青蒿鳖甲汤组成,方歌方解,医案分析,功效与作用

【青蒿鳖甲汤组成】

青蒿6g 鳖甲15g 生地12g 知母6g 丹皮9g

青蒿

【青蒿鳖甲汤方歌】

青蒿鳖甲地知丹,热自阴来仔细辨,

夜热早凉无汗出,养阴透热服之安。

【青蒿鳖甲汤方解】

本方所治证候为温病后期,阴液已伤,而余邪深伏阴分。人体卫阳之气,日行于表,而夜入于里。阴分本有伏热,阳气入阴则助长邪热,两阳相加,阴不制阳,故入夜身热。早晨卫气行于表,阳出于阴,则热退身凉。温病后期,阴液已伤,加之邪热深伏阴分,则阴津益耗,无以作汗,故见热退无汗。舌红少苔,脉象细数,皆为阴虚有热之候。此阴虚邪伏之证,若纯用滋阴,则滋腻恋邪;若单用苦寒,则又有化燥伤阴之弊。必须养阴与透邪并进。方中鳖甲咸寒,直入阴分,滋阴退热,入络搜邪;青蒿苦辛而寒,其气芳香,清中有透散之力,清热透络,引邪外出,两药相配,滋阴清热,内清外透,使阴分伏热有外达之机,共为君药。即如吴瑭自释:“此方有先入后出之妙,青蒿不能直入阴分,有鳖甲领之入也;鳖甲不能独出阳分,有青蒿领之出也”。生地甘凉,滋阴凉血;知母苦寒质润,滋阴降火。共助鳖甲以养阴退虚热,为臣药。丹皮辛苦性凉,泄血中伏火,以助青蒿清透阴分伏热,为佐药。诸药合用,共奏养阴透热之功。

本方的配伍特点是滋清兼备,标本兼顾,清中有透,养阴而不恋邪,祛邪而不伤正,可使阴复邪去而热退。

【青蒿鳖甲汤主治】

温病后期,邪伏阴分证。夜热早凉,热退无汗,舌红苔少,脉细数。

【青蒿鳖甲汤医案】

付某某,男,50岁,发热十八天,中西药无效,于1983年11月23日初诊。诊查:面色㿠白,倦怠无力,语音低微,动则心慌气喘,举步艰难。夜间十点发热,体温38.8~39.2C。暮热早凉,热退无汗,发热时头项痛,心烦不寐,食欲不振。二便尚调。舌质红而嫩,舌尖赤无苔,脉细数无力(110次/分)。此乃伏暑入营,气阴两亏。治当清热透邪,益气养阴。仿青蒿鳖甲汤加味:青蒿16g,鳖甲15g,生地15g,丹皮10g,天冬15g,知母12g,太子参20g,麦冬15g,五味子10g,柴胡10g,黄芩10g,大青叶12 g,白薇15g,地骨皮10g。3剂后,病人精神好转,心慌气喘减轻,言谈时气能接续,体温已减,昨夜体温37.6°C。发热时间缩短。舌无变化,脉搏有神微数(94次/分),胃纳好转。药已中病,乘胜再进3剂。发热退(体温36.8°C),睡眠好,食欲大增,项仍强痛。仿上法去解热药,加葛根、秦艽以解项背强痛,7剂。病情日渐好转,仍有气阴两亏症状,以心动气虚明显,动则气急。舌红脉细数。拟用益气育阴法:太子参20g,麦冬15g,五味子10g,夭冬15g,玉竹15g,杞子12g,当归10g,玄参15g,银花12g,甘草10g,生地15 g,丹参12g。最后以补中益气汤加味收功,病未复发。 (摘自《中国现代名中医医案精华》)

【医案分析】

患者“面色㿠白,倦息无力,语音低微,动则心慌气喘,举步艰难….食欲不振”,气虚非常明显。“暮热早凉,热退无汗…..舌质红而嫩,舌尖赤无苔,脉细数无力”,又似另有热伏阴分之证。“发热时头项痛”,是否当时因感冒发烧误治后成为现在局面、而表证尚未完全转化?“心烦不寐”,诸热证皆可致。全案综合,很可能气虚、余热伏阴分并阴伤、表邪未尽三方面因素同时存在。惜不知其发热十八天以来的详细演变情况。治疗可攻补兼施、以攻为主。入阴清热、益气养阴、解太阳经头痛三者并举,重要性渐降。

