名老中医治疗温毒发斑医案分享

麦冬图片

王某,女,25岁,技术员。
患者家属代诉:动则气紧3月余。23天前因受凉出现鼻塞、畏寒发热、心累气紧加重,以急诊收住成都市某医院。西医诊断为风湿性心脏病二尖瓣狭窄、急性金黄色葡萄球菌性心内膜炎、妊娠8个月。采用西药抗感染、强心、抗风湿及支持疗法,先后使用庆大霉素、卡那霉素、螺旋霉素7天,不效。全身逐渐出现出血点,体温呈弛张热型。改用足量红霉素、氯霉素、先锋霉素Ⅱ及利福霉素联合治疗,高热仍不退,胸、背、颈、四肢及眼结膜又出现新出血点,并伴颈淋巴结及腮腺肿大。入院22天后,顺产一女婴,患者体温仍持续在39℃以上,病情危殆,患者家属要求改服中药,由该医院请求会诊。
初诊:1980年3月11日。新产后2日,持续高热已23天,体温39.8℃,全身关节痛,大汗不止,口干口苦,心前区空虚不适,呼吸喘促,全身皮肤及眼结膜均有细小出血点,颈胸部尤多,苔薄黄少津、舌质干绛,脉虚数无力,纳差便溏,精神萎顿。脉症合参,患者以心气素亏,阴津不足之体,突外感温邪,又经新产,精血大伤,高热舌绛、斑疹满布,一派热毒炽盛,逼陷营血之象;汗多喘促、脉虚数无力,实为气液两亏,此时又值高热不退,若不急急大补气液、清透营热,则病势久延,难以挽救。以加减复脉汤化裁,重用人参,合犀角地黄汤两图之,再加白薇、茅根、川贝母,冀其加重养阴透热肃肺之力,共奏补虚祛邪之效。
川贝母10g 白薇10g 麦门冬18g 大生地30g 丹皮10g 白芍18g 阿胶珠10g 茅根30g 犀角粉1.5g 白晒参10g
二诊:3月13日。服2剂后,汗即大收,心空虚感亦减。但热势仍炽(39.5℃),续有新出血点,舌质干绛,苔黄少津、中心略腻,小便短黄,脉仍细数无力。此为汗收心定,气液有恢复之象,但斑出热炽,火毒仍逼陷于营血。上方去人参,投滋液凉血、通阳淡渗之剂,以期导热下行,营热始有外透之机。
犀角粉3g 广玄参18g 生地黄24g 麦门冬18g 知母10g 郁金10g 淡竹叶10g 通草6g 茅根30g 芦根30g
三诊:3月15日。前方服2剂后,体温39℃,热势仍持续不降,舌质红绛、舌心苔黑而燥,全身皮肤仍见散在出血点,惟脉呈细数,举按已稍觉有力。脉为气血之先,今脉有转实之势,说明肾阴虽复,胃热仍炽,气血两燔,亟宜辛寒泄热、甘寒充津,两清气血,以冀热减斑消为要。以加减玉女煎化裁。
生石膏(先煎)30g 知母12g 玄参24g 生地黄24g 麦门冬12g 丹皮10g 花粉18g 大青叶12g 滑石(滑石)12g 茅根30g 甘草1.5g
四诊:3月19日。服上方4剂后,热势渐退(38.6℃),全身皮肤出血点逐渐消退。面色苍黄,两额泛红,夜寐不安,耳鸣心悸,舌质由绛转红,脉仍虚细而数。此热退斑消,正胜邪却之征,但高热久羁,肾阴大伤,新产之后,营血虚亏。面黄颧红、耳鸣心悸,均属肝肾阴液不足,浮阳未敛,宜大剂滋阴敛阳、育阴清热之品,以图善后。以三甲复脉汤加味。
大生地24g 麦门冬18g 玄参18g 白芍18g 阿胶(烊化)18g 枣仁12g 黄连3g 生龙骨(先煎)18g 生牡蛎(先煎)18g 炙鳖甲(先煎)18g 茯神12g 炙甘草10g 大枣6g(龟甲缺)
服上方4剂后,身热退至38℃,斑点收尽,6剂后身热降至37.5℃,纳增神旺,稍感耳鸣。仍用上方去黄连,加炒麦芽、川贝母以醒胃散结。本方服至14剂后,诸症平复,舌转红润,惟脉仍细弱,全身虚软无力,方中更加人参、五味子,服至30剂后,全身遂安。前后服中药52剂,经医院复查,血中已无金黄色葡萄球菌生长。5月27日痊愈出院。
按:急性金黄色葡萄球菌性心内膜炎为发病急骤、病死率高的危重急症。本例根据脉证,诊断为温毒发斑,施治时有以下三个要点:
1.初诊时须大补气阴,扶正防脱。经云:“人之所以汗出者,皆生于谷,谷生于精。”“五脏主藏精者也,不可伤。伤则失守而阴虚,阴虚则无气,无气则死矣。”今患者大汗不止,高热20余日不退,兼之脉数纳差、呼吸喘促,叶天士所指的“阴精外泄,阳热内陷”之阴阳交证,与此类似。此时邪热虽已深入营血,但精气大伤,仍应补气敛阴为首、清热化斑为次。此即吴鞠通所谓留人治病法。不可慑于高热斑出,急急凉血退斑,应知一丝之气常一清而不续,无守之阴亦因内涸而难敛。故着意于扶正托邪,护将涸之肾阴而力挽欲脱之元气,重用人参于大剂复脉、犀角地黄汤中,以控制血分鸱张之热毒,挽生命于濒危,为此后透营热以转出气分打下了基础。汗止为阴固,心定为气安,此为辨脱证有转机的两个眼目,本例初诊采用复脉固脱、清营养液,即是为此。一俟脱势已回,又应立即转手攻邪透热,否则邪不去则正不安,厥脱终属难免。
2.第三诊为转折点。二诊时汗收心定,高热未减,苔黄腻,小便短黄,曾去人参改用清营养液、通阳淡渗之品,但病势无明显转机。此时,本叶氏“若斑出而热不解者,胃津亡也,主以甘寒,重则如玉女煎,轻则如梨皮蔗浆之类”,投以大剂玉女煎加减,果一举而热退斑消。对照本例初期,单纯依靠消炎抗菌以退热而热不退的事实,说明治高热发斑,不仅要重视祛邪透热,而对胃中津液荣枯、肝肾阴液存亡,更要全面照顾,否则会导致热愈清而愈炽,斑愈消而愈甚的困境。
3.攻病之药只可衰其大半而止,这是四诊后守服三甲复脉以育阴却邪,得收全功的指导思想。叶天士说:“热邪不燥胃津,必耗肾液。”本例始为高热汗出,继为新产血伤,热势羁留,舌干脉数,阴血津液之亏损可知,非大剂滋阴填补,守方久服,则患者抗病力终难恢复。故四诊后,守服三甲复脉至30剂,证不变,方亦不变,不清热而热自解,不化斑而斑自消,说明攻邪之后,扶正亦即祛邪之理。

——本文摘自《宋鹭冰60年疑难杂症治验录》一书

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