- A+
王某，女，25岁，技术员。
患者家属代诉：动则气紧3月余。23天前因受凉出现鼻塞、畏寒发热、心累气紧加重，以急诊收住成都市某医院。西医诊断为风湿性心脏病二尖瓣狭窄、急性金黄色葡萄球菌性心内膜炎、妊娠8个月。采用西药抗感染、强心、抗风湿及支持疗法，先后使用庆大霉素、卡那霉素、螺旋霉素7天，不效。全身逐渐出现出血点，体温呈弛张热型。改用足量红霉素、氯霉素、先锋霉素Ⅱ及利福霉素联合治疗，高热仍不退，胸、背、颈、四肢及眼结膜又出现新出血点，并伴颈淋巴结及腮腺肿大。入院22天后，顺产一女婴，患者体温仍持续在39℃以上，病情危殆，患者家属要求改服中药，由该医院请求会诊。
初诊：1980年3月11日。新产后2日，持续高热已23天，体温39.8℃，全身关节痛，大汗不止，口干口苦，心前区空虚不适，呼吸喘促，全身皮肤及眼结膜均有细小出血点，颈胸部尤多，苔薄黄少津、舌质干绛，脉虚数无力，纳差便溏，精神萎顿。脉症合参，患者以心气素亏，阴津不足之体，突外感温邪，又经新产，精血大伤，高热舌绛、斑疹满布，一派热毒炽盛，逼陷营血之象；汗多喘促、脉虚数无力，实为气液两亏，此时又值高热不退，若不急急大补气液、清透营热，则病势久延，难以挽救。以加减复脉汤化裁，重用人参，合犀角地黄汤两图之，再加白薇、茅根、川贝母，冀其加重养阴透热肃肺之力，共奏补虚祛邪之效。
川贝母10g 白薇10g 麦门冬18g 大生地30g 丹皮10g 白芍18g 阿胶珠10g 茅根30g 犀角粉1.5g 白晒参10g
二诊：3月13日。服2剂后，汗即大收，心空虚感亦减。但热势仍炽（39.5℃），续有新出血点，舌质干绛，苔黄少津、中心略腻，小便短黄，脉仍细数无力。此为汗收心定，气液有恢复之象，但斑出热炽，火毒仍逼陷于营血。上方去人参，投滋液凉血、通阳淡渗之剂，以期导热下行，营热始有外透之机。
犀角粉3g 广玄参18g 生地黄24g 麦门冬18g 知母10g 郁金10g 淡竹叶10g 通草6g 茅根30g 芦根30g
三诊：3月15日。前方服2剂后，体温39℃，热势仍持续不降，舌质红绛、舌心苔黑而燥，全身皮肤仍见散在出血点，惟脉呈细数，举按已稍觉有力。脉为气血之先，今脉有转实之势，说明肾阴虽复，胃热仍炽，气血两燔，亟宜辛寒泄热、甘寒充津，两清气血，以冀热减斑消为要。以加减玉女煎化裁。
生石膏（先煎）30g 知母12g 玄参24g 生地黄24g 麦门冬12g 丹皮10g 花粉18g 大青叶12g 滑石（滑石）12g 茅根30g 甘草1.5g
四诊：3月19日。服上方4剂后，热势渐退（38.6℃），全身皮肤出血点逐渐消退。面色苍黄，两额泛红，夜寐不安，耳鸣心悸，舌质由绛转红，脉仍虚细而数。此热退斑消，正胜邪却之征，但高热久羁，肾阴大伤，新产之后，营血虚亏。面黄颧红、耳鸣心悸，均属肝肾阴液不足，浮阳未敛，宜大剂滋阴敛阳、育阴清热之品，以图善后。以三甲复脉汤加味。
大生地24g 麦门冬18g 玄参18g 白芍18g 阿胶（烊化）18g 枣仁12g 黄连3g 生龙骨（先煎）18g 生牡蛎（先煎）18g 炙鳖甲（先煎）18g 茯神12g 炙甘草10g 大枣6g（龟甲缺）
服上方4剂后，身热退至38℃，斑点收尽，6剂后身热降至37.5℃，纳增神旺，稍感耳鸣。仍用上方去黄连，加炒麦芽、川贝母以醒胃散结。本方服至14剂后，诸症平复，舌转红润，惟脉仍细弱，全身虚软无力，方中更加人参、五味子，服至30剂后，全身遂安。前后服中药52剂，经医院复查，血中已无金黄色葡萄球菌生长。5月27日痊愈出院。
按：急性金黄色葡萄球菌性心内膜炎为发病急骤、病死率高的危重急症。本例根据脉证，诊断为温毒发斑，施治时有以下三个要点：
1.初诊时须大补气阴，扶正防脱。经云：“人之所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。”“五脏主藏精者也，不可伤。伤则失守而阴虚，阴虚则无气，无气则死矣。”今患者大汗不止，高热20余日不退，兼之脉数纳差、呼吸喘促，叶天士所指的“阴精外泄，阳热内陷”之阴阳交证，与此类似。此时邪热虽已深入营血，但精气大伤，仍应补气敛阴为首、清热化斑为次。此即吴鞠通所谓留人治病法。不可慑于高热斑出，急急凉血退斑，应知一丝之气常一清而不续，无守之阴亦因内涸而难敛。故着意于扶正托邪，护将涸之肾阴而力挽欲脱之元气，重用人参于大剂复脉、犀角地黄汤中，以控制血分鸱张之热毒，挽生命于濒危，为此后透营热以转出气分打下了基础。汗止为阴固，心定为气安，此为辨脱证有转机的两个眼目，本例初诊采用复脉固脱、清营养液，即是为此。一俟脱势已回，又应立即转手攻邪透热，否则邪不去则正不安，厥脱终属难免。
2.第三诊为转折点。二诊时汗收心定，高热未减，苔黄腻，小便短黄，曾去人参改用清营养液、通阳淡渗之品，但病势无明显转机。此时，本叶氏“若斑出而热不解者，胃津亡也，主以甘寒，重则如玉女煎，轻则如梨皮蔗浆之类”，投以大剂玉女煎加减，果一举而热退斑消。对照本例初期，单纯依靠消炎抗菌以退热而热不退的事实，说明治高热发斑，不仅要重视祛邪透热，而对胃中津液荣枯、肝肾阴液存亡，更要全面照顾，否则会导致热愈清而愈炽，斑愈消而愈甚的困境。
3.攻病之药只可衰其大半而止，这是四诊后守服三甲复脉以育阴却邪，得收全功的指导思想。叶天士说：“热邪不燥胃津，必耗肾液。”本例始为高热汗出，继为新产血伤，热势羁留，舌干脉数，阴血津液之亏损可知，非大剂滋阴填补，守方久服，则患者抗病力终难恢复。故四诊后，守服三甲复脉至30剂，证不变，方亦不变，不清热而热自解，不化斑而斑自消，说明攻邪之后，扶正亦即祛邪之理。
——本文摘自《宋鹭冰60年疑难杂症治验录》一书
