芍药汤组成,方歌方解,医案分析,功效与作用

【芍药汤组成】

生芍药25g 当归9g 黄连9g 槟榔 木香(后) 生甘草 生大黄(后)各6g 黄芩9g 官桂3g

白芍

【芍药汤方歌】

芍药汤内用槟黄,芩连归桂草木香,重在调气兼行血,里急便脓自然康。

【芍药汤方解】

本方证是由湿热壅滞肠中,气血失调,传导失常所致。湿热下注大肠,与气血瘀滞相搏酿为脓血,而为下痢赤白;气机被阻则里急后重;湿热内迫下注,故见肛门灼热,小便短赤;舌苔黄腻,脉象弦数,为湿热内蕴之象。故治宜调和气血,清热燥湿之法。白芍酸苦微寒,柔肝理脾,调和气血之功独优,故重用之,以止泻痢腹痛后重,为君药。湿热为致痢之因,故配苦寒之黄连、黄芩,清热燥湿,而解肠中湿热毒邪,为臣药。大黄苦寒沉降,泻热祛积逐瘀,既可助芩、连泻火燥湿,又可荡涤肠中积滞,使积滞除,瘀血去,下痢可止,此乃“通因通用”之法;当归柔肝行血,与大黄合用,又有行瘀之用;以木香、槟榔行气导滞,以调其气,与当归、大黄相配则气血两调而治便脓血,此即《保命集》所谓“行血则便脓自愈,调气则后重自除”之理。以上四药为佐药。辛热之肉桂配在苦寒药中是为反佐,能防止苦寒伤阳与冰伏湿热之邪,配伍活血药可助行血之力。甘草益气和中,调和诸药,与白芍相配,又能缓解挛急而止腹痛,为佐使药。诸药合用,其奏调和气血,清热燥湿之功。

本方的配伍特点是清热燥湿与调和气血并用,兼以“通因通用”及反佐之法,与一般纯用苦寒以治湿热下痢之方不同。

【芍药汤主治】

湿热痢疾。腹痛,便脓血,赤白相兼,里急后重,肛门灼热,小便短赤,苔黄腻,脉弦数。

【芍药汤医案】

吴XX,男,21岁,农民。腹痛里急,痢下赤白,红多白少,日达10余次,时发时止,已10余年,久治难愈。近两月加剧,伴头晕心悸,胸闷不饥,腰酸背胀,神疲乏力,口不干渴,小便如常。大便常规:有阿米巴包囊体,细菌培养阴性,于1965年4月28日收传染科,治以清热利湿,活血化瘀。白头翁汤与芍药汤化裁:白头翁15g,秦皮9g,黄柏15g,黄连6g,黄芩9g,双花15g,连翘9g,葛根15g,当归9,赤芍9g,木香6g,地榆炭9 g,21剂。痊愈出院,无复发。 (摘自《活血化瘀治则及临床应用》)

【医案分析】

“痢下赤白,红多白少,日达10余次,时发时止,已10余年”,多是休息痢。从后面资料看,没有明显寒或热的表现,则有较大可能是阿米巴痢疾造成的(可惜没有描述红痢是否色质如“果酱样”)。“口不干渴,小便如常”,也证明不是湿热菌痢,而查及“阿米巴包囊体”就敲定了阿米巴痢疾。可见有些地方中西医结合还是有些帮助的。比如非热性包块若在肌表,我们自然可能考虑软坚散结、活血或化痰等,若在里面忘记触摸或触摸不着,光凭中医望闻问切获得的信息,可能就不会往包块的治疗思路上去想了。再说现在医疗官司逐年上升,中医从业人员也应适当做些西医检查为好(虽然多数时候的检查结果对中医辨证施治毫无影响)。痢疾日久,脾胃系统难免不受损害,从“头晕心悸…..神疲乏力”来看,应已有脾气虚。“胸闷…..腰酸背胀”,应是气滞表现。虽不知苔腻否,不过大便不畅快之痢,多有湿。可以用辨病论治(白头翁、鸦胆子明确可抗阿米巴原虫),加上
“黄连治痢”和健脾、燥湿、理气之品。腹痛明显,长期下痢赤白又伤阴,可用兼治此二者的生白芍。

