中医是如何看病的?什么是辨证论治,四诊八纲?

【问】什么叫“辨证论治”?它的实质是什么?

【答】在中医学里,“辨证”相当于现代语的“诊断”,“论治”相当于“治疗”。因此,辨证论治就是中医学里的“诊断治疗学”。它首先是在整体观念和动态平衡观念下进行的,是中医学里最具特色的内容之一。(注意:“辨证”不同于“辩证”;“辨”是辨别,“辨证”是中医学里的专用名词;“辩证”是辩论,是哲学里的名词,慎勿相混。)

首先,什么叫“证”?它的实质含义是什么?以前书上曾有各期不同的解释。近期解释认为:“中医的证可以理解为病因作用于人体后产生的病理生理反应状态,见于疾病的某个阶段,辨证是认识疾病发展过程中某个阶段的具体规律。”(见《中西医结合研究思路与方法》一书第25页,上海科学技术出版社,1985年5月)另外,应注意:古医书上“症”、“证”、“征候”等虽然常混用,但从书中含义上说则都是现在所说的“证”,因为中医的诊断,最后都是要落到什么“证”上,才能论治的。比如“腰痛”,是“症”(症状)也是“病名”,不能治疗,要进一步得出“外感寒湿腰痛证”、“外感湿热腰痛证”、“内伤肾虚腰痛证”等等后,才能论治。

笔者的领会,详细地说:中医的“证”是包括了病原病因,病人体质对该病的抵抗力、免疫力,对病原的敏感性,对外界环境条件的适应性等等相互作用后的一种“综合反应状态”的名称。它是随着疾病的阶段类型的不同而不同的。

更简括地说:中医的“证”是病人得病后的一种机体“综合反应”的名称,即中医对此病此时此地的诊断结论。因而它又含有此病“阶段”、“类型”的含义。所以现在也常以“××型”来称呼。

上面这样说太笼统,举例如下:发热、出汗,是症状,是孤立的“症”,没有“综合反应”的含义,不是“证”,中医不能治。但当该症和其他条件结合起来之后,便成了“综合反应”的“证”,中医就要治了。比如有一类病人的发热出汗是出现于“外邪”易犯的季节(比如流感流行季节),病人原来体质较壮实,这次又是初得病,其发热表现是高热不退,而且不分昼夜,出汗也不分白天晚上,脉象是滑数(流利而快)的;另一类病人的发热出汗,是出现在体质虚弱时或久病缠绵之后,其表现是低热绵绵,早轻晚重,出汗又都在夜间睡醒之时(医学上叫“盗汗”),脉象是细弱的等等。这时,两类病人的“症”虽相同,但“证”就全不相同了——前者叫“实证”,后者叫“虚证”。证不同,治法也不同,从总的说来前者宜用“表散”法,后者宜用“清补”法。如不辨证只凭孤立的“症”下药,如用反了,就会犯中医学说的“虚虚实实”的原则错误(即“散”了“虚证”而“补”了“实证”),适得其反而出事故,所以必须辨清。前面实热的例子类似西医流行性感冒等病的发热出汗,后面虚热的例子则类似于肺结核、神经衰弱等一些慢性病中的低热盗汗症状,西医的方法常用止汗剂“汗定”等取效,但不能除根。于是有的人就说了:“西药是只治标不治本的!”其实这也是偏见。西医在治标的同时,也进行治本的,比如医治肺结核时用抗痨药就是它的治本之法,只是它的用法和解释不像中医一样笼统地都包括在一个“证”字上罢了。

再举一例:“泄泻”(腹泻),也是常见症状之一,是“症”。按现代医学体系分类,一般分胃原性、肠原性、胰原性、内分泌性腹泻等等。而在中医体系里就用“证”来分类了,简单地说可分“感受寒湿症”、“感受湿热症”、“饮食所伤证”、“脾胃虚弱证”等等,这些“证”,就是这个病(泄泻)的中医诊断,这里的“证”就有“类型”的含义。如果这个病人因某些原因(比如失治或误治)而转成慢性泄泻了,比如原有“饮食所伤证”(俗称消化不良)的,因失治而出现大便时溏时泻,食欲减退并有面色萎黄、神疲怠倦,舌质淡红,舌苔白,脉象缓弱等时,这时中医就改叫“脾胃虚弱证”了。这个脾胃虚弱证“也是此病此时此地的中医诊断。而这个“脾胃虚弱证”相对于前面失治发展而来的“饮食所伤证”来说,这“证”就含有“阶段”的含义了。由此可见,中医诊断的“证”是随着病情的变化而改变的,不像西医,诊断一经确立,便直到病愈,始终不变。前者中医的方法能体现疾病的整体动态变化,而后者——西医则易于定性定量,各有千秋。

再举一例:咳嗽,是症状,也是“病名”,正规的中医生,必讲“辨证论治”,光凭“病名”是不能论治的,因为它不是“证”,没有触及疾病的本质。所以当你找中医生说:“我咳嗽了,请你开点药”时,他就必定要详细问你的病情,要看你的舌、舌苔,要给你诊脉。一句话:他要用他的望、闻、问、切“四诊八纲”之后,得出你此时此地的“综合反应”而确诊为“××证”了,才能给你开方治疗。比如你的咳嗽是新病不久,表现为痰多,痰色白而清稀,舌质淡红,苔白而薄,脉象浮紧等时,你就会被诊为得了“风寒外感证”,诊断既出,这时中医就给你用“温肺散寒”的治法。一般常用“杏苏散”、“三拗汤”等加减治疗。

