癃闭的病因病机,癃闭的中医辩证

中医学认为癃闭是由于肾及膀胱气化功能失司导致的以小便量少,排尿困难,小便点滴而出,甚则小便闭塞不通为临床特征的一种病证。其中以小便不畅,点滴而短少,病势较缓者称为“癃”;以小便闭塞,点滴不通,病热较急者称为“闭”。

癃闭的病因病机,癃闭的中医辩证

中医对癃闭的认识

癃闭之名,首见于《内经》,该书对癃闭的病因、病位、病机作了较详细的论述,如《素问·宣明五气篇》说:“膀胱不利为癃,不约为遗溺。”;《素问·标本病传论篇》谓:“膀胱病,小便闭。”对于本病的病因认识在《景岳全书·癃闭》将其病因归纳为四个方面:“有因火邪结聚小肠、膀胱者,此以水泉干涸而气门热闭不通;有因热居肝肾者,则或以败精,或以槁血,阻塞水道而不通;有因真阳下竭,元海无根,气虚而闭者;有因肝强气逆,妨碍膀胱,气实而闭者。”癃闭的基本病机为膀胱气化功能失调,其病位主要在膀胱与肾,并与三焦和肺、脾、肝密切相关。上焦之气不化,当责之于肺,肺气失宣,气不布津,通调失职,则不能通调水道,下输膀胱;中焦之气化不利,当责之于脾,脾气虚弱,则不能升清降浊;下焦之气不化,当责之于肾,肾阳亏虚,命门火衰,气化不及州都或肾阴不足,水府枯竭,均可导致癃闭。肝郁气滞,疏泄不及以及各种原因引起的尿路阻塞,均可引起癃闭。

张锡纯治癃闭方

1.宣阳汤

治阳分虚损,气弱不能宣通,致小便不利。

野台参(四钱) 威灵仙(钱半) 寸麦冬(六钱,带心) 地肤子(一钱)

2.济阴汤

治阴分虚损,血亏不能濡润,致小便不利。

怀熟地(一两) 生龟板(五钱,捣碎) 生杭芍(五钱) 地肤子(一钱)

阴分阳分俱虚者,二方并用,轮流换服,如下案所载服法。小便自利。

一媪,年六十余,得水肿证,延医治不效。时有专以治水肿名者,其方秘而不传。服其药自大便泻水数桶,一身肿尽消,言忌咸百日,可保永愈。数日又见肿,旋复如故。服其药三次皆然,而病患益衰惫矣。盖未服其药时,即艰于小便,既服药后,小便滴沥全无,所以旋消而旋肿也。再延他医,皆言服此药,愈后复发者,断乎不能调治。后愚诊视,其脉数而无力。愚曰∶脉数者阴分虚也,无力者阳分虚也。膀胱之腑,有下口无上口,水饮必随气血流行,而后能达于膀胱,出为小便。《内经》所谓“州都之官,津液藏焉,气化则能出”者是也。

此脉阴阳俱虚,致气化伤损,不能运化水饮以达膀胱,此小便所以滴沥全无也。一方,以人参为君,辅以麦冬以济参之热,灵仙以行参之滞,少加地肤子为向导药,名之曰宣阳汤。一方以熟地为君,辅以龟板以助熟地之润,芍药以行熟地之滞(芍药善利小便,故能行熟地之泥),亦少加地肤子为向导药,名之曰济阴汤。二方轮流服之,先服济阴汤,取其贞下起元也。服至三剂,小便稍利。再服宣阳汤,亦三剂小便大利。又再服济阴汤,小便直如泉涌,肿遂尽消。

一妇人,年三十许,因阴虚小便不利,积成水肿甚剧,大便亦旬日不通,一老医投以八正散不效。友人高××为出方,用生白芍六两,煎汁两大碗,再用阿胶二两,熔化其中,俾病患尽量饮之。老医甚为骇疑,高××力主服之。尽剂而二便皆通,肿亦顿消。后老医与愚觌面,为述其事,且问此等药何以能治此病?答曰∶此必阴虚不能化阳,以致二便闭塞。白芍善利小便,阿胶能滑大便,二药并用,又大能滋补真阴,使阴分充足,以化其下焦偏胜之阳,则二便自能通利也。

子××治一水肿证。其人年六旬,二便皆不通利,心中满闷,时或烦躁。知其阴虚积有内热,又兼气分不舒也,投以生白芍三两,橘红、柴胡各三钱,一剂二便皆通。继服滋阴理气、少加利小便之药而愈。

一妇人,年四十许,得水肿证,百药不效。偶食绿豆稀饭,觉腹中松畅,遂连服数次,小便大利而愈。

有人向愚述其事,且问所以能愈之故。答曰∶绿豆与赤小豆同类,故能行水利小便,且其性又微凉,大能滋阴退热。凡阴虚有热,致小便不利者,服之皆有效也。

白茅根汤

治阳虚不能化阳,小便不利,或有湿热壅滞,以致小便不利,积成水肿。

白茅根(一斤,掘取鲜者去净皮与节间小根细切)

将茅根用水四大碗煮一沸,移其锅置炉旁,候十数分钟,视其茅根若不沉水底,再煮一沸,移其锅置炉旁,须臾视其根皆沉水底,其汤即成。去渣温服多半杯,日服五六次,夜服两三次,使药力相继,周十二时,小便自利。

