痹证是什么意思?痹证的中医辨证论治和方药运用

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痹与闭通,谓闭阻经脉,影响气血而为病也。根据《素问·痹论》指出:“风寒湿三气杂至,合而为痹。”这说明“痹证”的形成,并非单一的因素,而是由于风寒湿相互影响的结果。李中梓说:“四时之令,皆能为邪,五脏之气,各能受病,六气之中,风寒湿居其半,即谓之杂至,所谓之合,则知非偏受一气可以致痹。”故当人体感受之后,其致病之因,从临床所见,则有偏轻偏重之分,因而在治疗上亦应有所侧重。故《素问·痹论》上又指出:“风胜为行痹”,“寒胜为痛痹”,“湿胜为着痹”。这里下一“胜”字,就是意味着三气之中的病邪,也有其倾向性的。

本病大体上概括“风湿性关节炎”、“类风湿性关节炎”、“肩关节周围炎”、“骨关节炎”、“畸型性关节炎”以及周围神经疾病,如神经炎和神经痛,不完全属于运动(关节、肌肉)系统的疾病,几乎都与祖国医学论述的病因相同。因此,“痹证”之中,如“行痹”、“痛痹”、“着痹”、“历节”、“鹤膝风”等疾病的临床症候在某些阶段,甚至全过程中,虽各有特殊表现,但其基本论点是一致的。事实上,中医在处理上述几种疾患的过程中,也都是运用“痹证”的理论,作为辨证施治的指导思想。

现从“痹证”的发展情况来分析,一般可划分为初、中、晚三个阶段:

  (一)痹的初期阶段

本病初起具有急性发作的特点,在临床上主要表现有“行、痛、着”三种不同的类型。

(1)行痹:主要病因是风邪,风的属性是阳,具有游走、窜痛、转移、发展和变化多端的特点。故有“风者善行而数变”的说法,言其行而不定,痛无定处,俗称之“流火”或“走注”。亦即“风痹”之别称,故《素问·痹论》说:“其风气胜者,为行痹”。

(2)痛痹:主要病是寒邪,寒的属性为阴,寒气凝结阳气不行,气血留滞,运行被阻,出现肢体钝痛,似如缚扎不舒,振之即疼,动之即痛,得热痛减,遇寒痛增,亦谓之“寒痹”。

(3)着痹:主要病因是湿邪,湿的属性也是阴邪,气血受湿,则濡涩而不畅,产生肢体沉重,肌肉及关节重痛,严重的则有肌肤麻木,对温度的感觉、触觉、甚至痛觉出现丧失的反映。此外,“历节风”一病,见于《金匮要略·中风历节病脉证并治》。本病亦以关节红肿,剧烈疼痛,遍体肢节作疼,难以转动为其特点。多因元本空虚,风湿相乘,入于腠理,侵于关节,湿久化热,风从热生而起。因其发展较快,故又称为“白虎历节”。本症与急性风湿性关节炎、类凤湿性关节炎、痛风等疾患相类似。

还有“鹤膝风”这个病,也是在临床上经常遇到的,主要是由于寒冷侵袭所形成。它的临床特征,表现为膝部肿大疼痛,能屈难伸,故名为“鹤膝风”。喻嘉言说:“鹤膝风即风寒湿之痹于膝者。如膝骨日大,上下肌肉日枯,未可先治其膝,宜养气血使肌肉渐荣,再治其膝。”所谓"膝骨日大”,是指初起时,膝部皮色不变,肿势也不明显,如果逐渐发展成为“上下肌肉日枯”的程度,则显示患者的上下肌肉,已经松弛,且有萎缩倾向。盖膝为筋之府,膝痛多属筋病的道理。他主张宜先养气血,而后再治其膝,此一见解,不仅符合理论根据,并在临床上也提出了有步骤、有缓急的措施。