如果你有个同伴也咳嗽了,他的表现是咳声重浊,痰多而黄或喉部干红不适,舌质较正常红,舌苔也白而薄,脉象浮而数(快)的,那么中医生就会诊断他为“风热外感证”,治法是“清肺散热”,一般常用“桑菊饮”(也是方剂名)等治疗。你们两人同是咳嗽,为何治法处方都不同?原因是你两人的“症”虽同,但“证”却全不同。一寒一热,本质相反,所以不能相混。如果不经辨“证”或二人的方药用反了,那就要成“寒热不分,虚实不明”的糊涂医生而贻误病情了。中医里“证”的重要,由此可见。

 【问】“证”怎么辨?什么叫“四诊八纲”?

【答】辨证的方法和纲领就是书上所说的“四诊八纲”。“四诊”就是中医看病的四大方法;“八纲”,则是对一切疾病进行初步鉴别分类的八个纲领。“辨证”是将通过四诊方法收集来的资料,初步按八纲进行分类而得出对这个病的初步诊断(相当于“初步印象”吧)。

“四诊”,即常说的“望、闻、问、切”四个字、四种方法:望,是医生用眼观察病人的神、色、形、态、舌苔等。闻是用耳听病人的各种声音和用鼻闻病人的气息(此举似欠卫生)。“问”,是问病史及其他有关情况。“切”,是医生用手触摸病人的“脉”和身体其他有关部位。“四诊”之中,用现代语说,有症状也有体征,它是辨证的资料和依据,缺一不可。

在四诊中,特别值得提出的是望诊里的“舌诊”(即望舌体、舌质、舌苔的变化)和“切诊”里的“切脉”(土话也叫摸脉、搭脉、号脉)在中医的传统诊法中又具特别重要的地位,是中医学的几大特点之一。所以必须认真学习体察,否则就不能用中医的方法看病,更不能称为中医生。

  【问】为什么中医的舌诊、脉诊这么重要?不学它,行吗?

【答】不行,因为我们祖先对疾病的诊断历代以来都和病人的舌苔、脉的变化紧密地联系在一起,并以此为标准了。而且积累了许多经验,最后还上升成了理论,出了许多专着,形成了所谓的“脉学”。它的内容虽繁简不一,但总的说它在中医学里是十分重要的。它的重要也正如西医生看病的听诊器、显微镜、B超等等,离了它就没有标准,就不能看病。举例如下:舌诊,粗略地分,凡舌质(舌的质地)“淡”的(即比“正常淡红”的更淡些)中医学里就认为病性属“寒”,治法就要用“热”法;舌质是红的(指比正常的红些而言),表示病性属“热”,就要用“寒”的治法;舌苔厚的表示此病有“外邪”(外部感受的病邪),是“实证”现象之一,治法宜“攻”或“散”;无苔的属“虚”,治法就宜“补”。以上寒、热、攻、补治法不同,若治反了,便会出事故,因此不学“舌诊”是不行的。(顺便提及什么叫淡红或非常的红?苔什么叫厚?什么叫薄?这一切都无一定标准可对,初学时只能跟着老师实地去看——中医不能定性定量的缺陷。后来已有彩色舌诊图,已好些。)

又如“切脉”,是手指下体察桡动脉跳动时快慢强弱等的状态的一种方法,是一种“立体感觉”,所以叫“脉象”,与“脉搏”含义不同。它一般至少也分浮、沉、迟、数、虚、实、细、洪、弦、滑等多种(此处只大概举例)。凡出现“浮脉”(脉的搏动很表浅,一摸即可感觉到的),表示疾病在“表”,治法就应用“散”而决不能用“补”;如果脉象是“沉”的(什么是浮?什么是沉?也无客观数据标准,也只能在实践中跟着学。后来也有“脉象描绘仪”等,但似乎尚不完善),示病在“里”(和“表”相对的含义)。“迟脉”(节律慢)表示病属“寒”,“数脉”(节律快)示病性属“热”……总之,它们都有固定的规律,特别是这规律又已和它的诊断、治疗结合在一起而成为经验标准了。现在要用它的经验看病,那就必须学习它,掌握它,丝毫马虎不得。在不明此理之前,有人(也包括笔者早期)就曾怀疑:这么点桡动脉的跳动就有那么多名堂?又在故弄玄虚?后来才明白是有这么多规律的。也正如心脏的跳动,在常人听来也只是“扑通、扑通”的简单声音而已,而在西医生听来就微妙复杂得多。脉诊还有分“三关六部”等很多规律,请详看专书,此处只举例说理。

又如前面所举咳嗽的病例:医生给你用“杏苏散”加减治疗,他的根据是什么?是因为你得了“风寒外感证”的咳嗽,那又凭什么说你得了“风寒外感证”呢?是瞎说?不是的,这医生不是江湖术士,更不是骗你的钱,是有理论根据的:因为按中医诊断辨证规律,你得的咳嗽是初起,按中医的规律,初病大都属“表证”、“实证”。一看,舌质是“淡”的,淡属“寒”,苔白薄属“表证”。一摸脉象,是“浮”的,浮脉也属“表”。痰白而稀也属“寒”。

