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【原文】
手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。（351)
【组成】
当归10g 桂枝10g 白芍10g 细辛10g 通草6g 炙草6g 大枣25枚
【煎服】
水浸20分，煎30分，约600毫升，分早、午、晚服。
【功效主治】
猝中寒邪，少腹疼痛，手足厥冷，脉细欲绝。
【加减运用】
内有久寒者，加吴萸10g、生姜24g、白酒30毫升。
【禁忌】
1. 亡阳之手足厥冷者，忌之。
2.肝气郁结之四逆者，忌之。
3.阳极似阴、或热深厥深之四逆者，忌之。
【类方】
1.四逆汤：同可治手足厥冷。不同者，四逆汤证因吐、泻剧烈，或大汗出，致阳气衰亡，病势急迫，除四末冷外，额、耳、鼻尖、鼻息皆冷。当归四逆汤证为血虚寒郁，病势缓慢，以指尖冷为特点。故一者脉微，宜急治；一者脉细，宜缓图。
2.四逆散：同可治四末逆冷。不同者，四逆散证为肝失条达，阳气内郁，其脉沉弦，而非脉细欲绝。
【临床运用】
1. 喉闭塞者，不可发汗，发汗则吐血，气欲绝，手足厥冷，蜷卧不能自温。又脉弱者，不可发汗，发之则寒栗，不能自还，并当归四逆汤主之。（《伤寒六书》）
2. 此方证，以热手按之则如蛙鸣，又腹中或左或右，病人自觉有冷处，或自腰至足股处，或左足全体觉冷证，是用此方之标准也。（《皇汉医学.餐英馆治疗杂话》）
3. 半身不遂二年，伴舌淡苔白，脉沉滑无力。（《经方验》）
4.鼻炎，子宫脱垂。（《汉方临床三十年》）
5.内科：平素血虚，寒入营络之腰股足痛，四肢关节痛，胸痛，心包络痛。儿科：小儿发痉，小儿麻痹。妇科：因感寒而起，特别是在月经期受寒而引起之经期腹痛，寒疝痛，行经时四肢麻木抽搐，经期手足厥寒，甚至昏迷，产后受寒成痉，阴缩，子宫下垂或脱出。外科：脱疽、两腿郁血之红斑肿痛，冻疮，少腹部位特别是近髂窝处之肿块硬。（《伤寒论方运用法》）
5. 肢端紫绀症；肢端感觉异常症；血栓闭塞性脉管炎；旋前圆肌综合征；肩关节周围炎；颈椎病；寒瘀头痛；坐骨神经痛；小儿麻痹症；运动性癫痫；拘挛症；消化性溃疡；胃痉挛;急性胆囊炎；肝炎后综合征；习惯性便秘；慢性荨麻疹；多形性红斑；冻疮；皮肤皲裂；痛经；原发性不孕。（李培生《伤寒论》）
7.阳痿。伴头晕，便稀，舌淡苔白腻，脉沉细。（《北京中医杂志》1988;5:38)
8.缩阴。受寒湿而发，伴手足厥冷，脉微细，舌润。（《治验回忆录》）
9.头目不清一年，伴双手发冷，舌红少苔，脉细。（《伤寒解惑论》）
10. 呕吐胁痛。产后二月，忽战栗胁痛，呕吐清水，面红中带青，脉微弦细。（《谢映庐医案》）
【浅议】
此温经散寒，活血通脉，为治寒邪直中厥阴之方。临床使用以猝然中寒，少腹疼痛，手足厥寒，脉细欲绝为目标。
本证素体血虚，复感受寒邪（血管，尤其末梢血管收缩，血液循环不畅），气血郁遏，失荣于脉，出现手足厥寒，脉细欲绝。吴昆《医方考》云：“手足厥寒，责阳气外虚，不温四肢；脉细欲绝，责阴血内弱，脉行不利。”因寒凝血滞，脉络瘀阻，不通则痛。腹为至阴，厥阴之脉绕阴器而抵少腹，故少腹拘急疼痛，牵引前阴、睾丸疼痛，日轻夜重，甚者有缩阴、缩阳发生。手足厥寒特点为虽覆厚被，至晨不温。并伴有面色、爪甲苍白，色暗不华，阴囊发冷，腹直肌紧张，肢节冷痛，经行后期，经来腹痛，带多清稀，口不干，不思饮，舌淡白，苔润滑，脉沉细迟等血虚寒凝症状。治当温散寒邪，养血和营。方中桂枝、细辛辛温散寒，以解外邪，当归、大枣补血充脉，通草行滞，是方温阳补血，阳气足则手足温，阴血充则脉自复。
