六味地黄丸组成,方歌方解,医案分析,功效与作用

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所属分类:中药良方

【六味地黄丸组成】

熟地黄24g 山茱萸12g 山药12g 泽泻9g 牡丹皮9g 茯苓9g

熟地黄

【六味地黄丸方歌】

六味地黄山药萸, 泽泻苓丹“三泻”侣, 三阴并补重滋肾, 肾阴不足效可居, 滋阴降火知柏需, 养肝明目加杞菊, 都气五味纳肾气, 滋补肺肾麦味续。

【六味地黄丸方解】

方中重用熟地黄,滋阴补肾,填精益髓,为君药。山萸肉补养肝肾,并能涩精;山药补益脾阴,亦能固精,共为臣药。三药相配,滋养肝脾肾,称为“三补”。但熟地黄的用量是山萸肉与山药两味之和,故以补肾阴为主,补其不足以治本。配伍泽泻利湿泄浊,并防熟地黄之滋腻恋邪;牡丹皮清泄相火,并制山萸肉之温涩;茯苓淡渗脾湿,并助山药之健运。三药为“三泻”,渗湿浊,清虚热,平其偏胜以治标,均为佐药。六味合用,三补三泻,其中补药用量重于“泻药”,是以补为主;肝脾肾三阴并补,以补肾阴为主,这是本方的配伍特点。

【六味地黄丸主治】

肾阴虚证。腰膝酸软,头晕目眩,耳鸣耳聋,盗汗,遗精,消渴,骨蒸潮热,手足心热,舌燥咽痛,牙齿动摇,足跟作痛,小便淋漓,以及小儿囟门不合,舌红少苔,脉沉细数。

【六味地黄丸医案】

杨某,女,50 岁,教师,2003年3月12日初诊。症见头晕,面部烘热,汗出胸闷,心慌气短,失眠多梦,五心烦热,咽干口燥,腰酸膝软,情绪波动,性格改变,急躁易怒,记忆力减退。审其舌红少苔,脉细数。血压:140/100 mmHg。血脂:血清胆固醇7.12mmol/L,甘油三酯3.96 mmol/L。B超:脂肪肝。血、尿、粪三大常规、心电图、肝功能检查均无异常发现。诊为更年期综合征(肾阴虚型)。治宜滋补肾阴,平复阴阳,遂投六味地黄丸。并嘱其畅情志,避免精神刺激,加强自我情绪调控,合理饮食,适量运动等。服药10天后,头晕,烘热汗出,心慌气短等症状明显缓解。连续服药1月后,临床症状基本消失。检测血压:120/80 mmHg,血脂下降,病告痊愈。随访1年未复发。(摘自《河南中医》)

【医案分析】

患者为女同志,50岁而见“头晕,面部烘热,汗出胸闷,心慌气短,失眠多梦.....情绪波动,性格改变,急躁易怒”,这是非常典型、比较重的更年期表现。在中医里属何证呢?却有多种证型:心气虚、心血虚、心阴虚、心脾两虚、肝肾阴虚(或继发肝阳上亢、或继发阴虚火旺、或伴见肝气肝火妄动)。所以不能简单地说更年期属于什么证。作者直言“汗出”,应该不是盗汗,而是白天自觉的自汗,结合“气短”判断,气虚自汗的可能性大。“面部烘热....五心烦热,咽干口燥,腰酸膝软....舌红少苔,脉细数”,这是非常肯定、非常明显的肾阴虚了。“情绪波动,性格改变,急躁易怒”,看来伴有水失涵木、阴不制阳、肝气妄动。全案以肾阴虚表现为多,后面情绪的改变很大可能也继发于此,故治疗应以补肾阴为主,兼益心气、安心神。最好配合柔肝,可平抑因虚所致的肝气妄动。家人的理解与帮助也很重要,针锋相对地讲“道理”、埋怨、吵架万万不可。

作者纯以六味地黄丸治之,幸其本为肾、肝、脾三脏并治,且治肾为主,均合本案要求。同时紧密配合非药物调理。10天见效,一月症状基本痊愈。尤其可贵的是,同时血压、血脂也降了下来(虽然作者没有考虑如何针对这些西医指标去用药),还1年未见复发,更年期就此趟过去了,这个效果不可谓不好。这就引起我们思考,历来很多人认为此方不但“三补”不专心,又配上“三泻”,补肾阴力量恐怕过于平和,用于保健用可能更合适。现在看来,这么一个较突出的肾阴虚,不但用它效果不错,而且似乎不仅仅局限于补肾。因为益气、安神、柔肝、疏肝、平肝等我们认为可能会配合用的治法基本未用,一月内也自然平复了,可能本方真有作者文中所言的“平复阴阳”的全身调理功能。而更年期不管分属何证,总与一个因素紧密相关
——绝经。谁主月经?肾主生殖(胞宫)为主,肝(主冲任,冲任主月事)、脾(气血之源)为辅啊!六味地黄丸却正是这么个主次结构。是不是不管哪个证型都可以配一点六味地黄丸理顺一下肾肝脾呢?值得做这样的尝试。