作者用白头翁汤合芍药汤化裁,改白芍为赤芍,去大黄、肉桂、槟榔,加银花、连翘、葛根、地榆炭。方中除白头翁、黄连以外,用了很多其他清热燥湿、清热解毒药,外加理气、活血、止血、止泻等药,并未加健脾药。21剂能将十余年的阿米巴痢疾治好,好像也没有什么其他需要善后调理的症状,效果不可谓不好。是否与其是年轻的农民、体质恢复能力较强有关?未见病人精神、体质如何,尚需多看其他病案佐证。

——本文摘自《方剂学案例分析》

《邓中甲方剂学讲稿》中关于芍药汤的论述

芍药汤 《素问病机气宜保命集》

这几个胃肠的方,各自抓住它特点。因为整个前面一节开始放慢一点,后面这个,本科同学上了一段以后,逐渐从病机分析,方义分析,这个熟悉了,速度就快一点。否则整个方量,时间会在学时安排范围内会紧张了。

芍药汤是重点方,一类方。它反应了宋到元这个时代,在痢疾治疗上一个进步。虽然它的适应症和仲景时代的白头翁汤、葛根芩连汤的适应证有区别,但是总体治法上,它在调气活血方面,应该说是一个进步,治法上有创造。这是学这方的一个意义。

主证分析

湿热痢 湿热蓄积,气积阻滞 腹痛,里急后重,脉弦数 湿热壅滞
气血失调
气血壅滞,血肉腐败 下痢脓血,赤白相兼
湿热左证 肛门灼热,小便短赤,苔黄腻

典型湿热痢往往是散在的,疫毒痢往往爆发,病势较急,症状较重。湿热痢是由湿热病邪阻滞胃肠,在肠道搏结气血,腐败血肉,造成一种以腹痛,里急后重,便脓血为特征的。痢疾的基本表现是腹痛,里急后重,便脓血。

气机阻滞反应不通则痛,里急后重,有气滞的特点。湿热搏结气血,气血瘀滞,腐败血肉,产生下痢脓血。由于湿热机本上是湿热并重,所以用赤白相兼来反映它。要说明它是湿热,从舌苔黄腻,小便短赤,肛门灼热(一般是胃肠道有热)。

病机分析,强调一个气血的淤滞,引起的原因是湿热阻滞肠道,具体发生的一个机理,是搏结气血,气血淤滞,肠道血肉腐败,蕴酿成脓血。

治疗要考虑两个方面,一个针对湿热,清热燥湿,由于蕴结成毒,又要清热解毒,这是针对它引起致病的因素。从病机来看,是一个气血不和,具体讲有气滞血瘀特点。那要调和气血。

功用

清热燥湿,调和气血。

过去有的教材功效写清热解毒,调和气血结合。有的把调和气血放在前面,后面清热解毒,或这清热燥湿,提法都不太一样。湿热痢,应该是清热燥湿在前面,清热解毒也说得过去。但是芍药汤清热解毒力量,和治热毒痢,像白头翁汤这模拟,要相对小。所以不是治疗热毒痢,疫毒痢,而是湿热痢,湿热痢往往是散在的。有没有热毒呢?有。它搏结气血,腐败血肉,就是热毒,有脓血了。但是热毒并不重,所以清热解毒的力量不重。清热解毒,黄芩黄连两善其功的。