茅根鲜者煮稠汁饮之,则其性微凉,其味甘而且淡。为其凉也,故能去实火。为其甘也,故能清虚热。为其淡也,故能利小便。又能宣通脏腑,畅达经络,兼治外感之热,而利周身之水也。然必须如此煮法,服之方效。若久煎,其清凉之性及其宣通之力皆减,服之即无效矣。所煮之汤,历一昼夜即变绿色,若无发酵之味,仍然可用。

一妇人,年四十余,得水肿证。其翁固诸生,而精于医者,自治不效,延他医延医亦不效。偶与愚遇,问有何奇方,可救此危证。因细问病情,知系阴虚有热,小便不利。遂俾用鲜茅根煎浓汁,饮旬日全愈。

一媪,年六十余,得水肿证。医者用药,治愈三次皆反复,再服前药不效。其子商于梓匠,欲买棺木,梓匠固其亲属,转为求治于愚。因思此证反复数次,后服药不效者,必是病久阴虚生热,致小便不利。细问病情,果觉肌肤发热,心内作渴,小便甚少。俾单用鲜白茅根煎汤,频频饮之,五日而愈。

一妇人,年四十许,得水肿证。其脉象大致平和,而微有滑数之象。俾浓煎鲜茅根汤饮之,数日病愈强半。其子来送信,愚因嘱之曰∶有要紧一言,前竟忘却。患此证者,终身须忌食牛肉。病愈数十年,食之可以复发。孰意其子未返,已食牛肉。且自觉病愈,出坐庭中,又兼受风。其证陡然反复,一身尽肿,两目因肿甚不能开视。愚用越婢汤发之,以滑石易石膏(用越婢汤原方,常有不汗者,若以滑石易石膏则易得汗),一剂汗出,小便顿利,肿亦见消。再饮白茅根汤,数日病遂全愈。

白茅根,拙拟二鲜饮与三鲜饮,用以治吐衄。此方又用以治水肿,而其功效又不止此也。愚治伤寒温病,于大便通后,阳明之盛热已消,恒俾浓煮鲜茅根汤,渴则饮之,其人病愈必速,且愈后即能饮食,更无反复之患。盖寒温愈后,其人不能饮食与屡次复病者,大抵因余热未尽,与胃中津液未复也。白茅根甘凉之性,既能清外感余热,又能滋胃中津液。至内有郁热,外转觉凉者,其性又善宣通郁热使达于外也。

按∶凡膨胀,无论或气、或血、或水肿。治愈后,皆终身忌食牛肉。盖牛肉属土,食之能壅滞气血,且其彭亨之形,有似腹胀,故忌之也。医者治此等证,宜切嘱病家,慎勿误食。

4.温通汤

治下焦受寒,小便不通。

椒目(八钱,炒捣) 小茴香(二钱,炒捣) 威灵仙(三钱)

人之水饮,由三焦而达膀胱。三焦者,身内脂膜也。曾即物类验之,其脂膜上皆有微丝血管,状若红绒毛,即行水之处。此管热则膨涨,凉则凝滞,皆能闭塞水道。若便浊兼受凉者,更凝结稠粘杜塞溺管,滴沥不通。故以椒目之滑而温、茴香之香而热者,散其凝寒,即以通其窍络。更佐以灵仙温窜之力,化三焦之凝滞,以达膀胱,即化膀胱之凝滞,以达溺管也。凉甚者,肉桂、附子、干姜皆可酌加。气分虚者,更宜加人参助气分以行药力。

5.加味苓桂术甘汤

治水肿小便不利,其脉沉迟无力,自觉寒凉者。

于术(三钱) 桂枝尖(二钱) 茯苓片(二钱) 甘草(一钱) 干姜(三钱) 人参(三钱) 乌附子(二钱)威灵仙(一钱五分)

肿满之证,忌用甘草,以其性近壅滞也。惟与茯苓同用,转能泻湿满,故方中未将甘草减去。若肿胀甚剧,恐其壅滞者,去之亦可。

服药数剂后,小便微利;其脉沉迟如故者,用此汤送服生硫黄末四五厘。若不觉温暖,体验渐渐加多,以服后移时觉微温为度。

人之水饮,非阳气不能宣通。上焦阳虚者,水饮停于膈上。中焦阳虚者,水饮停于脾胃。下焦阳虚者,水饮停于膀胱。水饮停蓄既久,遂渐渍于周身,而头面肢体皆肿,甚或腹如抱瓮,而膨胀成矣。此方用苓桂术甘汤,以助上焦之阳。即用甘草协同人参、干姜,以助中焦之阳。又人参同附子,名参附汤(能固下焦元阳将脱)

协同桂枝,更能助下焦之阳(桂枝上达胸膈,下通膀胱故肾气丸用桂枝不用肉桂)。三焦阳气宣通,水饮亦随之宣通,而不复停滞为患矣。至灵仙与人参并用,治气虚小便不利甚效(此由实验而知,故前所载宣阳汤并用之)。而其通利之性,又能运化术、草之补力,俾胀满者服之,毫无滞碍,故加之以为佐使也。若药服数剂后,脉仍如故,病虽见愈,实无大效,此真火衰微太甚,恐非草木之品所能成功。故又用生硫黄少许,以补助相火。