  (二)痹的中期阶段

痹证的中期阶段,具有反复发作的特点,同时病邪的侵犯部位也较深一层。故有“病在血脉之中”和“筋骨之间”的提法,临床上所出现的症状,可能“行、痛、着”三种痹症的单独复发,也可能交替出现或共同发病。前者仍然运用行痹、痛痹、着痹的理论来诊断和处理;后者在临症时,主要的突出表现在于季节交替时或气候变化较剧的情况下发生。中医学把一年划分为五个阶段,故临床上“五痹”之称。

(1)冬天复感于邪而发病,称为“骨痹”,其主要症状,则有筋骨酸痛不能屈伸高举,并有麻痹感。乃因气血不足,寒湿之邪伤及骨络所致的病症。

(2)春天复感于邪而发病的,称为“筋痹”,临床表现为肢节疼痛,筋挛拘急,且难以伸张。乃因风寒湿邪伤筋所致。

(8)夏天复感于邪而发病的称为“脉痹”,是以血脉症状为主的痹症,临床表现局部肌肤灼热疼痛,皮肤或见红斑,并有不规则的发热,多因血虚,导致风寒湿邪留滞血脉所引起。

(4)长夏(即阴历六月)复感于邪的,称为“肌痹”,临床表现有肌肤尽痛,麻木或酸痛无力,浑身困倦,汗出等症状。这是由于风寒湿侵及肌肉所致。

(5)秋天复感于邪的,称为“皮痹”,其主要症候为皮肤寒冷麻木,这是由于风寒湿邪侵及肌表,以致卫阳之气不能温养所致。

上述“骨、筋、脉、肌、皮”五种痹证,除了作为症候诊断的命名而外,着重的是:指出了风寒湿三气在不同的季节所侵犯和影响的部位是有所不同的。

  (三)痹的晚期阶段

痹的晚期阶段,在病机上是气血两伤、真阴衰竭的表现,症状基本上没有表证的反映,局部的疼痛较比急性期间为轻。代之而呈现的是:“顽麻、木僵”以及畸型等功能障碍和器质性病变。中医学称之为“不仁”“不用”,即《内经》所谓的“邪入阴则痹”,就是针对这一阶段的病理变化而言。这给我们指出了治疗的方向,要用补真阴、养气血的方法,才能获得应有的效果。另外,晚期痹证也分为五类,即临床上所谓的“心、肝,脾、肺、肾”五脏的合病,合病也是在“骨、筋、脉、肌、皮”五痹的基础上进一步发展和加重的。这就是《素问·痹论》所说的:“骨痹不已,复感于邪,内舍于肾;筋痹不已,复感于邪,内舍于肝;脉痹不已,复感于邪,内舍于心;肌痹不已,复感于邪,内舍于脾;皮痹不已,复感于邪,内舍于肺。”李中梓说:“舍者邪入而居之也,时者气主之时,五脏各有所应也,病久不去,而后感于邪气必更深,故内舍其合而入于脏”。这里就提示我们在处理时要注意到防止入脏的传变,和预防复发的关键,采取祛邪与补虚并重的法则。

  (四)痹症的治疗及方药的运用

痹症的致病原因,既然是风寒湿三气的合邪,在治疗上也就必须着重从风寒湿三方面来考虑,按常规来说:

(1)行痹的治疗:行痹是以风邪为主,但必须区分急性期和慢性期两种情况,如果由于三气合邪侵袭以后,邪与气血相搏,发生游走性的时上时下的窜痛,关节肿胀,屈伸不利,汗出不畅,发热,口渴,口苦,恶风(但不恶寒),舌苔白或微黄,脉浮数,或浮虚,可选用“甘草附子汤”或“越婢加术汤”。如两方综合运用,则发汗、除湿、镇痛之效更为显著。慢性期间,应当分辨疼痛的部位,在上或在下。上半身较重的可选用“乌药顺气散”理气而祛风,所谓气行则血行,气壅则血滞,但于病久气虚者,似非所宜也。如下半身症状较重的,可选用“独活寄生汤”或“虎骨散”加减。原则上治疗“行痹”,就应当采用疏风散邪、调和营卫的方法。

