五苓散组成及加减运用

五苓散出自《伤寒论》

【组成】 猪苓十八铢(9g)去皮 泽泻一两六铢(15g) 白术十八铢(9g) 茯苓十八铢(9g) 桂枝半两(6g)去皮

【用法】 捣为散,以白饮和服方寸匕,日三服,多饮暖水,汗出愈,如法将息(现代用法:散剂,每服6~10g;汤剂,水煎服,多饮热水,取微汗)。

【功用】 利水渗湿,温阳化气。

【主治】 膀胱气化不利之蓄水症。小便不利,头痛微热,烦渴欲饮,甚则水入即吐。或脐下动悸,吐涎沬而头目眩晕;或短气而咳;或水肿、泄泻。舌苔白,脉浮或浮数。

【方解】 本方主治病证虽多,但其病机均为水湿内盛,膀胱气化不利所致。在《伤寒论》中原治蓄水证,乃由太阳表邪不解,循经传腑,导致膀胱气化不利,而成太阳经腑同病。太阳表邪未解,故头痛微热;膀胱气化失司,故小便不利;水蓄不化,郁遏阳气,气不化津,津液不得上承于口,故渴欲饮水;其人本有水蓄下焦,饮入之水不得输布而上逆,致水入即吐,故此又称“水逆证”;水湿内盛,泛溢肌肤,则为水肿;水湿之邪,下注大肠,则为泄泻;水湿稽留肠胃,升降失常,清浊相干,则为霍乱吐泻;水饮停于下焦,水气内动,则脐下动悸;水饮上犯,阻遏清阳,则吐涎沫而头眩;水饮凌肺,肺气不利,则短气而咳。治宜利水渗湿为主,兼以温阳化气之法。方中重用泽泻为君,以其甘淡,直达肾与膀胱,利水渗湿。臣以茯苓、猪苓之淡渗,增强其利水渗湿之力。佐以白术,合茯苓健脾以运化水湿。《素问·灵兰秘典论》谓:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”,膀胱的气化有赖于阳气的蒸腾,故方中又佐以桂枝温阳化气,以助利水,解表散邪,以祛表邪,《伤寒论》示人服后当饮暖水,以助发汗,使表邪从汗而解。诸药相伍,甘淡渗利为主,佐以温阳化气,使水湿之邪从小便而去。

【运用】

1.辨证要点:本方为利水化气之剂。以小便不利,舌苔白,脉浮或缓为辨证要点。湿热之证忌用。

2.加减法:若水肿兼有表证者,可与越婢汤合用;水湿壅盛者,可与五皮散合用;泄泻偏于热者,须去桂枝,可加车前子、木通以利水清热。

3.现代运用:常用于急慢性肾炎、水肿、肝硬化腹水、心源性水肿、急性肠炎、尿潴留、脑积水等,属水湿内停者。

【附方】

1.四苓散(《丹溪心法》) 白术 茯苓 猪苓各一两半(各45g) 泽泻二两半(75g),四味共为末,每次12g,水煎服。功用:健脾渗湿。主治:脾胃虚弱,水湿水停证。小便赤少,大便溏泄。

2.胃苓汤(《世医得效方》) 五苓散 平胃散(各6~10g) 上二药合和,苏子、乌梅煎汤送下,未效,加木香、缩砂、白术、丁香煎服。功用:祛湿和胃,行气利水。主治:夏秋之间,脾胃伤冷,水谷不分,泄泻如水,以及水肿,腹胀,小便不利者。

3.茵陈五苓散(《金匮要略》) 茵陈蒿末十分(4g) 五苓散五分(2g) 上二物合,先食,饮方寸匕(6g),日三服。功用:利湿退黄。主治:湿热黄疸,湿重于热,小便不利者。

四苓散即五苓散去桂枝,功专淡渗利水,主治水湿内停,小便不利诸证。胃苓汤系平胃散与五苓散合方,具有祛湿和胃,行气利水之功,主要用于水湿内盛之泄泻、水肿、小便不利等。茵陈五苓散即五苓散与倍量的茵陈相合而成,具有利湿清热退黄之功,适用于黄疸湿多热少,小便不利之证。