作者用热伏阴分证的青蒿鳖甲汤(入阴分清余热,并养阴、退虚热)。以二冬、五味子加大本方的养阴力度,白薇、地骨皮加大退虚热力度,黄芩、大青叶加大清余热力度。并以太子参兼顾补气、柴胡兼顾解表(是否羌活或葛根更好?)。全面兼顾,又主次分明。3剂后均减,又3剂,症状大多已不显,惟项强痛不解。去除一些退热的药(具体不详),突出用“葛根、秦艽以解项背强痛”。又7剂后,病情继续缓解,仍稍有气阴两亏症状,故养阴(二冬、玉竹、枸杞、当归、玄参、生地)为主,并益气(太子参、甘草)、安神(五味子、丹参)兼清余热(玄参、银花、生地)。因为补阴药众多容易碍胃,后来阴虚虽然好了,但脾气虚还没好,故以补中益气汤加味收功。气阴两虚时,到底是先以补阴为主,还是先益气为主?笔者觉得后者更佳,毕竟气虚缓解后,更不畏补阴之滋腻,更有利于药物的吸收。

笔者刚看病案的开头时便认为是气虚发热,后来才发现阴虚发热的可能性更大,因为若气、阴虚程度相等时,常见舌正无苔,偏气虚重者则舌淡或舌淡胖并齿痕,偏阴虚重者则舌嫩红。

——本文摘自《方剂学案例分析》

《邓中甲方剂学讲稿》中关于青蒿鳖甲汤的论述

青蒿鳖甲汤

青蒿鳖甲汤既可以用于温病后期,温病在后期,邪热不重了。到后期,伤阴为主了。热病后期,阴液已伤了。它暮热早凉,热退无汗,又这种特殊的一个热型。但这是作为温病常用的,这个热仍然是实热。

所谓的虚热,是指的热的程度,热到后期,强弩之末,相对于温并在早期,中期,热势盛,那个实热来讲它虚,所以从《温病条辨》原书用的这个热,虚实的界定上,仍然是个实热。这是第一个。在讨论到虚热当中,特别青蒿鳖甲汤针对的虚热,学生一开始就是,究竟这是实热还是阴虚发热,容易弄不清楚。这方能不能用于阴虚发热呢?可以用。内伤杂病中的阴虚发热也可以用。它养阴透热。所以用青蒿鳖甲汤来作代表。

主治

温病后期,邪伏阴分,阴液已伤

证见

暮热早凉,热退无汗,舌红苔少,脉细数。

《温病条辨》少这样描述,温病后期,邪伏阴分,暮热早凉,热退无汗。温病后期,邪伏阴分,说明阴液已伤,时间较常,或者说程度较重,这时的特点,一个邪在阴分,第二个特点,阴伤。《温病条辨》描述的症状,暮热早凉,进入晚上发热,早上热退,但热退又没有出汗。它的意思反应了邪伏阴分。因为人体的阳气白天出表,晚上入里,白天在阳分,晚上在阴分,邪热,既然温热病邪,这个邪热还是实热,不是阴虚的发热。邪热本身伏在阴分,到后期了,到入暮,暮热,到晚上,阳气回到阴分,阳入于阴,两阳相争,伏在阴分的邪热,和人体的阳气回归阴分,在阴分两阳相争,发热。所以有暮热的特点。“阳入于阴为之寐,阳出于阴则寤”。所以晚上睡觉了,眼睛一闭,阳气入里,这时候温热病邪在后期,邪伏在阴分,两阳相争,发热。到早上,阳气出于表,阳气到阳分,那和邪伏阴分的邪脱离接触,这样不发热的。并不是热退是随著作汗。正气鼓舞出汗,可以使得热随汗出,随着汗退。说明病邪伏阴分,是邪没又透出来。说明阴分还有邪。这八个字,两句话,简要的反应了温病后期,邪伏阴分的特点。