诸家本草谓其能使大便润,小便长,补火之中大有行水之力,故用之因凉成水肿者尤良也。服生硫黄法,其中有治水肿之验案宜参观。

脉沉水肿,与脉浮水肿迥异。脉浮者,多系风水,腠理闭塞,小便不利。当以《金匮》越婢汤发之,通身得汗,小便自利。若浮而兼数者,当是阴虚火动,宜兼用凉润滋阴之药。脉沉水肿,亦未可遽以凉断。若沉而按之有力者,系下焦蕴热未化,仍当用凉润之药,滋阴以化其阳,小便自利。惟其脉沉而且迟,微弱欲无,询之更自觉寒凉者,方可放胆用此汤无碍。或但服生硫黄,试验渐渐加多,亦可奏效。特是肿之剧者,脉之部位皆肿,似难辨其沉浮与有力无力,必重按移时,使按处成凹,始能细细辨认。

苓桂术甘汤,为治上焦停饮之神方。《金匮》曰∶“短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。”喻嘉言注云∶“呼气短,宜用苓桂术甘汤,以化太阳(膈上)之气;吸气短,宜用肾气丸,以纳少阴(肾经)之气。”推喻氏之意,以为呼气短,则上焦阳虚,吸气短,则下焦阴虚,故二方分途施治。然以之为学人说法,以自明其别有会心则可;以之释《金匮》,谓其文中之意本如是则不可。愚临证体验多年,见有膈上气旺而膺胸开朗者,必能运化水饮,下达膀胱,此用苓桂术甘汤治饮之理也。见有肾气旺,而膀胱流通者,又必能吸引水饮,下归膀胱,此用肾气丸治饮之理也。故仲景于上焦有微饮而短气者,并出两方,任人取用其一,皆能立建功效。况桂枝为宣通水饮之妙药,茯苓为淡渗水饮之要品,又为二方之所同乎。且《金匮》之所谓短气,乃呼气短,非吸气短也。何以言之,吸气短者,吸不归根即吐出,《神农本草经》所谓吐吸,即喘之替言也。《金匮》之文,有单言喘者,又有短气与喘并举者。若谓短气有微饮句,当兼呼气短与吸气短而言,而喘与短气并举者,又当作何解耶(惟论溢饮变其文曰气短似言吸气短)?

用越婢汤治风水,愚曾经验,遇药病相投,功效甚捷。其方《金匮》以治风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热者。而愚临证体验以来,即非续自汗出者,用之亦可,若一剂而汗不出者,可将石膏易作滑石(分量须加重)。

6.寒通汤

治下焦蕴蓄实热,膀胱肿胀,溺管闭塞,小便滴沥不通。

滑石(一两) 生杭芍(一两) 知母(八钱) 黄柏(八钱)

一人,年六十余,溺血数日,小便忽然不通,两日之间滴沥全无。病患不能支持,自以手揉挤,流出血水少许,稍较轻松。揉挤数次,疼痛不堪揉挤。 徨无措,求为延医。其脉沉而有力,时当仲夏,身复浓被,犹觉寒凉。知其实热郁于下焦,溺管因热而肿胀不通也。为拟此汤,一剂稍通,又加木通、海金沙各二钱,服两剂全愈。

7.升麻黄汤

治小便滴沥不通。偶因呕吐咳逆,或侧卧欠伸,可通少许,此转胞也。用升提药,提其胞而转正之,胞系不了戾,小便自利。

生黄 (五钱) 当归(四钱) 升麻(二钱) 柴胡(二钱)

一妇人,产后小便不利,遣人询方。俾用生化汤加白芍,治之不效,复来询方。言有时恶心呕吐,小便可通少许。愚恍悟曰,此必因产时努力太过,或撑挤太甚,以致胞系了戾,是以小便不通。恶心呕吐,则气机上逆,胞系有提转之势,故小便可以稍通也。遂为拟此汤,一剂而愈。

三焦之气化不升则不降。小便不利者,往往因气化下陷,郁于下焦,滞其升降流行之机也。故用一切利小便之药不效,而投以升提之药恒多奇效。是以拙拟此汤,不但能治转胞,并能治小便癃闭也。

古方有但重用黄 ,治小便不利,积成水肿者(参阅陆定圃《冷庐医话》)。

水肿之证,有虚有实,实者似不宜用黄 。然其证实者甚少,而虚者居多。至其证属虚矣,又当详辨其为阴虚阳虚,或阴阳俱虚。阳虚者气分亏损,可单用、重用黄 。阴虚者其血分枯耗,宜重用滋阴之药,兼取阳生阴长之义,而以黄 辅之。至阴阳俱虚者,黄 与滋阴之药,可参半用之。医者不究病因,痛诋为不可用,固属卤莽,至其连用除湿猛剂,其卤莽尤甚。盖病至积成水肿,即病因实者,其气血至此,亦有亏损。猛悍药,或一再用犹可。若不得已而用至数次,亦宜以补气血之药辅之。况其证原属重用黄 治愈之虚证乎。至今之医者,对于此证,纵不用除湿猛剂,亦恒多用利水之品。不知阴虚者,多用利水之药则伤阴;阳虚者,多用利水之药亦伤阳。夫利水之药,非不可用,然贵深究其病因,而为根本之调治,利水之药,不过用作向导而已。

