地黄饮子组成,方歌方解,医案分析,功效与作用

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所属分类:中药良方

【地黄饮子组成】

熟地黄12g 巴戟天9g 山茱萸9g 石斛9g 肉苁蓉9g 附子6g 五味子6g 官桂6g 白茯苓6g 麦门冬6g 石菖蒲6g 远志6g

熟地黄

【地黄饮子方歌】

地黄饮子山茱斛,麦味菖蒲远志茯,苁蓉桂附巴戟天,少入薄荷姜枣服。

【地黄饮子方解】

“喑痱”是由于下元虚衰,阴阳两亏,虚阳上浮,痰浊随之上泛,堵塞窍道所致。“喑”是指舌强不能言语,“痱”是指足废不能行走。肾藏精主骨,下元虚衰,包括肾之阴阳两虚,致使筋骨失养,故见筋骨痿软无力,甚则足废不能用;足少阴肾脉夹舌本,肾虚则精气不能上承,痰浊随虚阳上泛堵塞窍道,故舌强而不能言;阴虚内热,故口干不欲饮,虚阳上浮,故面赤;肾阳亏虚,不能温煦于下,故足冷;脉沉细数是阴阳两虚之象。此类病证常见年老及重病之后,治宜补养下元为主,摄纳浮阳,佐以开窍化痰。方用熟地黄、山茱萸滋补肾阴,肉苁蓉、巴戟天温壮肾阳,四味共为君药。配伍附子、肉桂之辛热,以助温养下元,摄纳浮阳,引火归原;石斛、麦冬、五味子滋养肺肾,金水相生,壮水以济火,均为臣药。石菖蒲与远志、茯苓合用,是开窍化痰,交通心肾的常用组合,是为佐药。姜、枣和中调药,功兼佐使。 [2]
配伍特点
本方配伍特点有三:一是上下兼治,标本并图,尤以治下治本为主;二是补中有敛,开中有合,而成补通开合之剂;三是滋而不腻,温而不燥,乃成平补肾阴肾阳之方。
运用
本方为治疗肾虚喑痱的常用方。临床应用以舌喑不语,足废不用,足冷面赤,脉沉细弱为辨证要点。
加减化裁
若属痱而无喑者,减去石菖蒲、远志等宣通开窍之品;喑痱以阴虚为主,痰火偏盛者,去附、桂,酌加川贝母、竹沥、胆南星、天竺黄等以清化痰热;兼有气虚者,酌加黄芪、人参以益气。
禁忌
本方偏于温补,故对气火上升,肝阳偏亢而阳热之象明显者,不宜应用。

【地黄饮子主治】

喑痱。舌强不能言,足废不能用,口干不欲饮,足冷面赤,脉沉细弱。

【地黄饮子医案】

柳某,男,73岁,1998年9月初诊。主诉眩晕1天。无明显诱因起病,头晕目眩,甚则不敢睁眼,发音不清,肢体发抖,手不能端碗拿牙刷,双下肢发冷,行走不稳,舌淡暗苔薄黄偏黑,脉沉细弱。体检:血压正常,心肺听诊无异常,指鼻试验(十),对指试验(十),轮替动作(十),跟-膝-胫试验(十)。颅脑CT示:右侧小脑低密度灶、脑梗塞(急性)。心电图正常。中医诊为眩晕。西医诊为急性小脑梗塞。辨证:患者年老体弱,下元虚衰,虚阳上浮故眩晕;阳虚无以制水,痰浊上泛,堵塞窍道,故发音不清;阳虚风动,则肌肉发抖,不能端物,行走不稳;阳虚失于温煦,故下肢发冷。舌淡暗苔薄黄偏黑,脉沉细弱皆为虚衰表现。治宜滋补阴阳、开窍化痰。方用地黄饮子加味:熟地黄、巴戟天、肉苁蓉、茯苓、菖蒲、川芎各15g,附片(先煎)、山茱萸、石斛、五味子、桂枝、麦冬、远志、淫羊藿各10g,黄芪50g。上方进10剂,眩晕减轻。续进30剂,上症大减,偶感头昏,发音清晰但语速较慢,能下地扶床行走百余步,双下肢转温。续进上方至60剂,头昏消失,说话清晰如常,能下床扶行,步态尚稳,生活已能自理,双下肢温暖。出院时继予原方研末做蜜丸,共服3个月而获临床痊愈。(摘自《湖北中医杂志》

