地黄饮子组成,方歌方解,医案分析,功效与作用

【地黄饮子组成】

熟地黄12g 巴戟天9g 山茱萸9g 石斛9g 肉苁蓉9g 附子6g 五味子6g 官桂6g 白茯苓6g 麦门冬6g 石菖蒲6g 远志6g

【地黄饮子方歌】

地黄饮子山茱斛，麦味菖蒲远志茯，苁蓉桂附巴戟天，少入薄荷姜枣服。

【地黄饮子方解】

“喑痱”是由于下元虚衰，阴阳两亏，虚阳上浮，痰浊随之上泛，堵塞窍道所致。“喑”是指舌强不能言语，“痱”是指足废不能行走。肾藏精主骨，下元虚衰，包括肾之阴阳两虚，致使筋骨失养，故见筋骨痿软无力，甚则足废不能用；足少阴肾脉夹舌本，肾虚则精气不能上承，痰浊随虚阳上泛堵塞窍道，故舌强而不能言；阴虚内热，故口干不欲饮，虚阳上浮，故面赤；肾阳亏虚，不能温煦于下，故足冷；脉沉细数是阴阳两虚之象。此类病证常见年老及重病之后，治宜补养下元为主，摄纳浮阳，佐以开窍化痰。方用熟地黄、山茱萸滋补肾阴，肉苁蓉、巴戟天温壮肾阳，四味共为君药。配伍附子、肉桂之辛热，以助温养下元，摄纳浮阳，引火归原；石斛、麦冬、五味子滋养肺肾，金水相生，壮水以济火，均为臣药。石菖蒲与远志、茯苓合用，是开窍化痰，交通心肾的常用组合，是为佐药。姜、枣和中调药，功兼佐使。 [2]
配伍特点
本方配伍特点有三：一是上下兼治，标本并图，尤以治下治本为主；二是补中有敛，开中有合，而成补通开合之剂；三是滋而不腻，温而不燥，乃成平补肾阴肾阳之方。
运用
本方为治疗肾虚喑痱的常用方。临床应用以舌喑不语，足废不用，足冷面赤，脉沉细弱为辨证要点。
加减化裁
若属痱而无喑者，减去石菖蒲、远志等宣通开窍之品；喑痱以阴虚为主，痰火偏盛者，去附、桂，酌加川贝母、竹沥、胆南星、天竺黄等以清化痰热；兼有气虚者，酌加黄芪、人参以益气。
禁忌
本方偏于温补，故对气火上升，肝阳偏亢而阳热之象明显者，不宜应用。

【地黄饮子主治】

喑痱。舌强不能言，足废不能用，口干不欲饮，足冷面赤，脉沉细弱。

【地黄饮子医案】

柳某，男，73岁，1998年9月初诊。主诉眩晕1天。无明显诱因起病，头晕目眩，甚则不敢睁眼，发音不清，肢体发抖，手不能端碗拿牙刷，双下肢发冷，行走不稳，舌淡暗苔薄黄偏黑，脉沉细弱。体检：血压正常，心肺听诊无异常，指鼻试验（十），对指试验（十），轮替动作（十），跟-膝-胫试验（十）。颅脑CT示：右侧小脑低密度灶、脑梗塞（急性）。心电图正常。中医诊为眩晕。西医诊为急性小脑梗塞。辨证：患者年老体弱，下元虚衰，虚阳上浮故眩晕；阳虚无以制水，痰浊上泛，堵塞窍道，故发音不清；阳虚风动，则肌肉发抖，不能端物，行走不稳；阳虚失于温煦，故下肢发冷。舌淡暗苔薄黄偏黑，脉沉细弱皆为虚衰表现。治宜滋补阴阳、开窍化痰。方用地黄饮子加味：熟地黄、巴戟天、肉苁蓉、茯苓、菖蒲、川芎各15g，附片（先煎）、山茱萸、石斛、五味子、桂枝、麦冬、远志、淫羊藿各10g，黄芪50g。上方进10剂，眩晕减轻。续进30剂，上症大减，偶感头昏，发音清晰但语速较慢，能下地扶床行走百余步，双下肢转温。续进上方至60剂，头昏消失，说话清晰如常，能下床扶行，步态尚稳，生活已能自理，双下肢温暖。出院时继予原方研末做蜜丸，共服3个月而获临床痊愈。（摘自《湖北中医杂志》

