玉女煎组成,方歌方解,医案分析,功效与作用

【玉女煎组成】

生石膏(先)25g 熟地15g 麦冬6g 知母 怀牛膝各5g

生石膏图片

【玉女煎方歌】

玉女煎用熟地黄,膏知牛膝麦冬襄,

胃火阴虚相因病,牙痛齿枯宜煎尝。

【玉女煎方解】

本方主治少阴不足,阳明有余之证。阳明之脉上行头面,入上齿中,阳明气火有余,胃热循经上攻,则见头痛牙痛;热伤胃经血络,则牙龈出血;热耗少阴阴精,故见烦热干渴,舌红苔黄且干。此为火盛水亏相因为病,而以火盛为主。治宜清胃热为主,兼滋肾阴。方中石膏辛甘大寒,清阳明有余之火而不损阴,故为君药。熟地黄甘而微温,以滋肾水之不足,用为臣药。君臣相伍,清火壮水,虚实兼顾。知母苦寒质润,滋清兼备,一助石膏清胃热而止烦渴,一助熟地滋养肾阴;麦门冬微苦甘寒,助熟地滋肾,而润胃燥,且可清心除烦,二者共为佐药。牛膝导热引血下行,且补肾水,为佐使药,以降上炎之火,止上溢之血。本方的配伍特点是,清热与滋阴共进,虚实兼治,以治实为主,使胃热得清,肾水得补,则诸证可愈。

本方与清胃散同治胃热牙痛,但清胃散重在清胃火,以黄连为君,属苦寒之剂,配伍升麻,意在升散解毒,兼用生地、丹皮等凉血散瘀之品,功能清胃凉血,主治胃火炽盛的牙痛、牙宣等症。本方以清胃热为主,而兼滋肾阴,故用石膏为君,配伍熟地、知母、麦冬等滋阴之品,属清润之剂,功能清胃火,滋肾阴,主治胃火旺而肾水不足的牙痛及牙宣诸证。

【玉女煎主治】

胃热阴虚证。头痛,牙痛,齿松牙衄,烦热干渴,舌红苔黄而干。亦治消渴,消谷善饥等。

【玉女煎医案】

患者,男,64 岁,退休干部,2002年9月10日初诊。患者平素嗜食肥甘油腻烟酒之物,半年前因饮酒过量导致上腹部胀满,后吐血约200ml,色鲜红,夹有胃内容物,西医诊为“上消化道出血”,经予止血抗凝及对症处理后,症情好转。半年来,病情反复发作7次,遂来诊。诊见:今晨起先感脘腹胀满,隐隐作痛,后呕吐暗紫色血块,约20ml,口干口臭,心烦易怒,舌质红,苔黄,脉滑数,形体肥胖。患者证属胃热壅盛,热灼胃络,治拟清胃泻火,凉血止血,拟玉女煎加味。处方:生石膏250g(先煎),知母30g,牛膝30g,麦冬15g,生地30g,玄参20g,川军10g(后下),黄连10g,黄芩15g,山栀10g,小蓟30g,参三七粉6g(冲服),4剂,水煎服,1日2次。患者药后吐血量减,上腹胀痛已除,口臭已除,仍感口干,再拟上方继进5剂。药后患者吐血已止,余症悉除,再拟上方石膏量减半,继进10剂。2003年5月,随访,未见复发。 (摘自《中华中西医杂志》

【医案分析】

患者“平素嗜食肥甘油腻烟酒之物”,这种人多有里热,尤其是里湿热。后“因饮酒过量导致上腹部胀满,后吐血约200ml,色鲜红”,就更像湿热阻滞气机和湿热伤络了(并可看出湿热侧重于热盛)。后病情迁延反复,病机一直并未有明显变化。此次“先感脘腹胀满,隐隐作痛,后呕吐暗紫色血块”,可能因气滞而致血瘀,或因出血未能及时呕出或下排至小肠,成了有形瘀块,继而阻滞气机。考虑其长期的上消出血病史,后者可能性很大。“口干口臭…舌质红,苔黄,脉滑数”,显然是胃火,已略伤津,似尚未伤阴(有苔、脉也不细)。又“心烦易怒”,应是胃火扰心(诸火皆可扰心)。综合来看,此次乃是胃火灼络的出血,并兼气机阻滞、心神不安、津伤。出血造成的瘀血块已呕出,不一定还有瘀血。此次“湿”尚无确切证据,因为没有恶心、苔腻、便黏、脉濡等证据。只要兼顾_上述各病机,分清主次,以清泻胃火、凉血止血为主,兼理气宽中、生津养阴,甚至再加安神药。方用清胃散、玉女煎加减都可以。

作者用巨量生石膏清胃火,知母、生地、玄参、黄连、黄芩、山栀助之,前三者尚能滋阴(麦冬助之),生地、玄参二味还助凉血。黄连、栀子、麦冬可清心火。若热确兼湿,黄连、黄芩也可兼燥湿。川牛膝、生大黄引泻胃火。小蓟凉血止血,三七化瘀止血(此次出血后形成了瘀块)。全方是以大剂清胃火,辅以凉血止血与养阴。未加理气药,可能是考虑胃中无瘀块后会自愈(从“药后吐血量减,上腹胀痛已除”证明气滞是因为胃囊中有出的很多血和凝结的瘀血块造成的)。4剂后诸减,但病机尚无根本转变,可效不更方。又5剂而除,并10剂以巩固疗效。原来半年发七次,现大半年一次未发,里热已彻底清除。当然,是否需要用如此大剂量,也是值得探讨的。生石膏常用量为15~60g,但古今总有几位名家用此药时喜用大剂量,经常半斤以上。本案中似无此必要,再加一两味凉血止血药似乎更好些。