【医案分析】

若单纯见“头晕目眩,甚则不敢睁眼.....肢体发抖......行走不稳......脉沉细弱”,则甚似肝阳化风证(四种内风之一),乃肝肾阴虚、肝阳上亢之极。又见“发音不清”,则似肝风挟痰上扰清窍。又见“双下肢发冷”,对老人而言,常是肾阳虚的表现。“舌淡暗苔薄黄偏黑”:舌淡可以看出,肾阴阳两虚似是阳虚更偏重;舌暗可能是痰滞络瘀;苔薄黄不知水滑否,若水滑则为阳虚水泛之象,不水滑则可能稍有内热(先要排除染苔);苔偏黑有热极所致者,有水饮病,本案非热极,应是后者。综合来看,应是阴阳两虚、肝风挟痰饮上犯,也许微有内热。治当阴阳双补、息风化痰开窍,正可用地黄饮子加减。此方无直接息风治标之力,然此案眩晕之标症甚剧,应再加息风治标之品。

作者用地黄饮子。加川芎、桂枝活血通脉(舌暗);虽去肉桂,但.加了淫羊藿温补肾阳;另加大剂黄芪,仿气虚血瘀型偏瘫之补阳还五汤(详见理血剂中)用法?案中未加息风治标的药。从本案效果看,完全以治本为主,主症眩晕缓解的速度较慢。但从整个病程缓解的速度看,恢复得是非常好的。对于小脑梗而言,症状又如此多、如此重,西医目前阶段就是用再长时间,也不可能恢复到这个程度。

本案虽也是“脑梗塞”,脉也偏弱,说话也不清,但不是偏瘫,而以眩晕、手抖等内风为主证。发音不清也不是因舌一侧偏废引起的,而是心脑清窍被塞、不能指挥舌之语言。两下肢冷也是补阳还五汤没有的。总之,本案气虚不显,血瘀也不是主要病机,此“脑梗”非彼“脑梗”也。中医要严守辨证论治这个原则,立足就诊时的现症,按中医思维去辨,是什么证就是什么证。不要受西医病名的影响,也不要受“某病大多数是XX证”的影响。另外,本案黄芪、升麻、桔梗之类皆升提之药,而本有肝风上扰之势,似不宜用,更何况是大剂量。但幸好全方药味较多,量也都不算小,黄芪占全方比例尚未喧宾夺主,不似补阳还五汤中占绝对优势。方中之药的起效,既与剂量有关,也与在方中所占的比例有关。

——本文摘自《方剂学案例分析》

《邓中甲方剂学讲稿》中关于地黄饮子的论述

阴阳双补

适用病证:阴阳两虚证。

阴阳双补也要看它一个,在这里提出一个相对,我们前面说到不管是肾气丸、右归丸,实际上都是涉及到阴阳双方,它主要指的就是说从病机来说,阴阳两者的亏虚基本上相当,很难区分属于谁为主。尽管有时候临床上,还是侧重在哪个方面,比如说地黄引子,地黄引子整体比较来讲,反映出来症状和用药,阴阳两虚还是侧重于阳不足。阳虚更多一些。肾阳不足,虚阳上浮,但是就是阴阳双方亏损来说,都是比较严重的,这叫阴阳双补。前面虽然像肾气丸,阴阳都用,但是在主治里面,肾阳、肾气不足,阳不化气,这个比较突出。而涉及使用的治法,和用药方面技巧,为了适合它不至于化燥,为了适合它久服,所以在用量和选药上有些技巧特殊。所以在阴阳双补这个方面,应该说这类它是两方面,基本上阴阳两方亏虚都较严重。所以用药是双管齐下。这里根据临床使用情况,举具有一定代表性的选用地黄饮子。

地黄饮子 二类药 《圣济总录》

这方在分类上历来有点不同。过去放在治疗中风。治风剂,治风,治内风。内风,应该涉及到一个肝阳上亢,肝阳化风。这方里用药没有熄风药,基本没有熄风药,而是以补益为主的。补益和开窍结合。化痰开窍补益而且全方补益力量较大。所以近几年来放在补益剂。前些年,七八十年代,都要放在治风剂里边,所以在分类上也补同看法。

主证分析

下元虚衰,痰浊上泛之瘖痱证。

病机是阴阳两虚。心窍,虚阳上浮,痰浊随之上逆,心窍闭阻,舌为心之苗窍,所以造成舌强不能言。痰浊随着虚阳上浮,闭阻心窍,这样造成。主要症状,舌强不能言。足废不能用,瘖痱证。这个造成由于阴阳不足,下元虚衰,这里包括肾阳的温养不够,肾精的滋养不够。所以可以脚废不能用,带有这种痿弱,行步极度乏力,有这个特点。这是由于失于濡养和温养。下元虚衰,阴阳都不足。从整体表现来看,地黄饮子证这类病人,还是畏寒为主的。可以怕冷,特别是夏元虚衰,腰膝痿软同时是冷感。舌强不能语,我们说的是痰浊上泛,上泛是由于阳不足以后虚阳上浮,所以既有舌强不能语,又兼有面红。形成一种上面有热像,下面有寒像,下面寒象是阳虚失温,肾阳虚到一定程度,虚阳上浮,面红,痰浊随着虚阳上浮,本身肾阳不足不能温阳化气,会产生痰浊,有这个体质特点。所以上下同病反映出舌强不能语,足废不能用。从这两者的结合本质上是虚,本虚标实,标实是有痰浊闭阻。