【附方】葛稚川《肘后方》治小便不通,用大蝼蛄二枚,取下体,以水一升渍饮,须臾即通。

又《寿域方》用土狗后半,焙研调服半钱,小便即通,生研亦可。

又《唐氏经验方》用土狗后截和麝香捣,纳脐中缚定,即通。

按∶土狗即蝼蛄,《日华诸家本草》谓其治水肿,头面肿。李时珍谓其通大小便,治石淋,诚为利小便要药。凡小便不通者,无论凉热虚实,皆可加于药中以为向导。即单服之,亦甚有效验。然观古方,皆用其后半截。盖其前半,开破之力多,后半利水力多。若治二便皆不通者,当全用之。

俗传∶治小便不通闻药方。用明雄黄一钱,蟾酥五分(焙发),麝香六厘,共研细,鼻闻之,小便即通。

8.鸡汤

治气郁成臌胀,兼治脾胃虚而且郁,饮食不能运化。

生鸡内金(四钱,去净瓦石糟粕捣碎) 于术(三钱) 生杭芍(四钱) 柴胡(二钱) 广陈皮(二钱) 生姜(三钱)

《内经》谓∶“诸湿肿满,皆属于脾。”诚以脾也者,与胃相连以膜,能代胃行其津液。且地居中焦(为中焦油膜所包),更能为四旁宣其气化。脾若失其所司,则津液气化凝滞,肿满即随之矣。是臌胀者,当以理脾胃为主也。西人谓脾体中虚,内多回血管。若其回血管之血,因脾病不能流通,瘀而成丝成块,原非草木之根 所能消化。鸡内金为鸡之脾胃,中有瓦石铜铁皆能消化,其善化有形瘀积可知。故能直入脾中,以消回血管之瘀滞。而又以白术之健补脾胃者以驾驭之,则消化之力愈大。柴胡,《神农本草经》谓“主肠胃中饮食积聚,能推陈致新”,其能佐鸡内金消瘀可知。且与陈皮并用,一升一降,而气自流通也。用芍药者,因其病虽系气臌,亦必挟有水气,芍药善利小便,即善行水,且与生姜同用,又能调和营卫,使周身之气化流通也。夫气臌本为难治之证,从拟此方之后,连治数证皆效。

治一叟年六旬,腹胀甚剧。治以此汤数剂,其效不速。用黑丑一钱炒研细,煎此汤送下,两剂大见功效。

又去黑丑,再服数剂全愈。若小便时觉热,且色黄赤者,宜酌加滑石数钱。

鸡内金虽饶有消化之力,而诸家本草,实有能缩小便之说,恐于证之挟有水气者不宜。方中用白芍以利小便,所以济鸡内金之短也。

《内经》谓∶“按之 而不起者,风水也。”愚临证体验以来,知凡系水臌,按之皆不能即起。气臌则按之举手即起。或疑若水积腹中,不行于四肢,如方书所谓单腹胀者,似难辨其为气为水。不知果为水证,重按移时,举手则有微痕,而气证则无也。且气臌证,小便自若,水臌证,多小便不利,此又其明征也。

9.鸡茅根汤

治水臌气臌并病,兼治单腹胀,及单水臌胀,单气臌胀。

生鸡内金(五钱,去净瓦石糟粕轧细) 生于术(分量用时斟酌) 鲜茅根(二两,锉细)

先将茅根煎汤数茶盅(不可过煎,一两沸后慢火温至茅根沉水底汤即成)。先用一盅半,加生姜五片,煎鸡内金末,至半盅时,再添茅根汤一盅,七八沸后,澄取清汤(不拘一盅或一盅多)服之。所余之渣,仍用茅根汤煎服。日进一剂,早晚各服药一次。初服小便即多,数日后大便亦多。若至日下两三次,宜减鸡内金一钱,加生于术一钱。又数日,胀见消,大便仍勤,可减鸡内金一钱,加于术一钱。又数日,胀消强半,大便仍勤,可再减鸡内金一钱,加于术一钱。如此精心随病机加减,俾其补破之力,适与病体相宜,自能全愈。若无鲜茅根,可用药局中干茅根一两代之。无鲜茅根即可不用生姜。所煎茅根汤,宜当日用尽,煎药后若有余剩,可当茶温饮之。

鸡内金之功效,前方下已详论之矣。至于茅根最能利水,人所共知。而用于此方,不但取其利水也,茅根春日发生最早,是禀一阳初生之气,而上升者也。故凡气之郁而不畅者,茅根皆能畅达之。善利水又善理气,故能佐鸡内金,以奏殊功也。加生姜者,恐鲜茅根之性微寒也。且其味辛能理气,其皮又善利水也。继加于术,减鸡内金者,因胀已见消,即当扶正以胜邪,不敢纯用开破之品,致伤其正气也。或疑此方,初次即宜少加于术者。而愚曾经试验,早加于术,固不若晚加之有效也。

