至宝丹组成,方歌方解,医案分析,功效与作用

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所属分类:中药良方

【至宝丹组成】

水牛角 朱砂 雄黄 生玳瑁 琥珀各30g 牛黄15g 安息香45g 麝香 龙脑各7.5g 金箔50片 银箔
50片

雄黄

【至宝丹方歌】

至宝朱砂麝息香,雄黄犀角与牛黄,金银二箔兼龙脑,琥珀还同玳瑁良。

【至宝丹方解】

本方证因痰热内闭,瘀阻心窍所致。痰热扰乱神明,则神昏谵语、身热烦躁;痰涎壅盛,阻塞气道,故喉中痰鸣、辘辘有声、气息粗大;舌绛苔黄垢腻,脉滑数为痰热内闭之象。至于中风、中暑、小儿惊厥,皆可因痰热内闭,而见身热烦躁、痰盛气粗,甚至时作惊搐等症。邪热固宜清解,然痰盛而神昏较重,尤当豁痰化浊开窍,故治以化浊开窍、清热解毒为法。叶天土所谓“舌绛而苔黄垢腻,中夹秽浊之气,急加芳香逐之”即是此义。方中麝香芳香开窍醒神;牛黄豁痰开窍,合犀角清心凉血解毒,共为君药。臣以安息香、冰片 (龙脑)辟秽化浊,芳香开窍,与麝香同用,为治窍闭神昏之要品晶;玳瑁清热解毒,镇惊安神,可增强牛黄、犀角清热解毒之力。由于痰热瘀结,痰瘀不去则热邪难清,心神不安,故佐以雄黄助牛黄豁痰解毒;琥珀助麝香通络散瘀而通心窍之瘀阻,并合朱砂镇心安神。原方用金银二箔,意在加强琥珀、朱砂重镇安神之力。

配伍特点
一是于化浊开窍,清热解毒之中兼能通络散瘀,镇心安神;二是化浊开窍为主,清热解毒为辅。
运用
本方是治疗痰热内闭心包证的的常用方。临床应用以神昏谵语,身热烦躁,痰盛气粗,舌绛苔黄垢腻.脉滑数为辨证要点。
加减化裁
本方清热之力相对不足,可用《温病条辨》清宫汤送服本方,以加强清心解毒之功;若湿热酿痰,蒙蔽心包,热邪与痰浊并重,症见身热不退、朝轻暮重、神识昏蒙、舌绛上有黄浊苔垢者,可用《温病全书》菖蒲郁金汤(石菖蒲、炒栀子、鲜竹叶、牡丹皮、郁金、连翘、灯心、木通、淡竹茹、紫金片)煎汤送服本方,以清热利湿、化痰开窍;如营分受热,瘀阻血络,瘀热交阻心包,症见身热夜甚、谵语昏狂、舌绛无苔或紫暗而润、脉沉涩者,则当通瘀泄热与开窍透络并进,可用《重订通俗伤寒论》犀地清络饮(水牛角汁、丹皮、连翘、淡竹沥、鲜生地、生赤芍、桃仁、生姜汁、鲜石菖蒲汁、鲜茅根、灯心)煎汤送服本方;如本方证有内闭外脱之势,急宜人参煎汤送服本方。
禁忌
本方芳香辛燥之品较多,有耗阴劫液之弊,故神昏谵语由阳盛阴虚所致者忌用;孕妇慎用。

【至宝丹主治】

痰热内闭心包证。高热烦躁,痰盛气粗,神昏谵语,舌红苔黄腻,脉滑数;以及中风、中暑、小儿惊厥之属痰热内闭者。

【至宝丹医案】

一九三二年左右,天津谦祥益号练习生姜某患瘟疫,遍身密布黑痧,色如乌枣,粒大如黄豆。初得时,某医误用苏梗,生姜,遂寒禁战栗,神昏谵语。延先父诊视时,六脉皆闭,先以局方至宝丹芳香以开之,似稍有转机,复以清瘟败毒饮重用生石膏,一剂而痧痘全出,但音哑神昏未减也。仍以前方加羚羊角,犀角,安宫牛黄丸之属,频频与饮,并以西瓜汁代茶饮之。如是者四日,其神智亦渐清晰。但音哑不能语,要纸笔自书吃西瓜、小便等事。其父与舅以为太缓,另延专事痘疹之某医诊视,处方荆、防、生地、麦冬等,一剂而复失知觉,三剂而夭。(作者自按;痧疹初起,亦与麻疹相似,起病有高烧头痛,咽喉肿痛。发病较麻疹为急,故发烧一日即出现弥漫性朱红皮疹,先见头面,次及胸腹四肢,凡皮肤褶皱之处,更为明显,惟口唇周围无疹,呈苍白色。毒盛者瞀闷,泻利,唇焦,神昏谵语,呕吐厥逆,查其耳后筋红者轻,紫青者重,黑者危,治法亦用辛凉解肌,清热透毒,误用辛温危险之至。) (摘自《名老中医之路》