脉细欲厥，为本证主要症状。《素问·脉要精微论》云:“脉者，血之府也。”阴血盈足，阳气冲和则脉充肢温。脉细者，乃阴血亏虚，寒邪凝束，血管收缩之象也。评切时，虽指下沉细，然清楚可数，与脉微欲厥不同。微脉主阳虚，诊之有微弱如丝，若有若无之感，为涩脉、细脉之复合脉。昭示阳衰阴盛，为四逆汤、四逆加人参汤脉也。故一者温通血脉，一者回阳救逆。
内有久寒者，指内脏之沉寒痼疾也。即素日中焦虚寒，有痰饮宿疾，症见喜温畏寒，不欲食冷性饮食，偶食之，或腹痛、或干呕、吐清涎、或泄泻，腹中有振水音，及疝瘕转筋、妇人带下是也。荫岚云：“久寒不但滞在经络，而且滞在脏腑。”当
归四逆加吴茱萸生姜汤，为血虚久寒，兼有痰饮之治方。或谓既属久寒，何不投干姜、附子而用吴萸、生姜？曰：虽久寒，然毕竟阴血虚弱，干姜、附子大辛大热，耗津劫液，用之不宜，吴萸、生姜以温中降浊、宣散水饮为能事，为其他辛热药物不能替代，是以用之
【当归四逆汤医案】
1.便秘
李某，女，38岁，大便干秘四年。因子宫全切，术后盆腔感染，连续使用抗生素月余而起。三五日一便，多靠果导片、开塞露完成，中西药迭进，终无效应。
患者畏寒甚，虽至夏仍重衣厚被，茶饭稍冷即腹胀肠鸣，便秘尤甚。手足发冷，神疲欲寐。腰膝酸软，头晕耳鸣。胃纳尚可，口干不思饮。医与辛热，随即上火感冒、发热头痛。输注抗生素、激素数日，方可热退痛止，故虽虚寒而不敢温补也。望其舌，体胖质淡少苔。诊其脉，沉细无力，触其腹，松软不痛。
子宫全切系因子宫肌瘤出血过多而施。阴血亏虚之体，使用抗生素月余，无异于寒邪直中。气血郁遏，失荣于脉，非仅脉因血少而细、手足缺血而冷，大肠亦因血少，失于温煦、传道失职而大便维艰。冷则腹胀肠鸣，神倦欲寐，为太阴、少阴虚寒证也。血虚中寒者，当归四逆汤证也，太阴、少阴虚寒者，理中四逆证也。多病兼见，则多方相加，至于每服热药即上火感冒，以余猜度，药轻寒盛故也。寒邪畏强凌弱，拒热于外，致打蛇不成被蛇咬，故宜重剂进之，若大军压境，何患寒阵不破。拟：
当归30g 桂枝30g 白芍30g 细辛10g 炙草10g 附子30g 干姜30g 白术30g 陈皮15g 生姜50g 红枣12枚 三剂
二诊：大便畅，日一行，肢冷畏寒减轻，如沐煦阳，且无上火之象。为求速效，原方附子、干姜更加30克。五剂。
三诊：畏寒肢冷消失。然饮食稍冷，或停药数日仍腹不适、便不畅。此寒邪未尽、阳气未复也。三尺冰冻非短期可融，嘱服附子理中丸一月，则送暖春风，为期不远矣。
2. 四肢冷痛
张某，女，58岁，五台县人。四肢冷痛二年余，由腊冬受寒而起。初痛在末端，后渐向上延伸。去岁夏季轻缓，然今夏疼痛不减，痛剧时肢体箍束、手足厥寒。乡医院服汤药、天麻丸月余不效，于2008年5月21日来诊。胃纳可，口不干，大便一二日一行。舌淡红，苔薄白。双手不温，脉象沉细。
观其脉症，此寒邪袭侵，经脉不畅，四肢失于温养而作痛也。治当温经散寒，养血通脉。拟：