或问∶茅根能清热利小便,人所共知。至谓兼理气分之郁,诸家本草皆未言及,子亦曾单用之,而有确实之征验乎?答曰∶此等实验,已不胜记。曾治一室女,心中常觉发热,屡次服药无效。后愚为诊视,六脉皆沉细,诊脉之际,闻其太息数次,知其气分不舒也。问其心中胁下,恒隐隐作疼。遂俾剖取鲜茅根,锉细半斤,煎数沸当茶饮之。两日后,复诊其脉,已还浮分,重诊有力,不复闻其太息。问其胁下,已不觉疼,惟心中仍觉发热耳。再饮数日,其心中发热亦愈。

又尝治少年,得肺鼠疫病。其咽喉唇舌,异常干燥。精神昏昏似睡。周身肌肤不热。脉象沉微。问其心中,时常烦闷。此鼠疫之邪,闭塞其少阴,致肾气不能上达也。问其大便,四日未行。遂投以大剂白虎加人参汤,先用茅根数两煎汤,以之代水煎药,取汁三盅,分三次饮下。其脉顿起,变作洪滑之象。精神已复,周身皆热,诸病亦皆见愈。俾仍按原方将药煎出,每饮一次,调入生鸡子黄一枚,其病遂全愈。盖茅根生于水边,原兼禀寒水之气。且其出地之时,作尖锐之锥形,故能直入少阴,助肾气上达,与心相济,则心即跳动有力,是以其脉,遂洪滑外现也。再加生鸡子黄,以滋少阴之液,俾其随气上升,以解上焦之因燥生热,因热生烦,是以诸病皆愈也。此二案皆足征茅根理气之效也。

张锡纯治疗癃闭的学术思想探讨

【摘要】近代名医张锡纯对癃闭的诊断及病因病机有独到见解,并以虚实为纲分证论治,主要有宣通阳气、济阴增液、滋阴清热、清利湿热、温阳化气、益气升提、健脾理气7法,并重视单验方及外治法,疗效显著。

癃闭是以排尿困难、甚则小便闭塞不通为主症的疾患。近代名医张锡纯著有《医学衷中参西录》,制方论药、辨证施治均从实际出发,其中对癃闭的治疗也颇具特色。以下就对张锡纯先生治疗癃闭的学术思想进行探讨。

1 对癃闭诊断的认识

癃闭与水肿、臌胀虽皆与水液代谢相关,但三者却有很大区别。癃闭系小便不通,病位主要在膀胱。水肿关系肺、脾、肾,张氏则主以风水为主,是全身性肿胀病。臌胀则以腹部臌胀为主,关系到气、血、水诸因,凡此临床宜加辨别。从《医学衷中参西录》“治癃闭方”一篇中可以看到,张氏对疾病症状论述时除描述小便不利外,亦多描述水肿、臌胀等表现,但需分清因果,如果水肿、臌胀系由小便不利引起,应抓主要矛盾,则从癃闭论治。

2 对癃闭病因病机的认识

2.1 阳虚寒凝 张氏认为“人之水饮,非阳气不能宣通”,欲阳通气化,水饮才能经三焦而达膀胱,气化而出。因阳虚或气弱不能宣通,气化不利,升降停滞,可致小便不通。具体以三焦而言,如上焦阳虚水停于膈、水不下达,或中焦阳虚,水停于脾胃,或下焦阳虚、膀胱气化不行等皆可致小便不利。

2.2 阴液不足 肾为封藏之本,主水液,精血同源,肾阴亏损,血亏不能濡润,膀胱气化不行可致小便不利。

2.3 湿热蕴滞 湿热蕴郁下焦,膀胱气化失司,小便亦见不利,严重时膀胱肿胀、或阴虚不能化阳,导致小便不利,湿积而水肿。

2.4 气化下陷 三焦乃水液之通路,三焦气化不升则不降,因为气化下陷,郁于下焦,滞其升降,影响水液流行,故小便不利。

2.5 脾虚气郁 张氏遵《内经》“诸湿肿满,皆属于脾”之旨,脾虚影响气机宣化,津液气化凝滞,水湿内停,小便不利,肿满而成臌胀。

阴虚、阳虚,气虚、气郁,湿热等都可致癃闭,其病位在膀胱,与三焦气化失司、肺、脾、肾功能失调有关。

癃闭的中医辩证

《灵枢·本输》曾云“实则闭癃”,“闭癃则泻之”,但张氏以临床实际为依据,创新突破,以虚实为纲进行分证论治。不仅实证可泻,而且虚证同样可补,攻补兼施,探索新方,法活机圆。

3.1 宣通阳气法 尽管致癃闭的诸因不同,但气化不行的机转则一。阳分虚损,气弱不能宣通,致小便不利。方用宣阳汤,药如野台参、威灵仙、麦冬、地肤子等。方中以人参为君以益气,助气之健运,辅以麦冬以济人参之热,少佐地肤子宣阳利水,尤妙在威灵仙以宣中有通,使气化水行,而小便自利。

3.2 济阴增液法 阴虚亦可致小便不利。阴分虚损,血亏不能濡润,致小便不利。除小便不通外,当见口渴不欲多饮,五心烦热,脉细数等症。治宜济阴增液,方用济阴汤,药用熟地黄、生龟板、生杭白芍、地肤子。方中熟地黄为君,意在滋阴,辅以龟板、芍药行熟地黄之润,少加地肤子为向导,使阴得滋而气化,小便自利。阴阳互根互用,病理状态下可见阴阳互损,张氏以癃闭“脉数者为阴分虚也,无力者阳分虚也”为辨证依据,治疗上可予宣阳汤和济阴汤先后轮流服用。