【医案分析】

出痧疹误用辛温致助毒热,出现阳盛格阴之“寒禁战栗”,并“神昏谵语”。老前辈先后用至宝丹、安宫牛黄丸等解热醒神,并配合清热解毒重剂清瘟败毒饮加减予服之。“痧痘全出”,内攻热毒得以复出,神智遂渐清晰。然因音哑仍不能语,治方四日,其父与舅乃另延医诊视。处方荆芥、防风、生地、麦冬,无清热解毒之品,反增荆、防辛温之药。一剂而复失知觉,三剂竟夭,实足可叹。

本案要点:①出痧疹者本为热毒,甚忌温药(若麻疹因受风寒郁闭不出、或麻疹误治后大伤阳气,倒可用温药)。②真热假寒证你会不会误判(本案热深厥深,致六脉闭伏,小便恐暂亦无。加之神昏,故饮冷、拒衣被等均不能得知。只能触其胸腹温度,及撬口观其舌红苔黄燥否予以甄别)。③重病治疗持续有转机时,不可轻易改弦更张。哪怕“慢”一些也要求稳,这是大病应该注意的,稍不慎则会迅速恶化。④“一剂而复失知觉”,就应及时迷途知返,这已经是极严重的恶变了。却仍续服2剂,以至“三剂而夭”。不能不说对这个“专事”痘疹之某医太过迷信了,已到了痴傻之地步。哪怕对方是个神医、至今从无败绩,也不能迷信及此。

——本文摘自《方剂学案例分析》

《邓中甲方剂学讲稿》中关于至宝丹的论述

我们接着开始讲至宝丹,因为前面的安宫牛黄丸,紫雪讨论了,凉开三宝,第三宝是至宝丹。

至宝丹,首先它的名称,原来就叫至宝,就跟紫雪一样,就紫雪,这个至宝。过去在《灵苑方》这都叫至宝。“丹”是以后加上去的。但是叫惯了,现在都叫至宝丹了。

它所主治的证候,痰热内闭心包证。这就是强调的是“痰热”,不是邪热。邪热结合痰了。所以痰浊、秽浊比较突出,这个方就拿临床来讲,用于像流脑,乙脑这个方面,用得是比较多的。用再中风的神昏,用它开窍,用得也相对比较多的。用在中风这方面,要比前面所说的安宫牛黄丸用的机率高,也涉及到痰浊问题,它的豁痰力量较突出。所以在主治证候方面,神昏谵语,身热烦躁,这里一般都用身热。过去五版以前,教材曾经提到过,身热,神昏不语,不语就说是你蒙蔽程度更深了。过去我曾经提到过,这种昏迷,神昏来讲,有实有虚。实证多病邪,或者是偏寒证的秽浊,寒邪秽浊这些痰浊蒙蔽,或者热证,邪热蒙闭,痰热蒙闭,都是蒙闭心窍。夹痰的往往蒙闭程度较深,因为心属于虚灵万应,虚灵万应最怕秽浊,所以昏迷的程度,往往跟痰浊兼夹程度成正比的。至于这里痰盛气粗,反映了痰重,也就是说,呼吸气粗,可以兼夹有痰气互结的声音。同时小儿惊獗属于痰热内闭证。从至宝丹主治,除了这种热闭神昏这个阶段,小儿高热惊厥属痰热内闭之外,中风,它属于痰热类型的,也可以使用。

功用

化浊开窍,清热解毒

方解

麝香 清热开窍
牛黄 凉血清热解毒,化热痰
犀角 清热开窍
安息香 芳香化浊开窍
冰片 芳香化浊开窍
雄黄 截痰
玳瑁 镇心安神化瘀
琥珀
朱砂 清心、镇心

君药还是麝香、牛黄、犀角,体现清热开窍相结合,牛黄还有凉血清热解毒之外,还能化热痰。安息香、冰片配麝香,芳香开窍开窍力量较大。芳香类的,有化浊作用。全方从清热力量来讲,也没有用三石,没有用前面我们说石膏、寒水石、滑石,也没有用黄连、黄芩、栀子一类的(安宫牛黄丸的内容),所以清热解毒力量,比前面两个方小。但是化浊开窍力量,要比前两方强。所以化浊开窍放在第一位。琥珀玳瑁来能入血分,兼有化瘀作用。