如此症状、舌、脉一结合,一分析,你便被确诊为“风寒外感证”的咳嗽无疑,所以就要用“温肺散寒”的治法。而此治法书上经验写着首选“杏苏散”一类方剂最好。你看,这中医生不是有根有据的吗?这根据是什么?追到底就是:症状、舌诊、脉诊!所以说,你如果想用中医方法看病,至少目前,不懂舌诊、脉诊这一套是不行的。接着往下说,上面的道理是明白了,但细心人找来中医书一对,不对呀!医生的方怎么没全照书上抄呢?有的药味多了,有的药量错了,是医生粗心?别急,不是的,正是这个医生细心才这样。因为前面说了,中医的辨证论治是很讲整体观念和动态平衡调整的,而且更重视病人的个别情况,现代术语叫“个体差异”的,他在找定这个治法、主方之后,还得在这个基础上进行加减。比如你在主症咳嗽之外,还有头痛的,那么要加川芎、白芷等药,如兼有食欲不振不想吃东西的,那么又可能给你加点神粬、谷芽之类。如果你的风寒较重,那么这谷芽还得用炒谷芽。如果有人还有口干舌燥的,又要加芦根。这样,三剂之后,你病全好了,表示用药对证,医生辨证无误。因此,在你这个小小“咳嗽”之中,也贯串着中医理论与实践的全过程。这个过程,中医术语叫“理、法、方、药”,这样,理法方药丝丝入扣,有实践有理论,才能药到病除。这医生才像个正规中医生。

  【问】什么叫理、法、方、药?

【答】理——即指从四诊八纲到具体辨证、诊断确立的道理;法——立定正确的治疗法则;方——合用的主要方剂;药——在主方上结合病人的具体情况进行药物、剂量的加减。

上面谈了舌诊、脉诊的特色和作用。但是也应特别引起注意的是,有的人又过分夸大了“脉诊”的作用,把它神秘化起来,甚至故意摈弃其他诊法(尤其是问诊),以示自己的医术的所谓“高明”。比如对病人说:“你的病,不用你说,我一搭脉便可知道。”这样做,既不全面,也不科学,更不符合中医古训“四诊合参”(四诊合参,即综合参考望、闻、问、切四诊的资料)的精神,所以要加以注意。

  【问】什么叫“八纲”?怎么辨?

【答】“八纲”就是中医学里辨别疾病的八个大纲领,即阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八个字。从实质上说它是一种初步分类鉴别诊断的方法。阴阳是八纲中的总纲,它首先将前面四诊所得的资料归纳成“阴证”和“阳证”两大类,然后又再逐级分下去。“表里”,是说疾病的“病位”。但要注意,这里所说的表里,不单指具体的“体表”与“体里”,又只是一种分类的专用术语。比如感冒初期的发热咳嗽,中医诊它是“表证”,但用现代医学看,这个“热”也是发自人体内部的而不是“表皮发热”。咳嗽更是发自气管咽喉等处而不是“表皮咳嗽”。所以“表证”不等于“表皮的病”。中医学里普遍有这现象,如前述的“气”不全等于“气体”,“风”不全等于外面吹来的风等一样,要慎加领会。寒热,说明病的性质,也是中医术语。“寒”不全等于“低温”,“热”也不纯是“高温”。虚实,是对机体得病后的一种反应状态的概括——“虚”是“不足”,相当于机体功能及抵抗力等低下;“实”则相反,是“有余”,是机体反应亢盛的状态。我们要领会其实质含义。在此“八纲”辨证之后,再结合更详细的辨证方法如“六经辨证”、“卫气营血辨证”、“三焦辨证”、“脏腑辨证”等等进行更具体详细的分类,从而做出明确的最后诊断。

  【问】中医学“论治”的总纲是什么?

【答】论治纲领即现代语的治疗原则。即中医书上说的“寒者热之,热者寒之,虚者补之,实者泻之”。就是说,凡是诊断是属“寒证”的,就要用中医所说的“热性”的药或方法去治疗;是“热证”时,就用“寒”性的药和方法去治疗。是“虚证”,就用“补法”,“实证”就用“泻法”(“泻”法,是专用术语,即与“补法”相反的方法,不专是指“泻肚子”)。这个原则全部贯串在中医的各种疗法之中。不论药物疗法,针灸疗法乃至推拿疗法等等,都不例外。比如中药的分类就是按这个原则配套分类的:凡能治“热证”的,就叫“寒性药”;能治“寒证”的,就叫“热性药”;能治“虚证”的就叫“补药”……在这个大纲领下,再进一步分解表药、温里药、清热药……就如针灸疗法,它虽不用药,只用针或灸的刺激,但它的“手法”也按此原则分成“补法”、“泻法”、“平补平泻法”等等。因此中医学里所说的“补法”,除了含有“补充”的含义之外,更广泛地说,凡是具有调整机体功能、提高机体抗病能力、增强机体体质等作用的疗法都叫“补法”。中医里许多名词术语,都要这样从实质上去理解,才能懂得其含义。

  【问】可否举例说明“辨证论治”的具体应用?