方解

黄芩
黄连
芍药
当归
木香
槟榔
大黄
肉桂
使 炙甘草

芍药汤方义分析,要求重点掌握的内容比较多。这个方比较重要。

芍药汤功用

清热燥湿,调和气血。

前一节课讨论到芍药汤的主证的病机分析,它涉及到湿热痢,湿热壅滞肠道造成气血不和,所以功用是清热燥湿,调和气血。在这方制定的刘河间的《素问病机气宜保命集》里边,对这个治法他提出了调气和血的重要性。“调气则后重自除,行血则便脓自愈。”这一点,这个治法,对于解除痢疾病人症状上产生的痛苦,也就是通过调气和血,更有助于湿热的排出。这个是很有意义的,应该说医学史上治疗痢疾的一个进步。所以这一点,尽管过去有些医家把痢疾涉及气分,涉及血分来区分,就是芍药汤和后面要讲到的白头翁汤,不同时代产生方剂的区别。我觉得不能绝然这样区分,芍药汤实际上是湿热为主的,有气滞血瘀,多少也涉及到血分,也有腹痛,里急后重,便脓血。仅仅不同于在调气和血这种治法,创新治法的结合运用。所以在后面的变化运用里,就包括白头翁汤变化运用,现在临床上还是把调气合血的这种治法,和一些结构结合进去的。

方解

黄芩 清热燥湿
黄连 清热燥湿
芍药 活血止痛
当归 活血止痛
木香 行气止痛
槟榔 下气导滞止痛,疏通水湿
大黄 泻下积滞
肉桂 使寒凉方凉而不郁
防止药病格拒
温化津液
使 炙甘草 养胃气,调和诸药

芍药汤方义分析,历来也有些认识的不同。我们现在把黄芩、黄连作君药,六版七版都这样。历代把黄芩、黄连做君药的,也有一些医家。但有一部分由于它是叫芍药汤,以芍药、当归作君药。五版就是这样定的。作为湿热痢疾,应该是清热燥湿。黄芩、黄连治痢之最。治疗湿热泄泻,湿热痢疾,往往首选的这些。黄芩、黄连应该作为主体,方中的君药,比较适合。如果放在清热剂,而且又是以芍药作君药的话,那芍药不是符合清热剂,以清热药物为主。治疗里热证这个定义。既然一类方剂用药特点,治疗证候特点,由这个定义来做界定,应该尽可能符合,有些比较难处理。比如过去固涩剂,第一个方玉屏风散,一味固涩药都没有,最后一个方,完带汤,也没有固涩药。所以以固涩药为主组成,治疗气血津液滑脱散失的证候的,这类方叫固涩剂。我有时开玩笑,从头到尾都没有固涩药,第一个方到最后一个方。中间方当然有了。像这个方也存在这个问题,过去讲到芍药汤,说芍药、当归作君药,学生说的是,那你的定义里头不对呀,这也是黄芩、黄连应该作君药的理由之一。

对于湿热痢疾,黄芩、黄连作君药,名正言顺。臣药有两组,芍药、当归有一定的活血作用,又能止痛。木香、槟榔能够行气,行气也能止痛,木香行气主要作用于胃肠,槟榔是下气导滞而且又能疏通水湿,对解除湿热有一定的帮助。两个药联用,起到通过行气,针对了气滞,调气则后重自除。

佐药里,大黄、肉桂的配伍,在芍药汤里有些特定的意义。大黄可以泻下积滞,湿热搏结气血,以及肠道的一些积滞,通过大黄泻下,排出湿热以及热毒。所以这个方里配伍大黄,也是“通因通用”治法的一个典型。

肉桂,一方面在整个方义苦寒为主的方里,使得全方凉而不郁,第二个方面,肉桂是温性的,而这类苦寒药作用于胃肠,胃肠道湿热积滞,加上用苦寒药,包括槟榔、大黄、黄芩、黄连这类运用,容易引起药病格拒,所以用肉桂它还有一个反佐的意义,防止药病格拒。第三个,肉桂还可以温化津液,有助于除湿,但它偏温,在整个寒凉的方里面,它的辛温之性也被一定的制约。这是佐药,大黄、肉桂的作用。