3.3 滋阴清热法 用于阴虚不能化阳,兼之湿热壅滞,小便不利。方用单味白茅根汤可取效。茅根味甘而淡,性凉中空,可宣通脏腑,既能滋阴清虚热,又能利湿祛实火。

3.4 清利湿热法 因下焦湿热蕴蓄,膀胱胀肿气化不行,溺管闭塞,小便滴沥不通。治以清利湿热,方用寒通汤,药用滑石、生白芍、知母、黄柏。其中滑石淡渗通利,白芍酸寒化阴且能苦泄利小便,知母凉润,黄柏清下焦湿热,共奏清湿热而利小便之功。

3.5 温阳化气法 人身水液,由三焦而达膀胱,寒则三焦气机凝滞而水道闭塞,小便不通。下焦受寒者,治宜温通阳气,使寒凝散而水道通,膀胱凝滞得化。方用温通汤药用椒目、小茴香、淫羊藿组成。方中以椒目之滑而温,茴香之香而热者,散其凝滞以达膀胱,通其窍络,从而使寒散气化水行,小便自通。凉甚可加肉桂、附子、干姜以加强温散之力,气虚者,可补之以人参。

若上、中焦寒凝,水邪停于膈上、或脾胃,小便不利,并可兼见周身水肿,头面肢体尤甚,甚或腹如抱瓮,致成臌胀,脉沉迟,弱而无力,自觉寒凉,治宜助上、中焦之阳,方用加味苓桂术甘汤。药用苍术、桂枝尖、茯苓片、甘草、干姜、人参、附子、威灵仙。方中以苓桂术甘汤,以助上焦之阳,更加附子、干姜,使三焦阳气宣通,水饮亦随之宣通。张氏谓灵仙配人参,“治气虚小便不利甚效”。3.6 益气升提法 三焦为水道,全赖气化,而气化又以升降出入为其形式。可因气虚下陷,气机郁于下焦,阻滞其升降流行而导致癃闭,或产后小便不利。临床可见小便滴沥不通,或偶因呕吐咳逆、或侧卧欠伸,或用一切利小便之药不效,用升提药,提其胞而小便自通,治宜益气升提法,方用升麻黄芪汤,药用生黄芪、当归、升麻、柴胡。实际上本方从补中益气汤化裁而来,重用黄芪,旨在益气,气充则小便自通。

3.7 健脾理气法 用于脾胃气虚而且郁,气机不畅,水湿内淫,小便不利,或气郁而成臌胀。治宜健脾理气,解郁利水,方用鸡腟汤、鸡腟茅根汤,药用鸡内金、苍术、生杭白芍、柴胡、陈皮、生姜、白茅根等。柴胡配鸡内金消瘀,与陈皮复升降,气自流通,芍药善利小便,茅根清热利小便。

4 擅用单验方

白茅根,味甘、性凉、中空有节,能透发脏腑郁热,善利小便淋涩作疼。张氏善用白茅根以清利小便,其所制白茅根汤,单用白茅根达1斤之多,并可煎数沸代茶饮。再如蝼蛄,能治小便不通、水肿、头面肿、石淋等病。而据张氏经验“凡小便不通者,无论凉热虚实,皆可于药中以为响导,即单服之,亦甚有效验”,可见其善用单验方。

5 尝试外治法

癃闭亦可采用外治法,尤其内服药治疗无效时,急通小便,常可收效。张氏治疗癃闭除了药物治疗外,亦尝试应用外治法,其在《医学衷中参西录》中记载多种治疗癃闭小便不利的外治法。如闻药方:用明雄黄、蟾酥、麝香,共研细,闻之,小便即通。外敷方:用蝼蛄后截和麝香捣,纳脐缚定,即通。热熨法:用葱白、干米醋炒至极热,熨脐上,治小便因寒不通,或因气滞不通者。此外,张氏衷中参西,还介绍了金属导尿管导尿法,这在当时中医群体中算是开明、先进之举。

6 结 语

张锡纯先生在近百年前,虽然各方面条件有限,但他继承传统中医理论,并开拓创新,对癃闭一病进行了研究及总结,立法制方施药,用之于当今临床,依然灵验。因此,我们仍有必要对于张氏治疗癃闭的学术思想进行总结整理,并作更深层次的研究,以指导我们的临床工作。

朱良春“锡纯治癃闭方”治前列腺增生

前列腺增生症归属于中医之癃闭范畴,其病机属三焦气化失职,是假实真虚、本虚标实的膀胱有水不通症。肾和膀胱是气化和开合的表里关系,故癃闭的病位在膀胱和肾。张锡纯《医学衷中参西录》治癃闭方一章中共有9方,朱良春老师根据前列腺增生症属膀胱有水不通实际,选“宣阳汤”和“温通汤”合方组成“宣阳温通汤”(由生黄芪30克,刘寄奴、淫羊藿各20克,麦冬、威灵仙、炒川椒目各15克,地肤子、炒小茴各6克组成),统治肾阳虚损、寒结水道或气虚湿阻、气虚血瘀致三焦气化失常、小便不通症。选“济阴汤”合“寒通汤”组成“济阴寒通汤”(方由熟地、知母、黄柏、地肤子、龟板各15克,生白芍、滑石、淫羊藿、刘寄奴各20克组成),统治阴分虚损,阴虚湿热与血虚血热,或下焦实热瘀结导致膀胱水道阻塞、小便滴沥不通症;并创“芒硝半夏液”用纱布蘸敷关元穴,配合以上两法,颇能提高疗效。今浅析朱老治验以飨同道。