阴液损伤是温病后期的特点,所以舌红苔少,脉细数。

功用

养阴透邪

方解

鳖甲 滋阴清热(清邪伏阴分之热)
青蒿 清热透散
生地 滋阴清热
知母 滋阴清热
丹皮 辛散透热(血中之热,虚热)活血散瘀

这透热是说你邪伏阴分,只能向外透。透,也包括清解。鳖甲、青蒿这两个药配伍,有个分工合作的道理,邪在阴分伤阴,鳖甲有滋阴退热作用,有的说鳖甲擅长通络,能够透热,实际上主要是滋阴清热。鳖甲主要作用于阴分。这种邪伏阴分,这是实邪到温病后期强弩之末,邪并不重了,但是在阴分了。鳖甲可以滋阴清热。但有很多阴虚而又内热,它也可以滋阴,清阴分的虚热。所以鳖甲是常用的。包括像清骨散、秦艽鳖甲散这些里头都是用它滋阴。

青蒿带有芳香特点,可以透散,青蒿严格讲,偏于有辛散,苦寒的特点。能够清热,又带有芳香透泄的作用。青蒿自身清热作用主要是气分,但有透热这特点。阴分伏热要往外透,青蒿透热挺好,和鳖甲同用,吴鞠通说它能入阴分透热。“青蒿不能独入阴分”因为它是阳分药。“有鳖甲领之入也”。那就是鳖甲青蒿同用的话,可以既能滋阴,又透出阴分之热。鳖甲、青蒿配伍有这个关系。“鳖甲不能独入阳分,有青蒿领之出也”。这也是吴鞠通讲的。我体会这两句话呢,有它自己特定的意思。写的像对联,有些不太理解,本来邪伏阴分,鳖甲在阴分算了,它到阳分来干什么?实际上,这两句话有个意思,一个相互分工合作,这是相辅相成。鳖甲、青蒿合用,主要目的从阳分透热达外,但鳖甲擅长走阴分,说它不能出阳分,是认为在阳分有热的话,鳖甲比较滋腻,和青蒿同用,就滋而不腻了。既扬长又避短,这个意思。所以这两者又有一个相反相成。鳖甲领青蒿入里,透阴分之热,鳖甲、青蒿合用,鳖甲就滋而不腻。吴鞠通这话说的是绝对的,古人写东西,文字上喜欢写得像对联一样,很好听。此方有先入后出之妙,实际上是写了两者,相辅相成、相反相成。分工合作,又能制约的关系。

这是在理解青蒿鳖甲汤里边,方义分析当中,吴鞠通那两句话的意思。我自己理解的一个体会。

生地和知母,能够滋阴清热,生地养阴清热,知母一般说它比较滋润。都是能够补充温病后期的伤阴,阴不足,来养阴滋阴,同时清热。

丹皮,能透热,丹皮辛散,它偏寒凉,能够清热,丹皮既能透散血中之热,也能透虚热。透虚热,方经常也用。凉血热也常用。而且这里是全方偏凉,他这种活血散瘀作用,使阴分滋阴养血退热同时,整个方滋而不腻,有这个特点。

青蒿鳖甲汤里,历来常用的退虚热的药,透热的药不少。鳖甲、知母、丹皮这类,都常用来退虚热,青蒿对虚热能够透热达外,用的透热的特点。所以不但用于温病后期,邪伏阴分这种虚热,而且青蒿鳖甲汤对于阴虚引起的发热,也可以运用。所以运用当中加地骨皮、银柴胡这类结合起来,也就成为了一个常用的退虚热方。

像青蒿、鳖甲这类的结构,既清又透,在其它清虚热方里经常也有。

青蒿鳖甲汤不但可以用于温病后期,邪伏阴分的暮热早凉,热退无汗,这种虚热,也可用于阴虚发热。一般用青蒿鳖甲汤,病程都比较长,而且服用时间长,最好还是加一点理气化湿的,使它能够服用较长不碍脾胃。