【医案分析】

若单纯见“头晕目眩，甚则不敢睁眼.....肢体发抖......行走不稳......脉沉细弱”，则甚似肝阳化风证（四种内风之一），乃肝肾阴虚、肝阳上亢之极。又见“发音不清”，则似肝风挟痰上扰清窍。又见“双下肢发冷”，对老人而言，常是肾阳虚的表现。“舌淡暗苔薄黄偏黑”：舌淡可以看出，肾阴阳两虚似是阳虚更偏重；舌暗可能是痰滞络瘀；苔薄黄不知水滑否，若水滑则为阳虚水泛之象，不水滑则可能稍有内热（先要排除染苔）；苔偏黑有热极所致者，有水饮病，本案非热极，应是后者。综合来看，应是阴阳两虚、肝风挟痰饮上犯，也许微有内热。治当阴阳双补、息风化痰开窍，正可用地黄饮子加减。此方无直接息风治标之力，然此案眩晕之标症甚剧，应再加息风治标之品。

作者用地黄饮子。加川芎、桂枝活血通脉（舌暗）；虽去肉桂，但.加了淫羊藿温补肾阳；另加大剂黄芪，仿气虚血瘀型偏瘫之补阳还五汤（详见理血剂中）用法？案中未加息风治标的药。从本案效果看，完全以治本为主，主症眩晕缓解的速度较慢。但从整个病程缓解的速度看，恢复得是非常好的。对于小脑梗而言，症状又如此多、如此重，西医目前阶段就是用再长时间，也不可能恢复到这个程度。

本案虽也是“脑梗塞”，脉也偏弱，说话也不清，但不是偏瘫，而以眩晕、手抖等内风为主证。发音不清也不是因舌一侧偏废引起的，而是心脑清窍被塞、不能指挥舌之语言。两下肢冷也是补阳还五汤没有的。总之，本案气虚不显，血瘀也不是主要病机，此“脑梗”非彼“脑梗”也。中医要严守辨证论治这个原则，立足就诊时的现症，按中医思维去辨，是什么证就是什么证。不要受西医病名的影响，也不要受“某病大多数是XX证”的影响。另外，本案黄芪、升麻、桔梗之类皆升提之药，而本有肝风上扰之势，似不宜用，更何况是大剂量。但幸好全方药味较多，量也都不算小，黄芪占全方比例尚未喧宾夺主，不似补阳还五汤中占绝对优势。方中之药的起效，既与剂量有关，也与在方中所占的比例有关。

——本文摘自《方剂学案例分析》

《邓中甲方剂学讲稿》中关于地黄饮子的论述

阴阳双补

适用病证：阴阳两虚证。

阴阳双补也要看它一个，在这里提出一个相对，我们前面说到不管是肾气丸、右归丸，实际上都是涉及到阴阳双方，它主要指的就是说从病机来说，阴阳两者的亏虚基本上相当，很难区分属于谁为主。尽管有时候临床上，还是侧重在哪个方面，比如说地黄引子，地黄引子整体比较来讲，反映出来症状和用药，阴阳两虚还是侧重于阳不足。阳虚更多一些。肾阳不足，虚阳上浮，但是就是阴阳双方亏损来说，都是比较严重的，这叫阴阳双补。前面虽然像肾气丸，阴阳都用，但是在主治里面，肾阳、肾气不足，阳不化气，这个比较突出。而涉及使用的治法，和用药方面技巧，为了适合它不至于化燥，为了适合它久服，所以在用量和选药上有些技巧特殊。所以在阴阳双补这个方面，应该说这类它是两方面，基本上阴阳两方亏虚都较严重。所以用药是双管齐下。这里根据临床使用情况，举具有一定代表性的选用地黄饮子。

地黄饮子 二类药　《圣济总录》

这方在分类上历来有点不同。过去放在治疗中风。治风剂，治风，治内风。内风，应该涉及到一个肝阳上亢，肝阳化风。这方里用药没有熄风药，基本没有熄风药，而是以补益为主的。补益和开窍结合。化痰开窍补益而且全方补益力量较大。所以近几年来放在补益剂。前些年，七八十年代，都要放在治风剂里边，所以在分类上也补同看法。