至宝丹的特点,清热解毒力量肯定比前两方小,豁痰开窍力量强。针对的神志昏迷,程度较深。夹痰以后神昏的程度较深的。

配伍特点

化浊开窍,清热解毒之中兼能通络散瘀,镇心安神。化浊开窍为主,清热解毒为辅。

三宝的把握,主要是它们每个方主证方面的主治证候的特点。从治法角度上,反应这个方功效方面一个侧重点。三宝的比较,安宫牛黄丸清热解毒力量最强,它其中除了清热凉血解毒,还用了像黄连、黄芩这一类的。增加清热解毒的一个力量。紫血丹,清热力量也较强,但它的清热有两个特点,一个是它能够清气分热,清热保护津液的一类药。以三石为代表。所以它能用于气分、营血分的热都高,反应出来又气分热还在,高热情况,伤津、口渴、烦躁。同时紫雪丹强调的还有高热伤津以后动风。热盛动风,惊厥抽搐。功效是清热开窍,熄风止痉相结合。至宝丹的特点,清热解毒力量要比前两方差,它突出在它的化浊开窍。有的说化浊,豁痰的力量较强。适应病证,在临床上,夹有痰热,秽浊这种特点,导致昏迷程度较深。这类病人像乙脑、流脑,发生过程当中,面色如垢,比较脏的样子,夹秽浊。昏迷来的快,程度又深。

运用

辨证要点

神昏谵噢,身热烦躁,痰盛气短,舌绛苔黄,脉滑数。

随证加减

本方清热力弱,可以清宫汤送服。热邪痰浊并重,(增加清热开窍)可用菖蒲郁金汤送服;若瘀热交阻心包,可用犀地清络饮煎汤送服。如脉弱,有内闭外脱之势,人餐煎汤送服。

痰盛气粗来反应兼夹痰浊程度较重,临床少有昏迷程度较深的特点,体温升高并不是太高,所以叫身热烦躁,不是高热烦躁。如果说身热较甚,有就是说热的特点较突出,可以结合清宫汤。如果兼瘀,从舌像,瘀斑瘀点,昏迷程度深,身上可以有初期的发斑,还可以和犀地清络饮结合。高热神昏到一定时候,正气亏虚,容易内闭外脱,其中特别以脉象的虚弱为标志了,可用人参汤。这是凉开法的共同点。共同的随证加减使用方法。

附方:菖蒲郁金汤,犀地清络饮。本科生,这两个方不属于教学大纲要求范围,

使用注意

由于至宝丹芳香辛燥之品较多,有耗阴劫液之弊,故神昏谵语由阳盛阴虚所致者忌用。孕妇忌用。

这三个方,还有一个很重要的运用问题,安宫牛黄丸是一种针对高热神昏,可以说一个基础方,首选方。它的特点是以高烧神昏,开窍一般都首选它,有突出的动风,那用紫雪丹,紫雪丹更适合小儿。历来小儿用得多一些。

过去这三个药都有成药,现在很多地方买不到了。当然现代研究,也在像现代剂型靠拢。比如安宫牛黄丸,现代有醒脑静,70年代醒脑静,到后来的清开灵一类,都类似这种结构。把里面一些药简化了。醒脑静大家还是公认70年代研究出来以后,包括《中国药典》都确定它的疗效不错。但是人们有个看法,真正传统安宫牛黄丸清热开窍力量,比现代剂型来得大。现代作的剂型,有甚么特点?好用。它有肌肉注射的,静脉注射的,比如说醒脑静,使用方便。但是发现使用时,在神昏的早期,神昏不深,效果比较好。高烧、高热到神昏早期,昏迷程度不深,用在像流脑、乙脑、肝昏迷这类,一直用的还是不少的。现在包括清开灵,用得较多的是什么?感染性疾病,高烧的阶段退烧,那是把握比较好的。如果用在神昏开窍,要早,因为它对于神昏一段时间以后,从现代研究,影响到脑子了,脑细胞的问题了,对本身脑细胞,干细胞,这类的一个作用,这功能恢复不明显。也就第一个是退烧,早期早期发现涉及到心神,就该早用。早用的同时,他神昏程度不深,现代一般看法是这样的。

