张建伟教授应用知柏地黄丸加减治疗盗汗临证经验

【摘 要】 肝肾阴虚证是盗汗最常见的证型之一,张建伟教授在长期临证实践的基础上,认为盗汗多为虚证,同时亦常兼肝火、湿热等实证。因此,在给予知柏地黄丸加减以补益肝肾,滋阴降火的基础上,予以疏肝泻火、清热利湿之药,则疗效更著。
【关键词】 盗汗;知柏地黄丸;肝肾阴虚证;张建伟
盗汗指阴阳失调,腠理不固,以致汗液外泄失常的病证。盗汗临床多表现为寐中汗出,醒时汗止,不受外界因素影响。盗汗一词,最早见于汉·张仲景《金匮要略·水气病脉证并治》一书中,并且认为盗汗多阴虚所致。明·张景岳《景岳全书·汉证》中认为盗汗属虚证[1]。
  1 病因病机
汗为津液所化,有赖气之化生,而肝主疏泄,肝的疏泄功能可直接影响气机调节,且“血汗同源”,肝藏血生血,肾主藏精,精能生髓,精血可相互转化,故肝肾同源。盗汗多为阴精耗伤,以致阴虚火旺,逼津外泄,以致汗出[2]。张建伟教授在长期的临床實践中,认为盗汗多为肝肾阴虚证,但亦有因情志不畅,饮食积热所致的实证。
  2 方解
知柏地黄丸以六味地黄丸加味知母、黄柏而成,六味地黄丸为治疗肝肾阴虚证的基础方。其中熟地黄性甘,甘则补益,善治肝肾精血之亏者,为填精益髓、补肾阴之要药;山萸肉性酸,酸则收涩,为平补阴阳之要药;山药性味甘平,补肺脾肾,为平补三焦之要药;熟地黄、山萸肉、山药三药合用,以达补益肝肾之功。泽泻渗湿泄热,可泄肾精之虚火;茯苓健脾渗湿,与山药同用,可加强其健脾运化之功;牡丹皮性苦,归心肝肾经,善于清热;知母以清热泻火,滋阴润燥为功,入肾经以滋肾阴,泄肾火;黄柏长于清下焦湿热,入肾精而善清相火。诸药合用,共奏补益肝肾、滋阴降火之效。张建伟教授认为在知柏地黄丸的基础上,可加用墨旱莲、女贞子、鳖甲、地骨皮以加强补益肝肾、滋阴降火、敛阴止汗之功。临证时,患者若有因情志不畅、饮食积热所致的实证,可依据患者具体病情,加入柴胡、栀子、黄芩、苍术、薏苡仁以疏肝泄热除湿。
  3 病案举隅
刘某,女,48岁,于2016年10月23号初诊。主诉:夜间汗出、眠差1月余。患者平素性情多急躁易怒,20天前曾于附近医院门诊就诊,给予逍遥丸口服治疗,症状未见好转,1周前,患者症状加重,于附近诊所就诊,给予中药汤剂口服,效不佳。症见:神志清,精神差,头晕头痛,耳鸣,夜间汗出,五心烦热,腰酸痛,手足心热,咽干,口渴,纳可眠差,大便偏干,小便正常,舌红,苔薄黄,脉沉细数。查体:体温36.5℃,血压 132/78mmHg(1mmHg=0.133kpa),肾区叩击痛(-),心肺听诊未见明显异常。西医诊断:自主神经功能紊乱。中医诊断:盗汗(肝肾阴虚证);治法:补肝益肾,滋阴降火;方药:知柏地黄丸加减。处方:熟地黄30g,山萸肉15g,山药15g,泽泻10g,茯苓10g,牡丹皮10g,知母9g,黄柏9g,黄芩9g,柴胡9g,鳖甲12g,地骨皮12g,甘草6g。7剂,水煎服,日1剂。嘱患者适当锻炼,避免思虑过度,保持心情愉快,清淡饮食。
2016年10月30日二诊,患者诉头晕头痛好转,夜间汗出症状减轻,口干渴症状减轻,眠差。患者症状减轻,效不更方,考虑患者眠差,守上方加用浮小麦30g,合欢皮15g,酸枣仁15g。7剂,水煎服,日1剂。
2016年11月7日三诊,患者诉现已无夜间汗出症状,口干渴,大便偏干,余未诉不适。考虑患者目前病情基本好转,但口干渴,大便偏干,守上方去合欢皮、酸枣仁加火麻仁15g,麦冬12g,北沙参12g。7剂,水煎服,日1剂。后随诊2月,未复发。
按:患者为中年女性,平素性情偏急躁易怒,此次发病,病程较长,张建伟教授依据患者症状、体征诊断明确,给予知柏地黄丸加减应用。患者夜间汗出,头晕头痛,五心烦热,故给予熟地黄、山萸肉、山药以补益肝肾,泽泻、茯苓、牡丹皮以泻火滋阴,三补三泻,补重于泻;知母、黄柏以清热泻火滋阴;鳖甲、地骨皮均为清热滋阴之药,二药合用,以加强清透肝肾阴虚所致阴虚内热之功。患者病情日久,大便偏干,口干渴,故加用黄芩以清热;患者平素多情志不畅,给予柴胡以疏肝理气。患者二诊时症状已有所减轻,但仍眠差,考虑患者睡眠差则精神情志亦受影响,或可致病情加重,故加用浮小麦以助诸药止汗之功,合欢皮为悦心安神之要药,酸枣仁为养心安神之要药,二药合用,则患者眠差可解。患者三诊时已无盗汗等不适症状,但口干渴、大便偏干,考虑久病以致胃液津亏,故去合欢皮、酸枣仁加火麻仁以润肠通便,麦冬、北沙参以生津止渴。
  4 小结
张建伟教授认为盗汗在临床中多为肝肾阴虚证,治疗上用药多以补益肝肾、滋阴降火为法,但目前因社会生活方式变迁,压力较大,以致临床患者多情志不畅,加之平素暴饮暴食,嗜食辛辣刺激,故盗汗现多兼肝火、湿热等实证。临证时,应详细询问患者平素情志、饮食,以进一步明确诊断;处方时,应避免寒凉刺激之品,以免伤及脾胃。同时,应嘱患者适当锻炼,调畅情志,清淡饮食。
参考文献
[1]周仲瑛.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2007:415.
[2]管利民.盗汗论治浅析[J].浙江中医杂志,2013(11):825-826.

本文来源:中国民族民间医药·上半月

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