配伍特点

滋清兼备,标本兼顾。清中有透,养阴不恋邪,祛邪不伤正。

鳖甲比较滋腻,配青蒿以后,滋而不腻了。这方里的清虚热药,结合养阴祛邪不伤正。

运用

辨证要点

夜热早凉,热退无汗,舌红少苔,脉细数。

随证加减

  • 暮热早凉,汗解渴饮,去生地,加天花粉
  • 兼肺阴虚(反应出阴虚咳嗽),加沙参、麦冬
  • 小儿夏季热,加白薇,荷梗

因为温热病邪深伏在阴分,也有可能阳分还有余邪,其表现主要是口渴,口渴不渴?如果邪在阴分,一般来讲口干而不渴,如果邪在气分,还可以口渴。所以暮热早凉,如果说汗解渴饮,就是汗多,有明显汗,特别口渴,那涉及到有一些气分的津液损伤,加天花粉。

虚热,小儿夏季热,往往反应出很多虚热特点,可以增加透热,透虚热,白薇,荷梗都能对外透热。

使用注意

阴虚欲作动风者,不宜使用。

我们说阴虚虚热,青蒿鳖甲汤也能作为基础方用。但动风,引起要动风,一般不用。

清虚热的方还有清骨散,常用于骨蒸劳热的,它以透热、骨蒸比较深了,清热透热结合。特别集中了大队的清虚热药,清透虚热的药做为一个配伍的特点。清骨散,三类方,我们只作个提示。

当归六黄汤比较特殊,这方涉及到我们常用治疗自汗的法,可以数法结为一体。比如方里用量很大是黄耆,但黄耆不是君药。黄耆起固表作用。历来的解释认为既然阴虚火旺盗汗,而且这种盗汗日久,反复发作,随着汗出,卫气也会耗伤。所以开始可以是阴虚,但由于汗出导致了卫虚。继发病机里有阴虚火旺,火胁迫津外泄,又有表卫不固。不仅仅是盗汗,虽然原本盗汗,可以兼有自汗因素。所以用生地、熟地这一类,滋阴清热。从滋阴方法、滋阴涵阳这种方法,和固表相结合。由于火旺,阴越虚,火越旺,用三黄来清热,所以也有人认为,这种清解实热,也是治疗汗出的一个方面。滋阴清热也是治疗虚热盗汗的一种方法,固表止汗是治疗气虚不摄,自汗的方法,这是集中起来了。是反应了,只要汗出日久到最后,由于是一开始是实热引起汗出,出汗伤阴,这时候再产生热的话,有实热因素,也有由阴伤产生这个热的因素了。当然长期出汗,又有表虚的因素。几个结合。所以青蒿鳖甲汤在病机上,历来教材不好写,讲课不好讲,学生说,你是阴虚,虽然有养阴清热的,不是清虚火药,而是清实火的药;你既然要清实火,你又用大剂量黄耆固表,怎么回事?

实际上,青蒿鳖甲汤运用的时候,它是反应了三个方面,清热降火的,滋阴的,益气固表的。临床上出汗,盗汗、自汗相互可以影响。这个方盗汗日久,引起了包含有自汗的因素,针对盗汗,结合强有力的降火或大剂量的固表。这种方法治疗。你再比一下,另一个方牡蛎散。那是先自汗,自汗日久,汗为心之液,心阴损伤,心阳相对失去潜藏,最后又兼有盗汗。那就是说,阴不足,阳偏亢,汗为心之液,那是阳亢以后,热迫津外泄。这时候又产生盗汗因素。这种病人,你要说他是盗汗,他也有晚上出汗,睡着出汗,那有时候动一动,白天也出,自汗,也有。所以由自汗日久,继发盗汗,自汗、盗汗同见。那像青蒿鳖甲汤,可以有盗汗,又继发表卫不固,又有自汗因素。所以这反应出一种基本病机,和具体气机变化以后,复杂的复合病机的一种关系。如果纯以基础病机来解释,是不好解释。但临床上,这类复杂情况最多,所以初学方剂运用的时候,往往容易建立在基础病机的这个依据上。而不容易基础病机形成以后,进一步可能向哪些发展,考虑较少。

而当归六黄汤和牡蛎散这类,它是治疗临床常用方。对一些具体证型,常用方疗效较好。过去有的教材当归六黄汤作附方,或者是不要了。后来大家觉得这临床很好用,还是要摆在里面作三类方。清虚热讲一个重点,就是青蒿鳖甲汤。其余方只作提示。

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