当归10g 桂枝10g 白芍10g 细辛10g 炙甘草6g 通草6g 红枣25枚，服前兑白酒10毫升，三剂。
二诊：四肢转温，疼痛大减。寒凝解，经脉畅，血运复常也。
守方五剂。
3. 腹胀
古某，女，39岁，干部。胃脘胀满12年，胃镜检查：肥厚性胃炎。超声波提示：胆囊炎、胆囊息肉。中西药迭进而无效，唯理中丸症状可减。望其面色泛青，舌质淡，苔薄白。询知着凉、秋后憋胀尤甚，胀剧时吐净方止。饮食无味，泛酸，嗳逆，口不干苦，大便干秘不畅，日一行。头痛神疲，手、足、臀发冷，至晓不温。月经准，量少，经期腹痛，小腹下坠。诊其脉，沉弦细。触其腹，腹软，微膨隆，无压痛。
脉证观之，此中阳虚弱、阴血不足，陈寒凝滞中焦、血脉之证也。治当温中、温经，散寒除胀。理中丸可治中焦虚寒，血脉之寒非所宜也。拟：
当归10g 桂枝15g 白芍10g 细辛10g 炙甘草6g 通草6g 吴茱萸10g 厚朴18g 生姜10片 红枣25枚 三剂
二诊：腹胀减，胃纳增，饥饿感甚显，大便畅。手足较前为温，臀仍冷。昨日因事进食太迟，食后恶心呕吐，至今仍不适。寒邪散，脾胃复，然“调其饮食，适其寒温”不可忘也。拟：
上方加半夏10g 五剂
三诊：腹胀止，大便日一行，知饥思食，精神大好。手足、臀虽有改善，然仍需温煦。
守方十剂。
4.膝胫冷痛
刘某，女，60岁。膝胫冷痛三月余，喜温喜按，夜间痛甚，白昼活动则轻。近又泄泻半月，由食水果引起，日三四行，便前腹隐痛，里急。胃纳尚可，口不干苦。望其形瘦神疲，面色少华，舌淡红，苔白腻。诊得脉象弦细。触其腹，腹壁薄弱，腹肌挛急，腹内无压痛。
观其脉症，此寒凝血滞、寒湿困脾也。素体血虚，寒邪侵袭经脉，气血运行不畅，是以膝胫冷痛。阳气者，昼则盛、夜则衰，故日轻夜剧也。食水果泄泻者，寒湿中伤太阴也。治当温经温中，健脾散寒。拟当归四逆汤加味：
当归15g 桂枝10g 白芍10g 炙甘草6g 细辛6g 通草6g 川芎10g 白术15g 附子10g 红枣25枚 三剂
二诊：冷感轻而痛不轻，腹泻减为二次，脉舌如前。此寒湿渐散，阳气渐充，疼痛即将过去。
守方五剂。
三诊：膝胫疼痛果轻，大便日一行。近睡寐不佳，原方加炒枣仁15g五剂。
——本文摘自《经方躬行录》
延伸阅读：当归四逆汤治疗妇科病应用讨论
摘要：当归四逆汤，为《伤寒论》中治血虚寒凝所致的厥阴寒证的代表方。近年来笔者广泛应用于妇科疾病治疗，并取得了满意的疗效。本文就当归四逆汤在妇科中的临床应用进行阐述讨论。
当归四逆汤出于仲景《伤寒论·厥阴篇》，由当归、桂枝、芍药、细辛、通草、甘草、大枣组成。该方功能养血通脉，温经散寒，主治厥阴伤寒，证见“手足厥寒，脉细欲绝者”。笔者师其意不泥其用，以其推而广之，用于治疗某些妇科病，多取佳效，试举例讨论之。
1 闭经
王某，女，19岁，学生，1996年11月7日诊。诉闭经二月余，少腹不适3天。患者13岁月经初潮，经期常后延，经量不多，色黯。2个月前适值经期冒雨感寒，翌日月经即止。现已近三个月未潮，觉小腹冷痛不适，喜暖喜按，面色萎黄，消瘦，食欲不振，白带量多质稀，舌苔白，脉细。证属血虚、寒邪阻滞经脉，故经闭不行。治宜温经散寒，养血通脉。用当归四逆汤加减：当归、白芍、川牛膝、制香附各12g，桂枝、川楝子、玄胡各10g，细辛、甘草各6g，大枣3枚。药服3剂，小腹冷痛大减，脉象平和。又服4剂，月经来潮，量多色紫挟血块，7天经净，余症皆失。又嘱每次经前服3剂，连服3个月经周期，告愈。