——本文摘自《方剂学案例分析》

《邓中甲方剂学讲稿》中关于玉女煎的论述

玉女煎 《景岳全书》

二类方。用来和清胃散比较学习。

主证分析

胃热阴虚证,水亏火盛,相因为病。

阳明有余
胃热
头痛,牙痛,牙衄
少阴不足
阴虚
齿松,烦热干渴
舌红苔黄且干
亦治消渴,消谷善饥

玉女煎它强调的病机是少阴不足,阳明有余。所以阳明有余是胃火,胃热。少阴不足是肾水不足,有肾阴不足。所以它名称叫做玉女煎,玉女是指的观音菩萨旁边两个小孩当中的一个。金童和玉女。这两个小孩一个拿了个瓶子,一个拿了个柳枝,拿柳枝沾了瓶子里的圣水,就向天下洒,洒是为什么呢?认为是给人民带来幸福了。这个洒出水是为了清热,消除灾祸。从玉女煎这个名称,就反应了有清热降火和滋阴。

所以玉女煎针对了肾阴不足,少阴不足,阳明有余,胃火牙痛。从名称就反应出这个。

张景岳,他喜欢用这类的名称,因为他本身遵从的哲学思想,宋明理学。宋明理学是历史发展到宋明时代,以二程为代表,是一种道学与儒学的结合。把包括发展很多年的宗教经揉合起来。“玉女”这涉及到佛教方面的。

头痛,牙痛,牙衄,胃热方面有点像清胃散证,但一般情况下,玉女煎证这种牙痛牙衄,没有清胃散证那么严重。玉女煎证,它像溃烂,局部发热很重,这个不突出。临床上往往痛是痛了,反应出牙龈,一个牙,两个牙,甚至于有的七八个牙龈发红,说肿,微微有点肿,但是一般不会有溃烂这一类。而且这红往往体现出一种嫩红,这是我个人在用方看到的一种现象。特别像有些经过放疗、化疗的一些病人,牙龈逐渐和牙根有一点脱离,就是当中比较松了,嫩红,有点肿,牙齿痛,你说痛的程度很剧烈,不见得,这类有这种阴伤特点。

胃火的牙痛和肾阴不足,肾水不足,肾水的不足,反映在肾主骨,齿为骨之余,会有齿牙松动,同时口渴,口干比较重。齿松,烦热干渴。阴虚的特点。这两方面又是互相影响。临床上这类病人,有热,脉可以偏大,按起来会无力,毕竟有肾亏了。所以由胃火继续可以伤阴,阴伤那可以阴不制阳,加重胃火上炎。少阴不足、阳明有余两方面会互相影响。这类经常发作,病程较久。

至于消渴来讲,是由胃热造成消谷善饥,这是玉女煎。它和清胃散证比起来,胃热的热毒不重,胃热循经上炎,这有的,所以头痛,牙痛,牙衄为主。证情没有清胃散证重。特别体现在唇舌腮颊肿痛,局部发热,牙龈溃烂这种程度不突出,反映在热毒搏结气血,没有清胃散证突出,也就是说,热毒程度,胃热的程度,相对轻一些。而主要强调的同时伴有肾水不足,肾阴不足。这是在胃热牙痛中的又一个类型,也就是说,虚实夹杂,但其中仍然是以胃热为主的。因为在治法方面,也体现了清胃热为主的。

作用

清胃热,滋肾阴

分解

石膏 清热泻火,清阳明之热
熟地 滋肾水
知母 增强石膏的清阳明经热的作用。滋阴
麦冬 增加熟地的养阴作用
佐使 牛膝 引热下行,补肝肾,壮腰膝

熟地的用法,历来有些医家认为应该用生地。后来占多数的看法是灵活运用。如果说热重,特别是有一种比如局部有发热,那我们说清胃散强调它面颊发热了,而这玉女煎没有强调。它局部也可以,如果热像明显了,那你可以改为生地。像《成方便读》它觉得用生地好。但是如果肾虚,兼有腰膝酸软,腰痛脚弱,这一类,用熟地好。热像看它程度问题。

知母、麦冬。知母配石膏,相当于白虎汤的结构。麦冬主要养肺胃之阴,熟地可以滋肾阴,结合起来增加养阴力量。知母有有滋阴作用。

玉女煎体现了补泻兼施。清胃泻火治其标,因为毕竟现在胃火牙痛是主要的。用养阴,滋养肾阴,治其本。因为它是少阴不足,阳明有余并见。而且这两者往往相互影响。所以是清热泻火与滋养肾阴同用。

配伍特点

清热与滋阴并进,虚实兼治,但以治实为主。

在胃热牙痛发作的时候,治标治实为主。

清胃散与玉女煎比较

  清胃散 玉女煎
病机 胃中积热,循经上炎,实证为主 虚实夹杂,肾阴虚,胃火旺

清胃散是胃中积热,以及热毒搏结气血,造成除牙痛之外,牙宣出血,牙龈溃烂,唇舌腮颊肿痛,局部发热,都比较突出。玉女煎是少阴不足,阳明之热循经上炎,所以它反应出既有牙痛,出血,但又有肾虚的齿牙松动。当然体质有肾阴虚基础,平时肯定还是有一组肾虚的基本表现。腰膝酸软等等基本表现。

运用

辨证要点

牙痛齿松,烦热干渴,舌红苔黄面干。(这反映出这种牙痛涉及到肾阴)

随证加减

火盛,加栀子、地骨皮(增加泻火作用)。
齿衄盛,去熟地,加生地、玄参。

很多用玉女煎的方里,都强调热重的时候,要用生地代替熟地。有的就干脆说这方里应该用生地。因为熟地偏温,生地是偏凉的。

使用注意

脾虚便溏者,不宜使用。这里面地黄,麦冬这一类,不宜使用。

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