甘草,养胃气,可以防止苦寒药物伤胃。又能调和诸药。

配伍特点

气血并治,兼以“通因通用”。
寒热共投,重在“热者寒之”。

考虑的方面比较多,应该说是一个主治方剂,针对病机的特点,主治方剂是个很典型,考虑很仔细的一张方。配伍特点归纳,首先,气血并治,体现调气和血。第二,体现通因通用。同时运用了肉桂的反佐,寒热共投,寒热并用,整体上是个热者寒之。所以虽然我们两句话总结,实际上用药配伍特点里有三个点,一个体现调气和血,在痢疾治疗方面,在当时时代一个创新的方法。第二,通因通用,第三个是反佐用法。这三点是本科同学,在学习芍药汤配伍关系上的,三个要注意的重点内容。

运用

辨证要点

便脓血,痢下赤白,腹痛,里急后重,赤白相兼,苔腻微黄,脉弦数。

腹痛,里急后重,便脓血,这是痢疾的共同特点。痢下赤白,而赤白相兼,这是湿热痢疾的特点。在加上舌像,脉像。由于湿热,苔腻微黄,脉弦数。

对芍药汤,过去解释有一些它家当归、芍药,也从肝脾角度去解释过,因为中医传统理论对于腹痛,经常联系肝来认识,肝脾不和,腹痛,这里面加芍药,当然芍药可以有柔肝缓急止痛的作用。

我自己觉得,不是说只要有腹痛就联系到肝,那样就机械了。联系到肝来解释它,也说得通,因为历来古代医家在方论里,对于方解,或病机分析,到用药,这个分析,往往绕个圈圈就要把它说到就算啦,这个我们要针对实用,而且尽可能学员学习的时候,他可以简捷,只要这知识点够了,就可以不要去绕圈圈。这个方里如果也说到肝脾不和腹痛,芍药是有柔肝缓急止痛作用,但这里调和气血,调血作用个主要的。并不是一有腹痛,就把肝要联系上。要看有没有肝脾不和的这种病机。这个主要在胃肠。像大承气汤,又没有腹痛呀?腹痛拒按,痛得也挺厉害,由于那四味药实在牵不到肝上头去,所以不讲它肝脾不和。

方剂学作为基础课,在基础学习阶段,我主张第一个实用,第二个简捷,所以这个方里,历来的方论里各种各样说法是很多的,配伍当中的关键,一个理解到湿热是主要的病因,气滞血瘀是湿热搏结气血所造成的一个病理过程。然后才出现腹痛,里急后重,便脓血这些症状。所以芍药汤采取的调和气血,通因通用,反佐用药等等,都是针对了具体的病机和病理过程。

随证加减

这是提供一些临床常用的加减方法作为参考。

  • 白多赤少:加厚朴、砂仁、车前、泽泻
  • 赤多白少:去肉桂、当归,加丹皮、地榆、白头翁
  • 热盛伤津:去肉桂,加乌梅
  • 兼食积,苔腻脉滑,热重者:加白头翁,银花。

湿热痢疾酿成热毒,涉及到一定程度热毒,热毒可以有轻重的不同。赤白下痢的白多,脓多,一般认为是湿偏重,湿滞气机容易突出,所以加厚朴、砂仁、车前、泽泻,都有化湿、利湿的作用。赤多白少说明血分郁滞较重,湿热或热毒搏结气血,在血分郁滞较重,因此加的一般凉血活血,凉血解除血分热毒,丹皮、地榆、白头翁这一类。汲取白头翁汤的清热凉血解毒。肉桂、当归一类,那是调血,肉桂温通血行,当归养血、活血、调血。这围绕着赤多白少,可以考虑这个方面。

如果热盛伤津,阴津损伤,肉桂可以去掉。本来肉桂用量就是小量的。如果有饮食积滞,胃肠道疾病兼有食积,苔腻脉滑,热较重,湿热,热较重又有食积,这类既要加上清热解毒药,也要有一点消导,消食导滞,有一定消食导滞的药结合。

使用注意

痢疾初起有表证者,忌用。就我们前面谈到逆流挽舟法。

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