【答】可以,为了说理清楚,下面举几个笔者所设的模型例子。

例一:夏秋之交,来了一个病孩,男,10岁,精神尚好,其父代诉寒热(发冷发热)已一日,发热较重,轻度咳嗽,头痛,喉咙干燥,咳吐黄痰,但不多。说话声音有点沙哑,平时身体健康。舌质红,苔白薄,脉浮数(快)。按程序分析如下:这个病人(孩)的主症,可从“寒热”入手,因发热比发冷重,所以定(1)主症:“发热”。(2)八纲辨证:望诊——精神尚好,即神色形态正常,舌质红,属“热”,苔白薄属“表”。起病才一日,一般属“实”,阴阳辨证属“阳证”。闻诊——声音沙哑,属“热”。问诊——起病才一日,属“外感病”。切诊——脉象浮,属“表”。因此,八纲初步印象,此病属外感的“阳表热实证”了。(3)进一步详细分证:既是外感病,那么到底用《伤寒论》的方法或“温病学”的方法分证?病人热比寒重,一般用“温病学”理论辨证(因一般有“寒重用伤寒论,热重用温病学”的说法”。既用“温病学”理论辨证,那么是用“卫气营血学说”还是“三焦学说”?一般常用“卫气营血学说”。病人既属表实热证了,那么这个阶段正是此学说中的“卫分证”。因“卫分证”的表现正是发热、轻咳、头微痛、咽红、舌红苔白薄、脉浮数等的。所以这病此时此阶段的中医明确诊断是:外感温病中“暑温”的“卫分证”。(因为“温病”按季节又分春温、暑温、湿温、秋燥、冬温等等的——这说明中医的“证”又与气候节气有关。“温病”一般属西医里的急性感染性疾病为多。比如同是西医的流感病毒引起的流行性感冒,在中医学里的治法也随季节的不同而各异。最起码在用同一个方剂时也要按季节特点加减,比如春夏感冒,气候多雨湿,病人易“挟湿”,舌苔反应多白而厚腻,中医就要加苍术、厚朴等叫“化湿”的中药。如果在秋天,气候干燥,病人易“挟燥”而舌质红的,中医就要加入叫“润燥”的药物,如沙参、玄参等等。但也有病人秋天而不“挟燥”的,舌质不红,就不能加……这是中医的特点。)于是记入病案(中医病历的名称)。(4)论治:按“温病学”理论治则是清热解表法。选方:桑菊饮、银翘散均可。按经验“咳重用桑菊,热重用银翘”此病人咳轻热较重,所以首先用银翘散。(5)遣药加减:因病情没什么特殊,可抄用成方稍作加减。于是按书处方:银花、连翘、桔梗、荆芥、薄荷、炒牛蒡子,淡竹叶、芦根、淡豆豉、甘草等。因有喉干痛,音哑,牛蒡子可稍加重。配三剂,一日一剂,煎服。医嘱:避风、暂忌辛辣煎炒等,三日后切须复诊!(因时当夏秋之交,病孩10岁,慎防此时系“暑温”重症初期,以西医观点看,慎系乙型脑炎初期。)(6)复诊:三日后病人如嘱来复诊了,父代诉服药之后,曾出微汗,诸证均退去,舌质仍小红,脉已不数(快)。于是可告诉病人,病已愈去,可以不再服药了,但仍注意休息,仍忌辛辣等一周即可。(此病可能相当于西医的“上感”。)

但是,如果出现了另一情况,病人次日即来复诊了。望诊:病人精神差了,面色带红(异于平常的红)舌质更红,舌苔转为黄燥了。闻诊:病人呼吸气粗,且带呻吟。问诊:代诉发热更高(中医书上叫“反恶热”)烦躁不安,叫头更痛了,大便干结,小便短黄(中医术语,指尿少而黄色比平常深)。口渴“喜冷饮”(喜欢喝冷开水)。切诊:脉滑洪而更数(即脉粗有力而快)遍身肌肤灼热。八纲辨证:典型的“阳、热、实、里证”因大便干结,小便短黄,脉滑洪等均表示病已入“里”。进一步详细分证:“温病暑温之气分证”,这就是此病此时此地的中医诊断。论治,立法,清热生津法;选方:白虎汤加减,遣药:石膏、知母、甘草、粳米。如咳未除可加黄芩,慎防温病转变。复诊:病人如嘱每日由其父陪来复诊,病情变化不大,每日以原方加减连服三日,诸症减去。原方再加减,如食欲不振加生谷麦芽,口干舌燥加玄参、生地等服三日,诸症除去,基本恢复。(此病相当于西医的流行性感冒。)

但如果出现了第三种情况,病孩复诊时,诸症加重,高热不退,头痛加剧,甚至出现“神昏”(昏迷),舌质红“绛”(深红带紫)脉滑数更甚(什么叫更甚?没定数只能凭经验——中医不定量之弊),甚至出现了“谵语”(说胡话)等等。赶快猛醒!这是标准的“温病暑温”中的“营分证”了(又叫“热入气营证”)。这又是此病此时此地的中医诊断。论治:立法是“清营开窍”法。主方:赶快选用“清营汤”加减,并加用“三宝”(安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹三药的总称)。此病在西医可能是乙型脑炎,或是流行性脑膜炎、急性结核性脑膜炎等,可以通过脑脊液等的检查及其他方法做出诊断。而对于中医,前已说过,不能用病原学诊断,仍以“辨证”为主。复诊:此时病情危急,瞬息万变,复诊应一日数次,医生能定期守视床边更好。如果是流脑,如出现皮疹等(西医的华一佛氏综合证)时,在“温病”里又叫“血分证”(或“热入营血”)了。此时治法就应是“清营凉血”而要用“犀角地黄汤”等加减了。……总之按温病学的程序诊治下去即可。

