四神丸组成,方歌方解,医案分析,功效与作用

  • A+
所属分类:中药良方

【四神丸组成】

肉豆蔻6g 补骨脂12g 五味子6g 吴茱萸6g 生姜10g 红枣20g

肉豆蔻

【四神丸方歌】

四神故纸与吴萸, 肉蔻五味四般齐, 大枣生姜共煎合, 五更肾泻最相宜。

【四神丸方解】

方中重用补骨脂辛苦大温,补命门之火,以温养脾土,《纲目》称其“治肾泄”,为主药;肉豆蔻辛温,温脾暖胃,涩肠止泻,配合补骨脂,则温肾暖脾,固涩止泻之功相得益彰,故为臣药;五味子酸温,固肾益气,涩精止泻,吴茱萸温暖脾胃,辛苦大热,以散阴寒,共为佐药;大枣补脾养胃,生姜温胃散寒,共为使药。

本方以黎明泄泻、大便溏稀、完谷不化、脉沉迟无力,腰酸肢冷为辨证重点。现代常用于治疗慢性肠炎,慢性结肠炎,肠结核等久泻属于脾肾虚寒者。若腰酸肢冷甚者,可加肉桂、附子以温肾壮阳;若泻久而兼见脱肛者,可加黄芪、升麻以益气升阳;少腹痛甚者,加入小茴香、木香、乌药;滑泄不止者,加诃子、罂粟壳、石榴皮。

【四神丸主治】

肾泄。五更泄泻,不思饮食,食不消化,或腹痛肢冷,神疲乏力,舌淡,苔薄白,脉沉迟无力。

【四神丸医案】

王某,女,62岁,农民,于2001年4月5日就诊。自述:大便时溏时泻,经常怕冷,饮食稍不慎即腹痛肠鸣,泻后腹痛肠鸣减轻,泄泻多在黎明前。现每天腹泻3~5次,腹胀,肠鸣音亢进,面色萎黄,体倦乏力,腰膝冷痛,舌淡,苔白,脉沉细。诊断:脾肾阳虚型腹泻。给予四神丸(补骨脂15g,肉豆蔻6g,五味子5g,吴茱萸6g,生姜3片,大枣4枚)加肉桂3g、干姜6g、木香6g,焦三仙各10g。2剂后,饮食增加,腹泻次数减少,黎明前不再腹泻。上方加黄芪20g,又5剂。饮食正常,面色微红,大便2次/天,基本成形,稍觉乏力,怕冷减轻,舌淡白,脉弱。上方减焦三仙,加茯苓12g,服10剂以巩固疗效。 (摘自《实用医技杂志》

【医案分析】

患者以前“大便时溏时泻,经常怕冷...泄泻多在黎明前”,可肯定是肾阳虚五更泻,致脾阳虚还很轻。“现每天腹泻3~5次”,且又“面色萎黄,体倦乏力”,损脾阳已经非常明显了。“腹胀,肠鸣音亢进”,有气在走窜。“腰膝冷痛,舌淡,苔白,脉沉细”,进一步确证有肾阳虚的宿疾。既是脾肾阳虚泻,可用真人养脏汤加枳壳(除胀)。考虑现“证”明显是由肾阳虚五更泻加重所致,又可用善治此证的四神丸,再加温补脾阳和理气除胀药。

作者正是用此方加肉桂、干姜,加强温脾肾阳气的效力,又加木香理气、焦三仙促进食欲。但对脾阳虚温而不补,似略欠妥。从作者仅首开2剂且取效、后5剂加黄芪补脾来看,他是阶段性的用药考虑。先治肾和散寒为主,后再脾肾缓图,也颇可取。饮食已正常,其他也明显正在恢复,不必再用焦三仙故减之,原方加茯苓健脾渗湿。方药已十分清楚的切合病机,故大胆地一次付十剂以善后。依笔者看,恐宜以丸剂缓服1~2个月方可“断根”。

——本文摘自《方剂学案例分析》

《邓中甲方剂学讲稿》中关于四神丸的论述

四神丸 一类方《内科摘要》

主证分析

脾肾阳虚之肾滑证。

脾肾阳虚 肾阳虚衰 五更泄泻,久泻不愈,腰酸肢冷,腹痛喜温,脉沉迟无力。
脾虚失运 不思饮食,食不消化,神疲乏力,舌淡,苔薄白。

涩肠固托第二个方是四神丸。四神丸是个很有名的方。它主治五更泄,又叫肾泄。五更泄的病机是属于脾肾阳虚。教材一般都谈到脾肾阳虚,以肾阳虚为主,侧重肾阳虚。因为它有个五更泄泻这个特征。

这个方有些从它的用药看,还有从一天黎明当中的阳气的特点,涉及到肝,所以才用吴茱萸。它的虚寒,既使脾肾阳虚也涉及到肝肾虚寒,那为什么五更泄泻,一般机里认为,阳气萌动升发应该是在丑时,阴寒甚,从理论上推算应该是子时,但实际上,北半球最冷的时候,阴寒最内盛的时候是丑时,相当于黎明前那段时间。这时候阴寒最盛,阴极而阳复。阴寒最盛时,正是阳气,少阳之气要开始的时候。本来应该说是少阳之气升发,肝气萌动。由于阴寒内盛,这个时候,肝气不能就是正常按一天,一天相当于一年,正常这种升发、萌动,阴寒到时候是极盛,开始可以有微微腹痛。随着要升发的开始,那就感觉要泄泻,这种泄泻可以轻微隐隐作痛,开始要泄泻。所以它和肝肾关系阴极,阴寒最盛,正常情况下少阳升发,但这时候升发由于肝肾虚寒,肝也受到虚寒影响,萌动乏力,所以有些医家认为,肠道阴寒之物,停滞不通,微微有点痛,等到肝的萌动,它会产生疏泄,造成大便泄泻。它伴随的五更泄泻往往腰酸肢冷,一般的阳气不足情况,腹痛喜温,脉沉迟无力,反映出肾阳不足。而且到丑时的泄泻,反映出开始有肝的萌动,但受阴寒的影响。