现在来看,不同的教材,参考书,对于面赤的解释有两类。面赤有的看成虚火,有阴不足才能产生虚热。也有的看作为虚阳上浮造成。为什么呢?如果虚阳上浮,严重程度要超过阴虚生内热。所以现在报导一些病案,一些人们看法,这个可以用于中风,而且这种情况出现往往容易脱,容易产生内闭外脱。既有痰浊闭阻,又有阳气上浮以后就要脱,本身它面红出汗,所以它既有一个阴阳两虚,又有虚阳上浮。兼有痰浊这个特点。外观表现上发作的时候,它可以有上热,上面面赤。甚至于由于烦躁虚阳上浮。下寒,腰腿既是痿废,足废不能用。而且可以有冷感,清冷。看起来比较复杂,实际上本质是阴阳两虚,这是地黄饮子的病机分析。下元虚衰,包括阴阳两虚。痰浊上泛。

功用

滋肾阴,补肾阳,开窍化痰

方解

熟地 填精补髓,滋补肾阴
山茱萸
肉苁蓉 补肾精,侧重在温肾阳
温壮肾阳
巴戟天
附子 温阳
肉桂 温阳
石斛 养阴
麦冬 养阴
五味子 酸收,温摄浮阳
菖蒲 祛痰开窍(化湿)
远志 祛痰开窍(祛痰)
茯苓 祛痰开窍(健脾,祛湿消痰)
佐使 生姜 调和脾胃,药引子
大枣 调和脾胃,药引子

它温补下元,要从阴阳两方面入手,君药是阴阳双补的两组。是方中主要结构。

臣药,附子肉桂在这同用,当然温阳力量加强了。和五味子相配,五味子酸收,有一种温摄浮阳作用。石斛、麦冬是养阴的,养肺胃之阴。所以和熟地、山茱萸这类,滋补肝肾之阴。下焦之阴的这个不同。也体现了一种既能有清虚热,又能体现先天后天同补。

菖蒲远志茯苓是用来祛痰开窍。菖蒲远志是开窍常用的。同时远志能祛痰,菖蒲能够化湿。所以既能祛痰又能开窍,茯苓针对水湿停聚产生痰是治本。可以健脾,祛湿消痰。

姜枣调和脾胃,作药引子,调和气血。

总体结构来看,温补力量较大。当然用这类药,还要看它阴阳亏损的侧重情况。整体上温阳为主。药性偏温,针对了虚阳上浮,痰浊上逆,闭阻心窍,成为治疗中风的又一个类型。临床常见的中风证,以后又有一个类型,阴阳两虚,痰浊上泛,有虚阳上浮的特点。

方中的五味子,有些人的看法是,这个证很容易脱,阴阳两虚到虚阳上浮要脱,出冷汗,面赤,面红,而且描述舌强不能语,足废不能行。这有中风以后兼脱这种特点。所以五味子、麦冬如果出汗,有气短,可以结合人参。

这种证型实际上中风证当中也有,中风证不等于说就是像镇肝熄风一类,挟痰的正好是像这种滋阴潜阳,单用滋阴潜阳不够,加上这种虚为主,虽然虚实夹杂有痰浊上泛,是以肾虚为主。这类证型,以地黄饮子,这个病例报导,侧重这方面比较多。

配伍特点

标本兼顾,上下并治。治本治下为主。

运用

辨证要点

瘖痱证,舌强不能语,足废不用,足冷面赤,脉沉而弱。

足冷面赤反映出证候两个方面,一个肾阳不足为主,面赤,虚阳上浮。

随证加减

若痱而无瘖(光是脚废不能用,不需要开窍),去菖蒲、远志;
瘖痱以阴虚为主,痰火偏盛者(有虚热),去桂、附;
痰浊上泛,以痰火为主的,去桂、附,酌加川贝、竹沥、胆星、天竺黄;
兼有气虚者,酌加黄耆、人参。

使用注意

本方偏于温补,故对气火上升(虚火),肝阳偏亢而阳热之像明显者,不宜使用。(病机为阴阳两虚,偏于阳不足)

补益剂就讨论到这里。

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