——本文摘自《方剂学案例分析》

《邓中甲方剂学讲稿》中关于六味地黄丸的论述

六味地黄丸 一类方 《小儿药证直诀》

六味地黄丸应该看做基础方,滋补肝肾阴虚的基础方。

主治证候分析

肝肾阴虚 精髓不足 腰膝酸软,头目眩晕,耳鸣耳聋,足跟痛,牙齿松动,小儿囟门迟闭。
虚热内扰 手足心热,口燥咽干,骨蒸潮热,盗汗,遗精滑精,牙痛,消渴
舌红少苔,脉细数

它的主治,应该说就两部份构成,一部份是肾精不足的基本表现。由于它肾精内含元阴,元阳,它阴的成份不足以后,叫它阴虚,而不叫精亏,是由于它有虚热内扰。由于它突出反映在一种肾精不足,又反映在阴不制阳,产生虚热,虚热内扰证。腰膝酸软,头目眩晕,耳鸣耳聋,足跟痛,牙齿松动,这些现象不仅仅是阴虚有,精亏一样有。小儿囟门迟闭,这反映一种五迟证。肾精不足,加上虚热内扰,就是典型的肝肾阴虚证。这里讲骨蒸潮热,程度不重的。骨蒸潮热,如果热很高,比较高了,现在我们临床上譬如有时候这种虚热,38.5度以上,有出现这个,往往要考虑火旺,火为热之极。特别是伴随有明显的盗汗,规律性的持续盗汗,那这是有火旺了。一般盗汗较轻,骨蒸潮热热度不高的,那这个属于虚热内扰。虚热扰乱精室,可以遗精、滑精,肾精不足可以肾虚牙痛。一般虚热可以。当然虚火上炎那个牙痛,伴随着可以牙龈溃烂,甚至灼伤肺络出血这个都可能。阴虚的消渴,那涉及到肾阴不足,基础上,也涉及到中焦的阴伤了。中焦气阴受损伤。舌红少苔,脉细数这是肾阴虚,以及阴虚火旺共有的,普遍有的。

所以六味地黄丸是个基础方,针对的基础病机,这基础病机可以两部份组成来体会,一部份是一种肾的,肾精不足,基础物质不足。加上阴不制阳的虚热内扰证,基本就是肾阴不足证。如果虚火突出,或者虚热较旺,有上炎之势,那就叫阴虚火旺证。

治法

滋补肝肾。

三补 熟地 滋阴填精补髓 利湿泻浊
防熟地之滋腻
泽泻 三泻
山茱萸 滋肾补肝
温精敛汗
泻相火 丹皮
山药 滋肾补脾
收涩肾精
健脾渗湿 茯苓
补肾肝脾三阴之不足─治本 泻虚火湿浊之有余─治标

上次课讲到六味地黄丸的主治证候分析。它由两个部分构成。一个部分是一种肝肾阴虚的基础见证,也就是肾精不足。再加上阴不制阳的虚热内扰,这两部分构成。

这个方是个基础方,从配伍来看,有两队药。第一组,以补为主的药,君药熟地,熟地能够滋补肾阴,又能养肝血,体现肝肾同治,也针对了肝肾同源,称它为填精补髓,不仅是滋肾阴,补肝血,能够填肾精。这是熟地作为君药。君药在方中用量一般最大。

臣药,山茱萸和山药,山茱萸和山药分别用来补肝补脾,这方说起来它三补,肾、肝、脾兼顾。实际上它不能说它同时补肾、肝、脾,而是围绕着肝肾阴虚,通过补脾,通过补肝,来加强补肾作用,应该是这样解释。这两个说法思路不同的。过去都说三个同补,那似乎就是这个方里也能补脾,有能补肝,应该说它不是这个同补,是通过补脾补肝来间接地增强补肾作用。围绕还是肾阴虚、肾精不足。山茱萸是酸温的,可以补肾精,补肝血,它补肾精的特点,它酸收,有个收涩肾精的作用,又能补肝血。

山药,能补脾,能够固肾,山茱萸补肝是针对肝肾同源,精血同源,山药补脾是考虑到脾为后天之本,脾气充足了,五脏六腑之精下归于肾,能够增加滋养补益肾精的作用。所以这三味药,山茱萸山药是臣,熟地君药,君臣药结合,体现了肾、肝、脾三阴并补,其目的是补肾。所以它补肾为主。

这三补之外,六味地黄丸又配伍三泻。三泻是属于佐药。其目的是考虑到正虚以后,相应会产生病理产物。有虚中兼实,因虚致瘀,产生病理产物的一个消除问题,第二个是为了对于补益药物,用的时间可以长久一些,适合缓治,缓图,所以能够使得补而不滞,滋而不腻。总的来说,三泻作用,既有协同作用,又有佐制作用。