举例二:一病人来诊,男性,成年,45岁,教师。主诉失眠二年余,时好时发,每发于劳心劳力之后。起于批改作业等日夜奋战之后,兼多梦心悸(心慌)健忘,神疲体倦,头昏脑涨。食纳差,面色少华(面色无光彩),舌质淡(比正常淡红)苔正常,脉虚细。这个病人一看便知是慢性病。分析如下:(1)主症:失眠(也叫“不寐”)属“内伤杂病”。(2)八纲辨证:望诊——神疲,面色少华,属“阳虚”,舌淡属“寒”;闻诊——无特殊,可能语音低微;问诊——失眠已二年,属“内伤杂病”无疑。每发于劳心劳力之后,健忘心悸,均属“心虚”。古医书曰:“心者,君主之官,神明出焉。”“神明”是什么?意识思维也。健忘,亦神明病也。病起劳心批改作业之后,按中医“脏腑辨证”分析,“案牍劳神”、“久思伤脾”、面色少华均属“血虚”,“脾统血”,“属脾虚”,所以是“心脾不足”证。

因此可以大胆确诊:此病是中医内伤杂病中的“心脾不足”或“心脾血亏”证。(但记住,这“心脾”不是西医的心脏、脾脏,否则若误解成西医的心脏、脾脏都有病,那又不对了。)论治:用“温养心脾”法。选方:首选“归脾汤”。遣药(中医术语,指调遣药物):人参、炒白术、炙黄芪、炙远志、炒酸枣仁、茯苓、茯神、广木香、龙眼肉、当归、生姜、大枣等等。加减:失眠重时加重远志、酸枣仁,食欲不好可加炒谷麦芽等等。……病系慢性,非一日可见功,可初配五或十剂,每日一剂,分两次水煎眼。医嘱:注意心身休息,五日后复诊。复诊:如药、证相符,病必略见好转,那么就可“守方守法”(中医术语,即照原法原方)加减再服,直至痊愈。但如病情未见好转,说明药、证不符,那么就必须从头重新辨证论治……

  【问】上面说了中医“辨证论治”的诊治法则,那么它和西医的诊治法则有什么区别?两者的关系又怎样?

【答】两者的法则完全不同,形象地说:一个是“辨证论治”;一个是“辨病论治”,它们两者是一纵一横的关系。如上所述,中医的诊治法则最后都要落实在“治证”上,而西医的法则是放在病原物和病因的消除,重点在“治病”上。所以有人在称中医“辨证论治”的同时,相对地称西医的法则是“辨病论治”。这种称谓十分确切地说明了中、西两大医疗体系的特点,说明了它们两者完全不同却又是纵横交错的关系。它也正是中、西医学所以不同的关键所在。一纵一横正是它们两者最大的不同点,搞清它们之间本质上的异同,从而探索两者结合的途径是很有意义的。因此可以更概念化简括地说:几乎所有西医“病”中的每个阶段都是中医的“证”。

为验证此理,笔者曾以急性感染性疾病及慢性病为例来说明。

(1)先举急性疾病:乙脑(乙型脑炎)、流脑(流行性脑膜炎)、结脑(结核性脑膜炎)、大叶性肺炎、肠伤寒、钩螺(钩端螺旋体病)、恶性疟疾等几种病。这些病,按西医的“辨病”论治来说,它们各自由乙脑病毒、脑膜炎双球菌、结核杆菌、肺炎双球菌、伤寒杆菌、钩端螺旋体、疟原虫等等完全不同的病原物所引起。病原不同,“病”也不同,病原找到了,诊断便可确立。然后是按各自病原病因进行特效治疗及支持治疗。而且以上各病只要病原不变,不论病程在什么阶段,它的病名始终不会变。比如乙脑,它只有早期、中期、极期、恢复期、后遗症期等的不同,但乙脑始终是乙脑,病名、“病”不变。假定西医这种分类是“纵”的方向。那么,再看中医的“辨证论治”就是“横”的分类诊治方向。现在请看:以上各病,在中医学里,一般都属“温病”范围。如前所述的,中医不能用病原物分类,所以不管这些病的病原物是什么,还是以“证”为主,“证”既确定,诊断就可确立。以目前最常用的“温病学”中的“卫气营血”辨证规律来说,则凡以上各病在初起阶段而有发热,恶寒(怕冷或寒战)或头痛、咳喘、舌红苔白薄、脉浮数等表现时,就叫“卫分证”。这“卫分证”,就是此病此时(阶段)此地的诊断名称。(当然卫分证之下还可细分风寒、风热、风湿等证,为简单举例,不赘述,下亦同。)治疗大法是“清热解表”。如果病情发展了,出现了大热(高热不退)、大渴大饮、大便秘结、舌红苔黄,脉数洪滑时,这时也不论它们的病原是什么,一般都叫温病的“气分证”,这也是此病此时此地的中医诊断。(笔者一再提“此地”二字,是说明中医诊断的“证”,可动态变化到地区不同,“证”也不同的,前举某年石家庄“乙脑”与次年北京“乙脑”,因地区、气候不同,“证”也不同的例子就是明证。)既入“气分证”,一般以“白虎汤”加减治疗。如果病再发展,病人有高热不退、谵语(说胡话)、舌绛(紫红)、苔黄燥、脉洪数等时。此时诊断就一律叫“营分证”或“热入气营”证,要用“清营开窍”的治法而用“清营汤”等等加减治疗。如病情再发展而有出血、皮疹等表现(如流脑的华一佛氏综合征皮疹、肠伤寒的玫瑰疹、钩螺中的大出血等等)时,这时中医又叫“血分证”,就要用“清营凉血”的治法而用“犀角地黄汤”之类主治了……具体治法,详见“温病学”中,此处只举其理论原则及框架。由上可见,虽然西医的“病”不同,但当中医的“证”相同时,治法也相同,这时的“证”,相对于西医的“病”来说,就有“阶段”的含义,而有“横”的方向了。