脾虚失运是平时有时不消化,不思饮食,神疲乏力,舌淡,苔薄白,这是反应脾虚,加起来这个脾肾阳虚,以肾阳不足为主的。

五更泄的机理,很多方论里都涉及到,有的谈那就是脾肾,特别肾阳,到五更阴寒特别盛,这个时候要泄泻。阴寒内盛为什么五更呢?它就是阴寒内盛,这些浊阴蓄在肠道,它不一定五更正好这个时候就动,这个时候是少阳升发开始的时候,所以往往这时候开始有腹痛,泄泻。很多人这样认为。我们一般教材里这个问题,肝没涉及到。像高级丛书《方剂学》里涉及到肝,提到肝的虚寒。不但脾肾虚寒,而且肝肾也虚寒。少阳升发萌动对这个泄泻的关系呢,有一些方论里涉及到,但总之呢,肝脾肾三脏的虚寒来讲,这是共同的。

功用

温肾暖脾(脾肾同治),固肠止泻。

固肠,它收涩力量并不大,全方以温为主。不像前面真人养脏汤以涩为主。所以温脾肾,是以温肾为主的。

方解

补骨脂 温肾 二神丸
肉荳蔻 温脾涩肠
吴茱萸 温肝肾,又能疏肝(使肝木不克伐脾土)。 五味子散
五味子 收敛涩肠

君臣药,补骨脂肉荳蔻结合,这两个有叫二神丸。四神丸实际上是二神丸,加五味子散相合。补骨脂和肉荳蔻温脾肾,涩肠止泻,最早是个基础方。致脾肾阳虚泄泻。就是一般脾肾阳虚的泄泻。吴茱萸和五味子,叫五味子散。过去就用这两味药治疗五更泄泻。五味子散是在四神丸之前,用来治疗五更泄的,吴茱萸能够温肝肾,入肝经、肾经,也入胃经。温肝肾,又能疏肝。用在这里什么道理呢?补骨脂肉荳蔻好解释,吴茱萸在这里方解当中,往往是个疑点。应该说它本身能够温肝肾虚寒,同时吴茱萸的疏肝,能使肝木不克伐脾土,它有腹痛,肝肾虚寒,脾肾虚寒。脾阳一虚,运化无力容易造成肝脾不和。肝木乘虚要克伐脾土,疏肝使它不克伐脾土。这个作用,再加上有温里袪寒。疏肝实际上也反应一种帮助少阳的升发,有助于脾的升清。从肝脾的角度,升清的角度上,帮助治疗久泻。五味子有收涩作用,收敛涩肠。

所以四神丸针对了五更泄泻这种时间特点,反映的脾肾阳虚,特别肾阳虚,运用补肾,结合涩肠,这是它的特点。

四神丸用法

姜枣同煎,枣肉为丸。临睡时淡盐汤或白开水送下。

它是把姜枣单独煮,煮到水要干了,把枣汁取出,枣肉作为赋形剂,枣肉里有姜的成份。把这四个药做成药丸。是这样服用。在服法方面要注意,临睡前服,这也是一个保障疗效的一个要求。不是像其它,比如泄泻可以其它时候服。好像饭前服使得它作用下部,不是这个。临睡前服,认为用淡盐汤大概是为了引导入肾。考虑本来阴寒内盛,你若临睡前吃那药,可以保持一夜中间持续发挥这个温脾肾止泻作用。

近些年人们做过临床观察,这观察挺细致,用四神丸和四君子汤结合用,怎么结合用?临睡前吃四神丸,早上起来吃四君子汤。就这两个药,两张方。这是一个治疗重点观察的组;还有一个对照组,对照组就干脆把四神丸、四君子汤,合在一块熬,作为一付药。一日三次,不要求规定时间,早上或者临睡前服。结果呢,从临床观察疗指标和相应的自觉症状,四君子汤早上服,四神丸临睡前服,这组效果明显的好,还有统计学的意义。所子古人所讲临睡时候服,有它的一定的道理。尽管那时解释,一个晚上本来阴寒内盛,吃温脾肾方可以保持一个晚上效果好。

真人养脏汤与四神丸功效比较

真人养脏汤 四神丸
固涩为主,兼以温补脾肾
脾肾阳虚以脾为主,温补脾阳为主
温肾为主,兼以暖脾涩肠
温为主,涩为次
脾为主 肾为主

两者都有涩肠止泻作用,都是治疗慢性久痢久泻,或者是久泻。但是从治法角度,有这个差别。

运用

辨证要点

五更泄泻,不思饮食,舌淡苔白,脉沉迟。

随证加减

根据阳虚程度,可合理中丸或附子、肉桂同用。补骨脂是温肾阳为主。阳虚重,当然附子、肉桂选择用了。理中丸是温脾肾力量大一些。

四神丸可以作为五更泄的基础方。涩肠固脱以这两个方为代表。涩经止遗,固崩止带,下一次再接着讲。

发表评论

您必须登录才能发表评论!