我们在临床使用当中,这三个方都用过,特别七八十年代用得多,那时候很多地方买得到,安宫牛黄丸是作为一个常规,当时我们在医院工作,自己都配过,外面有时买不到。加工,当时加工量不少,遇到高热、高烧,有昏迷趋向,神志似醒非醒,这时候赶快用,它退烧而且醒神,这个作用是肯定的。安宫牛黄丸成为大家的首选。有的时候也不是细去分它痰浊多少,紫雪小孩用,特别对小儿高热,退烧很好。有很多不一定他动风,不一定他神昏,吃少量紫雪,对清热,保护心神,是很好的。成为小儿高热常用。至宝丹适应面更宽一点。从实践当中看,开窍醒神作用是比前两个方好。我们防治脑炎,曾经到处找了用这个方,至宝丹很难找,好不容易找到一批,这一批年数多了,里头有些坏,一个个检查,好的使用,小孩子昏迷了,用胃管,因为那种情况下,西医药醒神的方法不多,而且往往治疗后,他昏迷的时间长短,和他最后的后遗症,影响很大。所以及早的使用,好的能够用了这个以后,一天左右,开始就能中西结合了。开始能够神志有反应。这类例子,八十年代,用于脑炎这类,是比较用得多,那时候治疗甚至乙脑,秋季,夏秋时候。现在这类方法,有时候有中医特色。

去年我们在台湾长庚医院儿科病房,也广泛使用安宫牛黄丸。因为当时只找到安宫牛黄丸,台湾有自己药厂配的。至宝丹找不到,我说用至宝丹更好,那个脑炎,当时发现,几乎一进来以后,高热,以后神昏,神昏很快,昏迷程度也较深,我们去是八月份,这类病例就很多,西医来说,你惊厥,抽搐,开始神昏,用镇静剂。镇静剂一用,神昏更厉害了。有就是说,开始还有一些反应,说胡话,最后就是像植物人,什么反应都没有。那镇静剂,还是近几年出现最先进,最效果好的。我当时就跟他们讨论,我说你这年纪,你是对这类治疗,是完全怕他烦躁、怕他惊厥,用镇静剂来控制。我这是要开窍,要叫他醒。一用那个药以后,就要叫他,会加重昏迷程度。但是一般来说,这些小孩,家长会要求中医师,没有办法才找他,所以一般到达,最早病人是昏迷两个月。在大陆很少是这样。小儿昏迷两个月才找你。所以我们去看时,我们已经有老师在那里,他们皆首先看了。看了大概半个月左右,这时都用支持,也要结合豁痰开窍,清热袪湿,因为这种湿温的特点很明显。后来我们接着看,以后反而是单用中药,因为他有个过程,昏迷,看看有点醒,用了开窍方有点醒了,他又会要抽搐了,那要用中药来熄风镇惊,而不是现代的镇静剂。一用镇静剂,他又昏迷。他有热明显,配一下羚角钩藤汤这类的,还可以镇惊。如果虚,可以配人参,或者参附汤。像涤痰汤这类也配的。用安宫牛黄丸,后来用至宝丹更好,到处找至宝丹。其中有个小孩子,到了一定时间,抽搐控制了,还是神昏,西医认为只能到这个程度,后面后遗症像植物人一样,要到安养院这些去了。当时我觉得不要轻易用镇静剂,用中医的开窍,你西医的支持方法就挺好。我们以开窍的方法为主,开窍熄风,治疗两个月,用中药方法,他有时醒了,后来又昏迷了,由于老在用镇静剂,后来干脆就出院,在安养院里面,当然也结合一些理疗、按摩,结合吃中药,因为他们常跟一些中医,他们很感兴趣,对这个观察,专门派了有中医主治医师,定期去看,每星期去两次,方案还是用我们考虑原来的安宫牛黄丸,能找到就用至宝丹,最后他们找到至宝丹,打电话来。我们回来了以后一个多月,那小孩醒了。用的中医的开窍药,和熄风,反而醒了,也不抽搐。而且起来能够稍微一些活动,有一些反应。所以他们觉得不是这一个病例问题,这是中医的这一个开窍方法,,和西医方法对比的话,运用时好像很兴奋。所以这一类开窍方法,和现代医学的镇静方法,中间产生治疗上一种矛盾。就像我前面所说的,像痰热、痰浊这类病变,产生精神疾患,涉及到心神方面的,中西在治法的角度上,是不一样的。这中间的矛盾,治疗方法的结合运用,将来还是一个很重要的科研课题。

凉开三个方都是很好,都有针对性。主要把它临床上针对的证候,体现的治法,能区分开来。

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