塞因塞用分阴阳

宣阳温通二方扬

近代临床大家张锡纯治疗癃闭、水肿、满闷,擅用“塞因塞用”之法,即用补药治疗假实真虚证的方法。张氏认为阳分虚损,气弱不能宣通,或阴分虚损,血亏不能濡润均使三焦气化不利,导致癃闭,故宗塞因塞用之旨。创“宣阳汤”重用人参大补阳气,少佐地肤子以治阳虚之癃闭,创“济阴汤”重用熟地大滋阴液,亦用少量地肤子以治阴虚之癃闭。又拟“温通汤”治寒凝三焦、气化失利之小便不通,还创“寒通汤”治下焦蕴蓄实热、小便滴沥不通。鉴于临床中虚、实、寒、热常混杂出现,朱师执简驭繁,合张锡纯宣阳、温通两方加减统治阳分虚损之癃闭证,合张氏济阴、寒通两方加减统治阴分虚损之癃闭证,使后学者颇易效法。朱师指出:“以塞因塞用法治假实真虚之癃闭证不可纯用补药,因癃闭毕竟属于闭塞之证,必须通补同用,标本同治。”朱师活用“宣阳温通汤”,用生黄芪取代张锡纯“宣阳汤”中之人参,乃因黄芪价廉易得,人参价昂少真,更因朱良春擅用生黄芪伍刘寄奴,使益气化瘀利水之功大增,刘寄奴为活血祛瘀之良药,有利水导癃之功。朱良春从《辨证奇闻》一书中之“返汗化水汤”用刘寄奴化瘀利水治心头一块出汗如雨案中悟出,则世医少知矣。考诸多《本草》,仅有《本草新编》载刘寄奴“性走、迅人膀胱,专能逐水”之说,足见朱良春治学人细之处。淫羊藿用治前列腺增生之癃闭症,乃取其补肾化气和利小便之功, 《神农本草经》载淫羊藿“主阴萎绝伤,茎中痛,利小便,益气力,强志”。淫羊藿除有补肾壮阳、强筋健骨、祛风除湿、止咳平喘之功外,更有调和阴阳、平稳递减激素的类激素作用,上世纪80年代前,朱良春就广用淫羊藿培补肾阳递减激素,以淫羊藿为主创“培补肾阳汤”,随证加味治疗多种肾阳虚衰、脾阳不运、阴阳失衡等难症杂病,朱良春赞谓淫羊藿是燮理阴阳之妙品。朱良春在张锡纯“宣阳、温通”合方的基础上加生黄芪、刘寄奴、淫羊藿治疗前列腺增生肥大之溺癃,更增张锡纯“宣阳、温通”之法治阳分虚损致溺癃,此乃锡纯效方发挥也。

张锡纯之“宣阳汤”、“温通汤”二方均用威灵仙,—谓“行参之滞”,一谓“取其温窜之力,化三焦之凝滞,以达膀胱,即化膀胱之凝滞以达溺管也”。实践证明,威灵仙确有助阳利水、软坚散结、解痉止痛、通闭治癃之功,其走窜之性,既可宣通三焦之滞,亦能宣通十二经脉及诸经隧络道。《本草经疏》谓“威灵仙辛温宣通,而达于上焦。咸温疏利,达于下焦,引而竭之以泄水,走窜消克,彻上引下,故心膈痰水,膀胱宿脓恶水亦随之而去”。张锡纯首选威灵仙治寒性溺癃,朱良春予以发挥,且广用于诸多难症杂病。张氏治溺癃用麦冬乃取其色兼黄白入胃入脾,以助脾散精于肺,能引肺气清肃下行,通调水道以归膀胱。盖麦冬滋培肺脏阴精生化之源,肺主一身之气,且主治节,膀胱的贮排尿液作用,虽下受肾阳的气化,中受脾气的传输,但肺的治节、通调,在尿液贮排调控系统中起决定作用,膀胱的“不利”与“不约”调控在肺,说明肺对膀胱有双向调控的功能,肺气宣肃机能障碍,调控失灵,膀胱贮排功能随之紊乱。其“约”太过则贮而不排,小便癃闭,其“利”太过则排而不贮,小便失禁或自遗。故朱良春赞赏张锡纯所创之“宣阳汤”重用人参、麦冬有补养气津、达肺启癃之妙,有治上调下治肺以调膀胱之思。通常所谓“提壶揭盖”、“宣肺利水”、“降气利尿”、“化气行水”、“温肺化水”等治法,均说明肺对膀胱的调控作用。张氏对阳虚气弱、小便不利和阴虚血亏、小便不利,均用地肤子为引,乃取地肤子清利膀胱湿浊、益精强阴除虚热、利小便之功,又因地肤子专入肾和膀胱经,合炒小茴共引诸药入肾和膀胱经,确是治小便不利癃闭的引经良药。更有椒目滑温下达,专入水道,能下水燥湿,对阳虚气弱、寒凝三焦、气化失利之小便不通可谓用药丝丝入扣。