(2)痛痹的治疗:痛痹也要区分急、慢两种。急性期间,浑身剧痛,上肢腰背疼痛,或下腰臀腿疼痛,影响屈伸转侧,汗出不畅,项背发紧,舌苔白质嫩而津润,脉浮紧,治宜散寒祛风湿,可选用“五积散”加味。如慢性期间,常因饮食生冷,或复感寒邪而发作,呈现腰腿筋骨挛痛,腰部如入冷水,肢节麻木或发凉,应以养血活血,补气温阳为主,可选用独活寄生汤去生地干姜,效果良好,如兼有湿痰瘀血者,亦可随证加减。原则上应以温经散寒,扶阳通络的方法为主。

(3)着痹的治疗:着痹的急性期间,主要症状是肢体沉重而痛,表现酸重麻木,甚至不知痛痒,并且固定在一定部位,局部皮肤失去光泽,发凉无汗,但是活动后,前额颈下和两肋又常常有虚汗,腰腿沉重乏力,精神萎靡,苔薄质润而淡,脉象沉细或沉涩。本病除了由急性期较快地导致复发而进入慢性阶段外,行痹和痛痹的复发也往往出现这些症候。本病在治疗上无论是急性期或慢性期,应根据汗多、四肢缓弱、皮肤不仁、精神不振等症候,均可采用“神效黄芪汤”加减,必须从整体来考虑,不可局限在“风寒湿三气”范围之内,同时还要结合外治的方面,效果就比单用内服药物为佳。

(4)晚期的治疗:痹症晚期阶段,主要表现有肌肉及关节的萎缩,畸型与功能丧失。术语上称之为麻痹拘急,半身不遂,百节挛痛等,一般采用“虎潜丸”或大、小活络丹之类。本病往往是由急性期未加根治,或治不得法,以致成为潜行性的发展而来,故非朝夕之间所能取效。

结语:痹证虽然以风寒湿邪气为主因,但与个人的体质,抗病能力,以及气候的变迁和生活条件都有密切的关系。因此痹症发病,多由正虚,营卫不固,腠理不密,为风寒湿邪乘虚侵袭,痹阻血气而成病。前人认为:“邪之所凑,其气必虚”,又说:“正气存内,邪不可干”。这些论点,是有其实践依据的。同时痹症迁延日久,则涉及面广,病情也较为复杂,往往与其他疾病相混淆。因而对于痹症的治疗,首先必须强调辨证与辨病相结合,其次对于方药的选择,剂量的轻重,也要配合得宜,始能左右逢源取撷不尽。

  [附方]

(1)甘草附子汤:甘草、附子、白术桂枝

(2)越婢加术汤:麻黄、石膏、甘草、白术、生姜大枣

(3)乌药顺气散:乌药、橘红、麻黄、川芎白芷桔梗枳壳、姜虫、炮姜,加姜葱煎。

(4)独活寄生汤。独活、寄生、秦艽防风细辛当归、芍药、甘草、川芎、生地、杜仲牛膝党参茯苓、桂心。

(5)虎骨散:虎骨(醋炙)、姜虫(炒)、地龙(炒)、灵仙、川乌、五灵脂(醋淘去沙)。

(6)五积散:白芷、陈皮厚朴、当归、川芎、芍药、茯苓、甘草、桔梗、苍术、枳壳、麻黄、干姜、肉桂半夏,姜葱为引。

(7)神效黄芪汤:黄芪、人参白芍、炙甘草、蔓荆子、陈皮。

(8)虎潜丸:黄柏知母熟地黄、虎胫骨、龟板锁阳、当归、牛膝、白芍、陈皮、羊肉,酒煮烂捣丸。

(9)大活络丹(《兰台轨范》):即市售的中成药。

(10)小活络丹(《和剂局方》):市售中成药。

——本文摘自《重庆市老中医经验交流会资料选编 第2集》

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