【文献摘要】

  1.原书主治

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》:“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。”

“中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。”

2.方论选录

柯琴《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷上:“凡中风、伤寒,结热在里,热伤气分,必烦渴饮水,治之有二法:表证已罢,而脉洪大,是热邪在阳明之半表里,用白虎加人参清火以益气;表症未罢,而脉仍浮数,是寒邪在太阳之半表里,用五苓散,饮暖水,利水而发汗。此因表邪不解,心下之水气亦不散,既不能为溺,更不能生津,故渴;及与之水,非上焦不受,即下焦不通,所以名为水逆。水者肾所司也,泽泻味咸入肾,而培水之本;猪苓黑色入肾,以利水之用;白术味甘归脾,制水之逆流;茯苓色白入肺,清水之源委,而水气顺矣。然表里之邪,谅不因水利而顿解,故必少加桂枝,多服暖水,使水津四布,上滋心肺,外达皮毛,溱溱汗出,表里之寒热两除也。白饮和服,亦啜稀粥之微义,又复方之轻剂矣。”

吴谦,等《医宗金鉴·删补名医方论》卷6:“是方也,乃太阳邪热入府,水气不化,膀胱表里药也。一治水逆,水入则吐;一治消渴,水入则消。夫膀胱者,津液之府,气化则能出矣。邪热入之,若水盛则水壅不化而水蓄于上,膀胱之气化不行,致小便不利也。若热盛则水为热耗,而水消于上,膀胱之津液告竭,致小便不利也。水入吐者,是水盛于热也;水入消者,是热盛于水也。二证皆小便不利,故均得而主之。然小便利者不可用,恐重伤津液也。由此可知五苓散非治水热之专剂,乃治水热小便不利之主方也。君泽泻之咸寒,咸走水府,寒胜热邪。佐二苓之淡渗,通调水道,下输膀胱,并泻水热也。用白术之燥湿,健脾助土,为之堤防以制水也。用桂之辛温,宣通阳气,蒸化三焦以行水也。泽泻得二苓下降,利水之功倍,小便利而水不蓄矣。白术须桂上升,通阳之效捷,气腾津化渴自止也。若发热表不解,以桂易桂枝,服后多饮暖水,令汗出愈。是此方不止治停水小便不利之里,而犹解停水发热之表也。”

【临床报道】

以五苓散为基本方加味治疗早期肾功能不全患者20例,结果:显效6例,有效8例,无效3例,恶化3例,总有效率为70%。[邹凤华,等.五苓散为主治疗早期肾功能不全20例。中医药信息 2002;19(1):48]

用五苓散配合针灸治疗肛肠病术后尿潴留126例,治愈124例,2例药物治疗无效后导尿,治愈者全部在服药针灸2小时内排出小便,未发现并发症和后遗症等不良反应。[宋红旗.五苓散防治肛肠疾病术后尿潴留126例。四川中医 2001;19(2):31]

【实验研究】

日本学者赤濑朋秀等观察五苓散对分离灌注的大鼠肾的药理作用,结果:①肾灌注量的变化:30min后对照组(经口给予生理盐水1ml)肾灌注量为3.4±1.5ml/min,60min后增至4.8±2.1ml/min,但90min后减至4.4±1.2ml/min。五苓散组(经口给予五苓散提取物40mg/kg)30min后与对照组相同,60min后基本未见变化,90min后减少,灌注60min及90min后较对照组呈明显低值。②尿排泄量的变化:对照组灌注30min后急剧增加。五苓散组30min后与对照组间有显著差异,但60min、90min后略高于对照组。③肌酐廓清率的变化:灌注30min后五苓散组与对照组之间有显著差异,但60min、90min后两组间未见显著差异。④五苓散提取物给予剂量的探讨:与五苓散40mg/kg组比较,给药100mg/kg后30min、60min、90min尿量有增加趋势,并有抑制尿钠丢失的趋势,两组间有显著差异。上述结果表明,经口给予五苓散提取物对肾有保护作用。[怡悦摘译.五苓散对分离灌注的大鼠肾的药理作用。国外医学·中医中药分册 2002;24(1):57]

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