例病情缓解后将部分痔核剥扎彻底治愈,总有效率达到100%。

  10 肺脓肿

患者,女,38岁,1996年10月4日初诊。发热10天余,胸痛伴咳脓血痰7天。10天前出现恶寒发热,咳痰黏稠。当地诊所以“感冒”用西药(药物不详)治疗,3天后出现高热寒战,胸痛,痰量增多,逐渐转为脓血痰,腥臭异常。x线胸片示右中肺大片浓密炎性阴影,中间可见一直径约3.5 cm的圆形透亮区及液平面。白细胞22.O×109/L,中性O.89。诊断为肺脓肿,用西药抗炎治疗1周后,寒战消失。发热减轻,但咳脓血痰及胸痛未见好转,要求配合中药治疗。诊见咳吐大量脓血痰,腥臭异常,胸痛发热,身烦,面赤,大便干结,舌苔黄腻,脉滑数。T 38.9℃,热壅血瘀,蕴酿成脓,拟泄热化瘀,排脓消痈法。方用大黄牡丹汤加味。大黄12g(后下),桃仁12g,玄明粉9g(冲),丹皮、生蒲黄、炒蒲黄各9g,冬瓜仁、苡仁、芦根、鱼腥草各30g,桔梗8g。服3剂,每日1剂,水煎2次服。10月7日二诊,大便得泻,身热顿减,痰量如前。胸痛程度减轻,T37.8℃。原方大黄减为9g,玄明粉减为6g,服5剂。10月12日三诊,痰量明显减少,脓痰中尚夹有血丝。T37.1℃。续服二诊方5剂,停西药。四诊脓血痰已消失,转为黄稠痰,量中,咳嗽时右胸部隐隐作痛,苔薄黄腻,脉滑。x线摄片与前相比,脓腔周围炎症大部分吸收,脓腔缩小,直径约1.8 cm,其间未见液平面。血白细胞12.O×109/L,中性O.78,初诊方将大黄改为制大黄9g,加白及15g,减去玄明粉。服6剂后,胸痛消失,咳少量稀痰,精神稍疲软,口干,舌偏红,脉弦。病已渐复,继以沙参清肺汤,桔梗杏仁煎合蒲黄、白及加减。调治月余而愈。

  11 胆囊炎

患者,男,39岁,2004年4月19日初诊。发热伴右上腹持续疼痛2天,刻下见急性痛苦貌,右上腹疼痛拒按,纳呆恶心,大便3天未解,舌苔黄燥,脉弦滑数。T38.6℃,血白细胞13.0×109/L,中性0.82。B超示胆囊上下径9 cm,液平段增大,囊壁增厚。诊断为急性胆囊炎。治当泻热行瘀,利胆泄浊。用大黄牡丹汤加味。大黄(后下)、桃仁、白芍、川楝子各12g,玄明粉(冲)9g,丹皮9g。柴胡、延胡索各lOg,苡仁30g,服3剂。4月22日二诊,大便得通,腹痛大减,恶心消失,纳食转振,舌苔薄黄,脉弦滑,T 36.9℃。效不更法,拟前方大黄减为9g,玄明粉减为6g,加金钱草30g。服6剂后复诊,症状完全消失。用四逆汤合金铃子散加减继服3剂以巩固疗效。

  12 慢性非特异性溃疡性结肠炎

患者,男,40岁,1999年9月26日初诊,反复腹痛、腹泻、脓血便10年余,加重2个月。10年前,因饮食不洁及受凉后发病,每次经各种西药抗炎及中药治疗只能暂时缓解。2个月前因食瓜果病情加重,经某医院电子结肠镜检查,大便细菌培养,诊断为“慢性非特异性溃疡性结肠炎”,予柳氮磺胺吡啶等西药治疗症状好转,但停药后又复作如前。现腹痛腹泻,泻下痛减,里急后重,大便稀薄,夹有脓血,形体消瘦,精神不振,舌苔黄腻,脉弦滑略数。为湿热内蕴,腑气壅阻,气血凝滞,化为脓血。治当泻热导滞,调气行血。用大黄牡丹汤加味。大黄(后下)、桃仁、黄芩、木香(后下)、白头翁、赤芍、白芍各12g,丹皮、玄明粉(冲)各9g,黄连6g。冬瓜仁30g。3剂,每日l剂,水煎分2次服。9月29日二诊,腹痛、便次和脓血便均减,苔略黄腻.脉弦滑。续服5剂后复诊,脓血便消失,大便质稀,夹有少量黏液,便前尚有腹痛,苔薄黄腻,脉弦滑。用大黄牡丹汤合痛泻要方加减,药用制川军、桃仁、木香(后下)、防风、酒白芍、土炒白术各12g,丹皮、陈皮各9g。冬瓜仁30g,川连6g。共5剂,10月9日四诊,大便形质已转正常,1天2次左右,腹痛消失,苔薄黄脉滑。用香连丸痛泻要方、香砂六君子丸合方加减,继续调治2个月而愈,冬季嘱其用当归生姜羊肉汤巩固,随访未再复发。