2 子宫内膜异位痛经症
姜某，女，30岁，未婚，1994年9月诊。诉每次月经来潮前一天腹痛不已，痛甚时手足厥逆，冷汗出，服止痛药亦不能缓解。月经过后，一切如常。近半年来痛经愈加严重，某医院诊为子宫内膜异位症，遍服中西药物，疗效不佳。现为月经前期，腰腹胀痛，下坠不适，面色白光白，语音低微，舌苔白腻，脉细滑。证属寒湿凝滞，经络欠通，卫阳不足，血行不畅。治宜温阳散寒，活血通经，兼以化湿止痛。方用当归四逆汤加减：当归、芍药、桃仁、杜仲、补骨脂各12g，桂枝、吴萸、枳壳、蒲黄、五灵脂各10g，细辛、木通各6g，苡仁24g，药服5剂，月经来潮，虽腹痛但能忍受。后在此方基础上加三七粉6g，并配合口服消症散结胶囊（本院制剂），痛经基本解除。
3 人工流产后四肢厥逆
刘某，女，42岁，1997年3月诊。半年前因避孕失败导致怀孕，行人工流产术。适值暑天难耐，使用空调，但为保养身体依然身着长衣长裤，只手足裸露。然过后，总觉手足怕风，秋冬季节益加严重，渐至手足腕踝以下冷痛刺骨，夜间尤甚，不能入睡，需其夫相拥煨暖方能入寐。诊时见手戴手套，足登棉鞋，面色白，语音低微，月经尚可，舌淡脉细。证因人流后冲任受损，阴血亏虚，空调冷气侵入手足，客于经脉，故四肢怕风。秋冬季节阴气渐盛，阳气渐衰，故冷痛加重。治宜温阳祛寒，养血通经。用当归四逆汤加减：当归、白芍、丹参、鸡血藤各12g，桂枝、路路通、羌活、独活各10g，生姜、细辛、甘草各6g，药服5剂，手足厥冷大减。后以此方为主随证加减，又服10余剂，康复如常。
4 当归四逆汤治疗经行腹痛
当归四逆汤出自《伤寒论》，“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，当归四逆汤由桂枝9克、当归9克、芍药9克、甘草6克、通草9克、大枣12克、细辛9克组成，具有养血通脉、温经散寒之功，用于治疗手足厥寒，脉细欲绝之血虚寒厥证。刘老认为血虚里寒之体，外受寒邪，内则寒凝血瘀，小腹冷痛，外则阳气虚损不达四末而手足厥寒，在妇女则常见胞脉胞宫失于温煦而致痛经或月经后期或少腹冷痛等症。刘老常用之治疗原发性痛经，虚寒性月经后期。辨证要点：经期少腹冷痛，手足厥寒或周身疼痛，舌淡苔白，脉沉弦细。
方中桂枝、细辛温经散寒止痛。当归、白芍养血和营。甘草、大枣益气健脾，既助归芍补血，又助桂辛通阳。更加通草通经脉，使阴血充，客寒除，阳气振，经脉通。全方重在温经散寒，养血定痛，以通脉为主。少腹寒痛或呕吐者，加吴茱萸9克、生姜9克以温经散寒，降逆止呕；经行小腹畏寒胀痛，加高良姜6克、香附12克以温经散寒，行气止痛；少腹疼痛拒按，或舌见瘀点，为有血瘀之象，可选加蒲黄9克、五灵脂9克、桃仁9克、红花9克等以祛瘀止痛；腰痛者，加牛膝9克以活血止痛；腰胀者，加乌药9克以行气止痛。