(2)又举慢性病诊治法则为例:西医病名的肺结核、慢性肠炎、慢性肾炎、各种慢性心脏病、神经衰弱等等。以上各病,从西医“辨病论治”看来,它们各自属于呼吸、消化、泌尿、心血管、神经等系统,各有自己的病原病因,也各有自己的特效疗法和一般疗法。病名一经确定,诊断便可确立,然后治疗。且不论它们处在什么阶段,病名却不变,比如肺结核就永远是肺结核,就是完全治好了习惯上也还叫“老结核”。这也是一种“纵”的分类诊治方向。而在中医学里,上述各病,当然不知病原物是什么,也不知病的所属系统是什么。它就把这些病的慢性期统统叫“内伤杂病”(这“内伤”,不是指伤科的“内在创伤”,而是泛指体内的慢性病)。既然连病原、病因都不知道,那治什么病?请别急,中医先生还是拿出他们的法宝:一切以“证”为主,“证”一确立,便可论治。比如凡他们之中有体虚乏力、头昏耳鸣、失眠、健忘、腰膝酸软、遗精(女的月经不调)、盗汗(在睡醒之际出汗)、舌红苔少、脉细数(快)等表现时,就叫“肾阴不足”或“肾水不足”证,就用“滋肾养阴法”主治。如果另一病人或上面同一个病人转成有神疲乏力、四肢倦怠、少气懒言(没有力气,话都懒得讲)、头昏思睡、纳差(食欲不振)、便溏(大便不成形)、常自汗(白天异常会出汗)、舌淡苔白薄、脉迟弱(脉慢而无力)等时,也不论它们的病原病因是什么,都叫“中气不足”证。这“中气不足”就是此病此时此地的中医诊断,一般以“补中益气汤”主治……其余可类推。也是“病”虽不同,但“证”相同了,治法也必相同。同样地,如果将前面西医的分类方法理解成“纵”的方向,那么中医的“证”就是“横”的分类方向了。

有的人(也包括笔者早期),因为不了解这个“治病”与“治证”的纵横关系,当看到以西医来说是完全不同的“病”,而在中医看来是相同的“证”,因而用了相同的方药时,就感到不可理解了。比如流脑和恶性疟疾,当它们同样处在同一阶段而出现“气分证”时,此时中医同样用了“白虎汤”,这时西医会说:“乱弹琴,一个是用抗菌素的病;一个是用抗疟药的病,都用白虎汤?笑话!”另外,又当西医看来是同一个病人的同一个病,因为病的阶段不同,“证”当然变了,中医用了不同的方药,也同样不可理解了。这个仍以乙脑为例,当它病在中医的“气分证”阶段时,用了“白虎汤”,但当此病转入“营分证”时,中医再复诊,换用了“清营汤”。西医一看,说:“又乱套了,白虎汤、清营汤,组成完全不同,可病人却仍旧是乙脑呀!赶快别让他来会诊,别弄乱了!”看,中西医之间,就常常是这样打不完的“官司”……这是笔者早年亲身的经历:即早年西医概念特强时,未懂中医,就曾如上面那样笑过中医;后来学了中医,而且管过乙脑病房的会诊了,反过来又慨叹有的西医不明中医了。而今有感于斯,故现身说法作此之言。

  【问】上面说了许多“辨证论治”与“辨病论治”的不同,那么它们之间有没有相同的一面呢?

【答】有,下面举例说明:中医里的“喘症”一病,中医将凡有呼吸急促症状的病统称为“喘症”。其中先分“实喘”、“虚喘”两大类。“实喘”类如西医的支气管哮喘发作期一类的病(但当它慢性或机体衰弱时又可并入“虚喘”之中)。中医叫“外邪束肺”证。治则是“宣肺解表”法,常以“麻杏甘石汤”等加减治疗。“麻杏甘石汤”组成:麻黄(去节)、杏仁(去皮尖)、生石膏、甘草。而其中的成分某书刊曾阐明其功效,以现代西医药理学分析证明:其中麻黄是麻黄硷的生药,功同西药麻黄素,能缓解支气管平滑肌的痉挛等。杏仁含杏仁甙,经酶水解后,所产生的氢氰酸对呼吸中枢有镇静作用,石膏能减少血管渗透性而有消炎之功。如此一分析,就和西医疗法的原则用麻黄素类药、用化痰止咳药以及消炎抗菌药的道理基本一致了。“虚喘”,类如西医心源性呼吸困难等病。中医属“肺肾两虚”证,要用“益气定喘”、“补肾纳气”法。属热时宜用“生脉散”;属寒时宜用“参附汤”、“金匮肾气丸”等加减治疗。生脉散的组成:人参、麦冬、五味子。”参附汤的组成:人参、附子(炮去皮)。此二方中的主药人参,西医药理证明有增强中枢神经兴奋性,有强心及调整新陈代谢等良好作用,五味子能直接兴奋呼吸中枢及有调节心血管系统的功能,且无积蓄作用等等。由此可见它们也是和西医的处理原则是暗合的,像这类例子是很多的。但要注意,上面两者原则相似,却不是“绝对相同”。

  【问】探讨“辨病”与“辨证”有什么意义?