  13 急性盆腔炎

患者,女,29岁,已婚,2004年9月3日初诊。下腹部疼痛伴白带量多10余天。10天前出现两下腹胀痛伴腰骶部酸痛带下量多,质浊如脓.发热,T 38.6℃。经妇科检查见阴道黏膜及宫颈充血,阴道内见有脓性分泌物,宫颈举痛,两侧附件增厚、压痛。B超示:盆腔内有大量炎性渗出。诊断为急性盆腔炎。曾予青霉素、头孢菌素、甲硝唑等抗炎治疗近10天,发热已退,腹痛稍减轻,但白带症状如前。转中医科治疗。诊见:两下腹胀痛拒按,腰骶部酸痛难受。带下量多,质浊如脓,味臭,大便干结,小便黄赤。舌苔黄腻,脉弦滑数。T 37.3℃,血白细胞16.0×109/L。此乃湿热浊邪瘀滞之证。治以泻热破瘀,泄浊排脓法。用大黄牡丹汤加味。大黄(后下)、桃仁、赤芍各12g。玄明粉(冲)、丹皮各9g,冬瓜仁、苡仁、红藤各30g,败酱草20g。共3剂,每日1剂,水煎2次服。9月6日二诊,服3剂后现两下腹隐隐胀痛,腰骶部稍有酸痛,白带量明显减少,色黄、质尚浊、舌苔薄黄腻,脉弦滑。原方减玄明粉,加白芷10g,服5剂。9月11日三诊,腹部及腰骶部疼痛均消失,白带量稍多于正常,色白,质略浊,舌苔薄黄,脉滑。用二诊方,将生大黄改为制大黄9g,服7剂后症状消失,经妇科检查正常。

  10 结语

大黄牡丹汤由大黄、丹皮、桃仁、冬瓜仁、玄明粉组成。其中大黄荡涤邪热,攻消行瘀为主药;玄明粉咸寒泻下瘀热,助大黄泻热散结以消瘀肿;桃仁破血散结,伍大黄破瘀行血;牡丹皮凉血活血、化瘀消痈:冬瓜仁排脓泄浊,共奏泻热逐瘀,泄浊消肿之功。凡属热盛夹瘀,浊邪壅盛者用之,常在大便得通之时热势顿挫,瘀滞得消。中医的精髓是整体观念,辨证论治,临床用大黄牡丹汤随证加减,取其泄热逐瘀,泄浊消肿之作用,还将应用于更多疾病的治疗。

参考文献

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[2]徐阳平.“下法”治疗腰椎间盘突出症的临床研究[J].中国骨伤,2005,18(3):144-145.

[3]任豪.加味大黄牡丹汤治疗慢性前列腺炎34例[J].实用中西医结合临床杂志,2003,3(5):47-48.

[4]张文才,赵华,牛国地,等.大黄牡丹汤加减治疗重型肝炎疗效观察[J].湖北中医杂志,2003,25(3):10.

[5]乔洪利,连永红.大黄牡丹汤灌肠治疗急性胰腺炎临床观察[J].中国中医急症杂志,2003,12(4):326.

[6]张献伟.大柴胡汤合大黄牡丹汤治疗胆石症31例[J].江苏中医药,2003,24(1):20—21.

[7]刘微微,夏阳.大黄牡丹汤加减治疗湿热瘀阻型慢性盆腔炎临床观察52例[J].天津中医药,2008,25(3):252.

[8]杨超,周岩,孙晓红,等.具有中医“热毒血瘀证”表征的大鼠血液成分和流变学变化[J].中国比较医学杂志,2007,17(10):607—612.

[9]戚坚永.中西医结合治疗外科急腹症内毒素血症[J].浙江中西医结合杂志,2005,15(5):267-268.

[10]曹志遥.大黄牡丹汤加减治疗混合痔75例疗效观察[J].甘肃中医,2004,17(1):23.

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