主证分析

下元虚衰，痰浊上泛之瘖痱证。

病机是阴阳两虚。心窍，虚阳上浮，痰浊随之上逆，心窍闭阻，舌为心之苗窍，所以造成舌强不能言。痰浊随着虚阳上浮，闭阻心窍，这样造成。主要症状，舌强不能言。足废不能用，瘖痱证。这个造成由于阴阳不足，下元虚衰，这里包括肾阳的温养不够，肾精的滋养不够。所以可以脚废不能用，带有这种痿弱，行步极度乏力，有这个特点。这是由于失于濡养和温养。下元虚衰，阴阳都不足。从整体表现来看，地黄饮子证这类病人，还是畏寒为主的。可以怕冷，特别是夏元虚衰，腰膝痿软同时是冷感。舌强不能语，我们说的是痰浊上泛，上泛是由于阳不足以后虚阳上浮，所以既有舌强不能语，又兼有面红。形成一种上面有热像，下面有寒像，下面寒象是阳虚失温，肾阳虚到一定程度，虚阳上浮，面红，痰浊随着虚阳上浮，本身肾阳不足不能温阳化气，会产生痰浊，有这个体质特点。所以上下同病反映出舌强不能语，足废不能用。从这两者的结合本质上是虚，本虚标实，标实是有痰浊闭阻。

现在来看，不同的教材，参考书，对于面赤的解释有两类。面赤有的看成虚火，有阴不足才能产生虚热。也有的看作为虚阳上浮造成。为什么呢？如果虚阳上浮，严重程度要超过阴虚生内热。所以现在报导一些病案，一些人们看法，这个可以用于中风，而且这种情况出现往往容易脱，容易产生内闭外脱。既有痰浊闭阻，又有阳气上浮以后就要脱，本身它面红出汗，所以它既有一个阴阳两虚，又有虚阳上浮。兼有痰浊这个特点。外观表现上发作的时候，它可以有上热，上面面赤。甚至于由于烦躁虚阳上浮。下寒，腰腿既是痿废，足废不能用。而且可以有冷感，清冷。看起来比较复杂，实际上本质是阴阳两虚，这是地黄饮子的病机分析。下元虚衰，包括阴阳两虚。痰浊上泛。

功用

滋肾阴，补肾阳，开窍化痰

方解

它温补下元，要从阴阳两方面入手，君药是阴阳双补的两组。是方中主要结构。

臣药，附子肉桂在这同用，当然温阳力量加强了。和五味子相配，五味子酸收，有一种温摄浮阳作用。石斛、麦冬是养阴的，养肺胃之阴。所以和熟地、山茱萸这类，滋补肝肾之阴。下焦之阴的这个不同。也体现了一种既能有清虚热，又能体现先天后天同补。

菖蒲远志茯苓是用来祛痰开窍。菖蒲远志是开窍常用的。同时远志能祛痰，菖蒲能够化湿。所以既能祛痰又能开窍，茯苓针对水湿停聚产生痰是治本。可以健脾，祛湿消痰。

姜枣调和脾胃，作药引子，调和气血。

总体结构来看，温补力量较大。当然用这类药，还要看它阴阳亏损的侧重情况。整体上温阳为主。药性偏温，针对了虚阳上浮，痰浊上逆，闭阻心窍，成为治疗中风的又一个类型。临床常见的中风证，以后又有一个类型，阴阳两虚，痰浊上泛，有虚阳上浮的特点。

方中的五味子，有些人的看法是，这个证很容易脱，阴阳两虚到虚阳上浮要脱，出冷汗，面赤，面红，而且描述舌强不能语，足废不能行。这有中风以后兼脱这种特点。所以五味子、麦冬如果出汗，有气短，可以结合人参。

这种证型实际上中风证当中也有，中风证不等于说就是像镇肝熄风一类，挟痰的正好是像这种滋阴潜阳，单用滋阴潜阳不够，加上这种虚为主，虽然虚实夹杂有痰浊上泛，是以肾虚为主。这类证型，以地黄饮子，这个病例报导，侧重这方面比较多。

配伍特点

标本兼顾，上下并治。治本治下为主。

运用

辨证要点

瘖痱证，舌强不能语，足废不用，足冷面赤，脉沉而弱。

足冷面赤反映出证候两个方面，一个肾阳不足为主，面赤，虚阳上浮。

随证加减

若痱而无瘖(光是脚废不能用，不需要开窍），去菖蒲、远志；
瘖痱以阴虚为主，痰火偏盛者(有虚热），去桂、附；
痰浊上泛，以痰火为主的，去桂、附，酌加川贝、竹沥、胆星、天竺黄；
兼有气虚者，酌加黄耆、人参。

使用注意

本方偏于温补，故对气火上升（虚火），肝阳偏亢而阳热之像明显者，不宜使用。（病机为阴阳两虚，偏于阳不足）

补益剂就讨论到这里。

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