更值一提的是,朱良春创“芒硝半夏液”外敷关元穴配合锡纯效方内外合治,既可提高应急治闭之速效,又能稳缓消除肥大增生之癥结,充分体现出祖国中医学术的简、便、廉、验特色和优势。芒硝有活血去瘀、软坚散结、消肿止痛、化石通关、开闭利水、泻火解毒之功。芒硝外用伍生旱半夏,一寒一热,寒热通用,取半夏性温味辛而体滑,且生性峻猛,大有散结消肿开闭之功,且祛瘀通络功同南星,李时珍谓生半夏“涎滑能润,辛温能散亦能润,故行湿而通大便,利窍而泄小便”。关元穴属任脉,内联五脏六腑,前列腺乃任、督、冲三脉必经之处,易瘀易滞之地,芒硝半夏液以其窜透之性刺激穴位,激发经气,药物分子从俞穴循经络入血脉,直达病所,祛瘀通络,软坚散结,迅速改善局部微循环,缓解纤维化,改善膀胱颈、后尿道黏膜的炎症及充血水肿。加上内服中药的相互作用,既有塞因塞用、通补兼施、标本同治之妙,又有益气补肾、活血化瘀、通经散结、宣阳温通、清热利尿、导癃开闭面面兼顾之实。既可迅速改善前列腺增生患者全身脏腑功能衰退,三焦气化功能失利而致的尿路功能障碍,恢复逼尿肌功能,又可消除尿道因各种原因的梗阻。

济阴寒通汤方廉

热证癃闭多效验

前列腺增生症多见阴分虚损致阴虚湿热,血虚血热兼夹,或下焦蓄热,瘀结阻塞膀胱水道,使小便滴沥不通。临床所见热证溺癃多见尿颇、尿急、尿意、尿痛、尿道灼热、尿黄如浓茶、尿线变细、小腹胀痛、小便滴沥不通、舌质红、舌根部黄厚苔、脉细数或数而无力等,有别于寒证。朱良春所拟之“济阴寒通汤”方药如上,亦用刘寄奴和淫羊藿,乃因前列腺增生症湿热是标,肾虚为本,瘀血是进入慢性过程的又一病理变化,盖热瘀相搏则病情缠绵,在大滋阴液、清利湿热的“济阴寒通汤”中加入活血化瘀、逐水导癃的刘寄奴,加入善调和阴阳、补肾化气、利小便、益气力的淫羊藿,使攻中寓补、补中寓攻,实有画龙点睛之妙。前列腺增生症常见寒热虚实夹杂,张锡纯治一癃闭重证,小便滴沥全无,全身水肿,衰惫日甚,脉数无力,断为阴阳俱虚,气化失利。先服“济阴汤”3剂,小便稍利,次服“宣阳汤”3剂,小便大利,再服“济阴汤”,小便如泉涌。朱良春指出:“为医之道治病处方,务必细心,深思探究,认真推敲,如有不效,认真思考,寻求有效之治法,这不仅对病者负责,亦促医术之提高也。”笔者仿朱良春“济阴寒通汤”方合“芒硝半夏液”内外合治前列腺增生症,属热证癃闭者甚众,其法简、价廉、效验,颇得患者赞赏。

据报道,老年男性前列腺增生症,国内发病率约为50%。令人深思的是,中医学在治疗本病有独到之处和巨大潜力,反被忽视,而目前某些走入西化误区的中医医院,还广泛采用睾丸切除术或切除肥大增生的前列腺体,殊不知手术之弊:一损性功能,二对患有严重高血压、冠心病、凝血功能差及老年体弱者禁忌,三有手术后遗症。更使老弱患者不耐手术之苦和巨额费用。慢性患者长期服用西药酚苄明、哌唑嗪及保列治等药,虽能控制病情,但停药后即复发,且此类药亦损伤性功能,并损脾碍胃。前列腺增生症的中医治疗,古今论述甚多,见仁见智,后学者莫衷一是,但历代医家未能分清癃闭范围中的有水不通证和无水不通证的实质区别,且治法方药较杂。朱良春推崇张锡纯的塞因塞用法,且在继承中大胆创新,标本同治,尤其创内外合治之简便廉验之法,使疗效更上一层楼,乃是张锡纯效方的一大发挥。

总结

癃闭的病位在膀胱与肾,与三焦、肺、脾、肾、肝关系密切。排尿不利而涩谓之癃,小便不通谓之闭。本病多由肾气不足、湿热下注、外伤、术后、产后而引起。西医称之为尿潴留。中医对于癃闭的认识以及治疗历史悠久,有一定的特长和优势。目前,中医学对癃闭的研究日益受到重视,在临床上治疗癃闭方法多种多样时,但治疗时需辨别区分癃闭的证型,以便于在治疗时更加准确,并结合不同的治法,加强治疗效果。此外还须知本病不易根治,且反复性强,应坚持治疗,同时应戒烟戒酒,调节好生活跟工作环境,必要时可以中西药结合,可迅速缓解症状,控制复发,提高疗效。

 

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