具体来讲,泽泻和熟地相配的话,体现出它能够泄肾浊,以前说到肾阴不足可以产生肾浊,这是它的协同的一方面。同时有泽泻的淡渗,减少熟地的一种滋腻。

丹皮,它有凉血、清热作用,特别治疗血热,虚热常用。所以针对这个虚热内扰,它可以有清肾虚所产生的虚热作用。第二,它和山茱萸相配,山茱萸酸温,入肝肾经,丹皮入肝经,能凉血。能制约山茱萸的温性。所以它也存在一个相互既协同又制约这个关系。

茯苓是淡渗利水的药,和山药相配,使山药的补脾能够结合健运。单补脾,不健运,服用长时间,可以使悳脾胃气机壅滞,用茯苓的健运和山药的补脾合作。体现出健运、补益相结合。而且茯苓淡渗利水,也可以使山药补而不滞。这是茯苓的含义。

佐药的三味和君臣药相配,体现了三补三泻兼顾,扬长补短。

配伍特点

(1)肾、肝、脾三阴并补,围绕着肾阴为核心,补肾为主。
(2)三补三泻同用,以补为主。

一般的用量特点,三补为主,比如说,原方熟地为君,它可以用八两,作为臣药的两味药,补肝、脾都是四两。佐药,那就是三两。就是说从用量体现出一个主次。所以它是以补为主。

运用

辨证要点

腰膝酸软,头晕目眩,咽干口燥,舌红少苔,脉细数,为补肾阴的基础方。

腰膝酸软,头晕目眩代表了基本的肾虚。阴不足,不能制阳,咽干口燥,舌红少苔,脉细数,这个像一种标准公式一样,形容肝肾阴虚的舌脉表现。它是一个补肾阴的基础方。

随证加减

  • 阴虚火旺者,加知母、黄柏、玄参。
  • 脾虚气滞者,加白朮、砂仁、陈皮。

六味地黄丸清虚热力量较小,对于虚热内扰,虚热轻证比较适合,也适合久服。知母、黄柏、玄参擅长于滋阴,清热,退虚火的一些药结合。特别后面要说到的知柏地黄丸。所以再加知母、黄柏、玄参这类的。

另一个呢,六味地黄丸毕竟是补肾阴的。其中三补呢,熟地、山药这些,比较滋腻,容易使气机壅滞,所以脾胃虚弱,或者脾胃气滞,这一类容易阻滞气机,里面要结合一些运脾,特别是化湿行气的药。

临床 加减方法

 

1. 消渴 +补阴药 (玉竹、知母、葛根)
+补气药 + 活血药
2. 头晕头痛
(阴虚阳亢)
高血压 + 首乌、钩藤、天麻、菊花
伴动脉硬化 + 丹参、葛根
3. 痴病、记忆力减退
(脑失髓养)
+ 填精补髓药(血肉情之品)
+ 开窍化浊药
+ 活血药 + 通络药
4. 遗精、滑精
(虚火扰动精室)
+ 知母 黄柏─知柏地黄丸
+ 收涩药

六味地黄丸常用于阴虚,以肾阴虚为主的下焦证,消渴。那要增加一种补阴成份。同时有的涉及到一种气虚气阴两伤,可以加补气药。特别六味地黄丸加一点活血药,久服效果更好。阴虚以后容易阳亢,引起头晕头痛,肝阳偏亢引起风阳上扰,气血逆乱,头晕头痛,这也是经常加的一些,结合一些潜阳平肝,针对风这类药物。钩藤、天麻、菊花、首乌这类常用。现代经验,像动脉硬化,痉挛这一类,它也可以出现头晕,头痛。可以结合丹参、葛根。丹参可以养血活血、葛根升清阳。但这里葛根还是比较润,又有清热作用。现代使用当中,也是一种现代研究的一种辨病。发现这个药在心血管方面一些作用。

因为六味地黄丸有填精补髓的作用,特别像熟地,滋补肾精,所以对于一些特别老年人,老年痴呆这一类,它是涉及到一个肾精不足,不能生髓、养络、充脑。所以要增加填精补髓药,像龟板,鹿胶这一类。它都是动物的血肉有情之品。所以有比较强的填精补髓作用。可以结合的,在这类,特别老年痴呆这类,还涉及到一个肾精不足。肾精不足,肯定有湿浊,肾浊占居其位,所以不是光补,还要开窍。开窍化痰,化湿浊这类药物,活血通络结合,这是一个作为用药思路上,以六味地黄丸为基础,可以这样加味。

虚火扰动精室,既要清降虚火,滋阴降火,又要有一些芡实、金樱子,牡蛎这类的收涩,相结合。

这里还列了一些遇到不同的症状,倾向那个方面,的一些用药。这个用药涉及到中药学学习的时候,很多功能大家也比较熟悉的了。但就是说要抓住一个本质,它是用于肾精不足、肾阴不足的方,肾精不足、肾阴不足用这个做基础方。应该说还是有一定的虚热的这种类型。

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