案例如下：邓某，21岁，未婚，13岁月经初潮时即经期腹痛，周期正常，经期6天，经量多，色黯，有血块。近6年经期腹绞痛加剧，伴恶寒肢冷，唇青面白，辗转不宁，经净则痛止，多方医治无效。来诊时月经干净3天，无特殊不适，舌淡红苔灰，右脉微细，左脉细软。诊断：痛经，证属阳虚寒凝，血虚血瘀。治宜温经散寒，养血通络止痛，拟当归四逆汤加味，当归15克，桂枝9克，白芍9克，甘草6克，大枣12克，木通9克，细辛3克，吴茱萸9克，生姜9克，高良姜6克，香附12克，8剂水煎服，日一剂。25天后复诊，谓本次月经期腹痛大减，现为经期第3天，舌红苔灰，脉弦细软，守上方5剂。一年后随访，患者服上方后，经期未再出现腹痛。
5 当归四逆汤主治血虚寒厥证。（手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛）
方解：本方以桂枝汤去生姜，倍大枣，加当归、通草、细辛组成。方中当归甘温，养血和血；桂枝辛温，温经散寒，温通血脉，为君药。细辛温经散寒，助桂枝温通血脉；白芍养血和营，助当归补益营血，共为臣药。通草通经脉，以畅血行；大枣、甘草，益气健脾养血，共为佐药。重用大枣，既合归、芍以补营血，又防桂枝、细辛燥烈太过，伤及阴血。甘草兼调药性而为使药。全方共奏温经散寒，养血通脉之效。
本方的配伍特点是温阳与散寒并用，养血与通脉兼施，温而不燥，补而不滞。
《伤寒论》中以“四逆”命名的方剂有四逆散、四逆汤、当归四逆汤。三方主治证中皆有“四逆”，但其病机用药却大不相同。四逆散证是因外邪传经入里，阳气内郁而不达四末所致，故其逆冷仅在肢端，不过腕踝，尚可见身热、脉弦等症；四逆汤之厥逆是因阴寒内盛，阳气衰微，无力到达四末而致，故其厥逆严重，冷过肘膝，并伴有神衰欲寐、腹痛下利、脉微欲绝等症。
当归四逆汤之手足厥寒是血虚受寒，寒凝经脉，血行不畅所致，因其寒邪在经不在脏，故肢厥程度较四逆汤证为轻，并兼见肢体疼痛等症。当归四逆汤全在养血通脉起见。”（《温热暑疫全书》）。
6 按语
当归四逆汤本为治厥阴病方，其证手足厥寒者，乃阳气外虚，寒邪内中，经络阻塞，不温四末；脉细欲绝者乃阴血内虚，脉行不利。清·汪昂《医方集解》曰：“四逆之名多矣，而有因寒因热之不同，此则因风寒中血脉而逆。故以当归、细辛血中之气药为君；通脉散逆必先去血中元邪，故以桂枝散太阳血分之风，细辛散少阴血分之寒；未有营卫不和而脉能通者，故以芍药、甘草、大枣调和营卫；木通利九窍通血脉关节，诸药藉之以破阻滞而厥寒散矣”。笔者认为，当归四逆汤的证脉、病机多与妇科病相合。
6.1 本方证，病位在厥阴肝经血分，而妇科病亦多与肝经有关，且病多在血分。
6.2 本方证，表现为四肢厥逆、脉细欲绝，而很多妇科病都有肢体冷痛的症状，且细脉亦为妇科病常见脉。
6.3 本方证，病机为血虚有寒、经脉不通，这是妇科病最常见的病因病机。如例1属血虚、寒邪阻滞经脉之闭经，例2为寒湿凝滞、经络不通之痛经，例3是阴血亏虚、寒中手足经络之产后手足厥逆。用当归四逆汤加减治疗后俱收到满意效果。因此，笔者临证时，凡遇肢体冷痛、脉细的妇科病，若辨证属血虚有寒者，多选用此方。
在运用该方时，细辛不必拘于“细辛不过钱”之论，此已有多人论述，不多赘言。通草多认为是木通，但木通苦寒，不适宜血虚内寒证，笔者常以路路通或鸡血藤代之。路路通味苦性平主疏泄，能通行十二经，祛风通络，利水消肿；鸡血藤甘温补益，入血分通经络，可活血补血，祛瘀舒筋止痛。以上二药可成功地替代木通行通经活络之职。此外，运用该方时还应加用适当理气药，如香附、乌药之类，以助其他药共建益血逐寒之功。