【答】我们所以这样分析比较,目的是加深理解,一是不致因中西医体系不同而偏执一见;二是更可因此深入问题的本质,找出它们结合的苗头和思路。比如笔者以前就曾提及上面所举中医的“温病”治疗规律,其中的白虎汤、清营汤等,事实证明对不同病原引起的所谓“气分证”、“营分证”时都有效。它们这个效果到底是对病原物起了作用还是通过了另外的途径?如果是作用于病原物的,那为什么相同的方药对各种完全不同的病原物都有效?它们有什么共性?道理又何在?如果是通过其他途径起了作用,那又是怎样的途径?作用如何?这些作用在现代医学或其他学科里又如何解释和升华?又如何将它的理论回过头来指导实践?……总之,经过比较,深入探讨之后,才能有所发展和提高,从而融会贯通,为今后的结合乃至新医药学的产生创造条件。

其实,同于以上的思路,早期上海第一医学院脏象研究室的关于中医“肾”的研究,就早已得出了具有重大意义的成果了:他们就在西医病名功能性子宫出血、支气管哮喘、红斑狼疮、妊娠毒血症、冠状动脉粥样硬化心脏病、神经衰弱等六个从西医来说是完全不同的“病”,而在中医同属“肾阳虚”这个“证”时,用了“温肾阳”的方剂都有效的这个“交叉点”上发现了苗头,跟踪做了大量的实验,最后得出了现代医学的解释,即:中医辨“证”所说的“肾阳虚”时,就相当于西医的“下丘脑——垂体——肾上腺皮质功能紊乱”的结论,这是真正中西结合的解释和成果!启发意义极大!(见《中西医结合杂志》1984年第4卷第8期吴咸中着《光明的前景,广阔的道路》一文。)

  【问】请再举例详述中医辨证论治的优缺点。

【答】可以。中医辨证论治的优点:首先它充分体现了整体观念——即从病人得病后进行综合概括,易见全貌;还有是有很强的考察疾病变化的“动态观念”——即把疾病放在不断变化的观念下去考虑。现代医学也证明了疾病是致病因素与机体感受性、抗病力、免疫力以及外界条件等相互作用的过程。那么,“证”就正是这个过程的体现了。因此说“治证”更全面、更本质,所以特别适宜那种病情复杂因而全身失调的慢性病。又举例:冠心病,是国内外的几大难症之一。用西医“治病”的方法,对较单纯的病例,从各种药物到手术疗法,针对性强,效果好,是事实。但对病情复杂的病例,局部单一的疗法就显得顾此失彼而少良策。此时,中医“治证”的疗法就显出优势来了。这类例子,中医老先辈蒲辅周在他的验案中就有记载,如其所遇到的四个冠心病病例,都是复杂的疑难病,蒲老就用了四个完全不同的方法治疗,都取得了满意的疗效。

特别具有示范启发意义的是“胸痹(心绞痛)”一例,生动具体地说明了中医辨证论治、动态平衡观念的正确。患者除了有“心绞痛”主症之外,还兼有慢性胆管炎、胆绞痛、迁延性肝炎、慢性肾盂肾炎、肾绞痛等病,可说是集几种目前世界上最棘手的疾病于一身了。病程已六年,住过国内外着名医院,几经高手,未见显效。长期卧床不起,心绞痛多达一日剧发5~7次,病情之难杂,可说是已到极顶。但最后在蒲老细心辨证施治下,病人终于出院而且回新疆工作了。细看书中蒲老先后诊治经过,他紧紧地抓住了病人各个阶段的“证”,前后换用了许多方剂和药物,因而取得了很好的疗效。蒲老为什么要换用那么多方剂?原因是这个病人的“病”多,“证”更多,每个病每个阶段都是一个“证”,这么多的“病”交叉变化了,又是一个“证”,所以这“证”就特别多。改换的方剂多,药物加减也要多,这样才能丝丝入扣辨证明确而取得全面的效果。辨证论治的优越和重要,在这类例子里得到了充分体现,也经受了严格的对比与考验,是很有启发意义的,余可类推。(见附注1)

“治证”的缺点是它笼统模糊,无针对性,因为不能定性定量,所以不易普遍重复疗效,等等。比如上述蒲老的“辨证”是高水平了,但因为不易定性定量,可变性大,别人也不易学,也不易普及。现在虽有“专家电脑诊治系统”,但也只能是他本人经验的重现。如何在他的经验基础上利用电脑等现代设备“自动”地发展和提高,正是值得人们思考和探索的。

西医“辨病”的优点是它干脆而利索,针对性强,能击中要害。如前举的冠心病,同是这个病,如果病人能早期治疗,当他没有全身失调时,那么西药的作用大而快,可以在极短时间内就可控制症状。而各种手术如“搭桥”手术等更挽救了许多病人的生命,这类例子是很多的。又如前举的肺结核,也只有在西医“治病”研究的基础上,才发现了“病灶”和“结核杆菌”,才因而有各种手术疗法和各种“抗痨药”,才从而改变了长期以来“十痨九死”的悲惨结局。更广泛地说,也只有有了西医的微生物学等等,才找到了各种致病的病原物,才有针对性极强的疫苗的应用和免疫学,从而有效地预防了各种传染病……

  【问】有人说“十个中医十个样”,没个准。这种说法对吗?

【答】“十个中医十个样”,是指中医对一个病(特别是西医所说的“病”)的诊断和治疗没有统一固定的标准而言,这是事实。但不全是如此,这又是关系到“病”、“证”的概念问题,现举例解释如下:

原因一,上面已说了,中医的最后诊断在“证”,“证”又有阶段性和类型性,而且还讲“个体差异性”、“地域性”等,十分强调动态观念。所以同是一个病,出在不同的阶段、类型、时间、地点、性别、年龄、体质等时,证的诊断就不同,治法当然也不同。比如西医的流行性感冒,春天时请中医会诊,舌一看,脉一摸,说“此春温温病也”。夏天了,同样是流行性感冒,请同一个中医会诊,同样舌、脉一看,说“此暑温温病也”。对不对?都对。西医的病原相同,但时间不同也。又如中医“泄泻”病人,当他是消化不良又是初期时,第一个中医说:“证属饮食所伤也,宜服‘保和丸’。”就是说,这病人是消化不良,应该用“保和丸”这个方剂治疗。过了一阵,病未痊愈,转为慢性泄泻了。第二个中医一看说:“证属脾胃虚弱证也,宜香砂六君主治。”即说是脾胃虚弱证,要用“香砂六君丸”这个方剂为主加减治疗。如病还未好,病人体质更差,转为“肾虚”了。第三个中医接着一看,说:“肾虚泻也,命门火衰,速宜‘四神丸’加减。”即说是“命门火衰证”,赶快用中药“四神丸”加减治疗……好了,好了,已经三个中医就三个样了,如果再来第四个,就有四个样,下面不必再说下去了。其实,从辨证论治原则来说,以上各位医生的诊断治疗都是对的,因为病的阶段不同、类型不同,诊断治疗当然不同。又如因为时间、地区、气候不同而诊断也不同的例子,则前面所举石家庄及北京乙脑的事例就很明显,它同是西医病名的“乙脑”,因为地区、气候不同,“证”也就不同。而在西医则北京也好,石家庄也好;天热也好,多雨也好,便一干子到底,都是“乙脑”。因为人们都已习惯西医的观念,所以对中医的诊断便不易理解。

原因二,学派不同,对一个病证叫法也不同,最明显的例子是“伤寒派”与“温病派”的叫法不同。比如病人患急性高热,症见大热、大渴、大汗、脉洪大等时。“伤寒派”医生(即用《伤寒论》的理论看病的医生)一看,说:“此伤寒病,‘阳明经证’也,速宜服‘白虎汤’。”另一位同时会诊的“温病派”中医(即用“温病学”理论看病的中医)说:“非也,此乃温病‘邪犯气分’证也。”但也开了白虎汤加减的方子。另外一名喜欢用“温病三焦学说”的中医过来一看,说:“皆非也,此病在中焦。”旁边的人就说了:“你看,他们中医自己都在打混仗了,真是十个中医十个样。他们自己连个病名都不统一,还治什么病?”但病人服了白虎汤,病却好了。有人说:“是碰巧好的。”其实这是天大的冤枉,是治好的,只是他们用的学派不同,叫法不同罢了。这种例子也很多。所谓“伤寒温病之争”,部分就是指此。近代人们也正在设法统一之中。

又再举更典型复杂的例子:“中风”一症,它的成因解释,历代以来,就学说纷纭。比如中医学院试用教材重订本《中医内科学讲义》162页中(上海科学技出版社,1964年1月)中风[概说]里就说:“……宋元时代,刘河间主张‘心火暴盛’,李东垣认为‘正气自虚’,而朱舟溪则以为由于‘湿热生痰’所引起……明代张景岳,更明确提出‘本皆内伤积损颓败而然,原非外感风寒所致’。”(语译:本来都是体质内部虚损所造成,不是什么外感风寒的缘故。)这时如果来个“关公战秦琼”,请这些名家会诊,也会“十个中医十个样”。但是有个前提必须明确:即他们都是在各自大量的实践经验,确有临床疗效的条件下提出自己论点的,因此会显得张三是一套,李四又是一套,但这些是必有疗效为基础的。所以说,中医的诊断标准不统一,也是一大缺陷。

原因三,因为中医讲辨“证”,讲动态观念,讲个体差异,讲疾病的多变性,中医学目前又有一定的神秘性等等,有的人就借了这些特点,随心乱加解释。比如明明是自己辨证不明,用药不当因而疗效不高,却强词夺理,牵强附会,乱加辩解。另外,也是旧时的陋习,医生之间,互不服气,为了互相拆台,抬高自己,常常用诡辩术。这些都是糟粕,应当鉴别扬弃,以免败坏了中医学的名声。

原因四,有的并非中医从业人员,也拣些中医术语,讲得口沫横飞,招摇撞骗,那就是“骗术”了,更要慎加鉴别。

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