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摘要：通过总结肝脏的生理特性，阐明肝癌的病机以气血瘀毒互结为主，并以“气、瘀、毒”为主线进一步分析说明肝癌病情进展及主要病机要素与气滞、血瘀、毒聚有明确的关系。故而提出临床上肝癌的治疗以理气活血解毒为大法，同时可根据疾病之进程辨证论治。
关键词：肝癌；生理特性；气；瘀；毒
肝癌在古代中医典籍中的描述，类似于“黄疸”“鼓胀”“肥气”“肝积”“症”“暴症”等疾病。大部分中医学者认为肝癌多为瘀血、痰浊互为因果长期作用所致，然笔者以“气、血、津、液”辨证为引导，认为肝癌的产生与“气、瘀、毒”关系密切，并以此为病机关键试述肝癌的治疗原则，以期对临床治疗肝癌提供新的思路与方法。
1 肝脏的生理特性决定了肝癌发病多气、瘀、毒互生
1.1肝恶抑郁，以畅为达 肝属木，木性条达舒畅。《杂病源流犀烛·肝病源流》云：“其性条达而不可郁”，言其条达之性与气机升降有密切关系。肝气条畅，气血冲和，则疏泄有常，气机升降协调平衡，肝脏功能正常发挥。
肝失条达，抑郁不畅而致病。《医旨绪余·上卷》云：“木性上升，拂逆不遂则郁”。若情志抑郁，肝气不舒，气机郁滞而不得发越，致使血行不畅发为瘀，先郁之气与后生之瘀搏结，阻碍肝体生发，同使气血凝结，瘀郁日久蕴酿成毒，毒、瘀、郁相互胶结不去发为肝癌。正如《内经》云：“伤于忧怒，则气上逆而六输不通，凝血蕴里而不散，着而不去而积成矣。”
1.2 肝为血海，藏泄有度 《理瀹骈文》云：“肝为血海，藏血故也。”唐代王冰言：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。何者，肝主血海故也”，阐明肝脏为储存血液及调节血液运行的器官，即指肝体赖血液之濡养，即肝有丰富的血液灌流，同时动态调节诸经血液的流量而保持其运动的“活”性。[1]肝藏血则血液适时蓄灌于肝脏，保证血液的充足，为肝脏功能发挥的物质基础。肝主疏泄，调节气机运行，气行则血行，气血顺畅而不留瘀，维持其正常的生理功能，即中医所言“体阴而用阳”。
病理状态下，肝藏血不足，或疏泄失度均可导致疾病的发生。肝藏血不足，血气亏虚，肝体失养，相火妄动，迫血妄行，血行脉外而留瘀，或因疏泄过度，肝气亢盛，血行紊乱，或因疏泄不及，气机郁滞而致血瘀，瘀血内停，郁久变生癌毒，瘀毒互结而导致肝癌的发生。
1.3不耐浊污，易受毒侵 在西医学中，肝脏为人体的解毒器官，五脏六腑之毒邪即为代谢废物皆注于肝脏，是以肝脏为毒物聚集之所。生理上，肝气充足，正气足以驱邪外出，内生毒邪可于肝脏正常清除，若正气亏虚，毒邪蕴结肝脏，碍气耗血而导致疾病产生。具体而言，正气亏虚，或因外受湿热邪毒，或五脏六腑之毒邪倾注，或饮食不洁，误食毒物，或因于药毒、酒毒、虫毒，毒邪损伤肝络，使络脉不通，毒邪、湿热、瘀血留着，蕴结日久而成肝癌。
流行病学调查发现，肝癌发生与肝炎病毒感染，误食黄曲霉毒素污染食品等毒邪感染密切相关，毒邪侵入肝脏，损伤正常细胞，肝细胞恶变而致肝癌发生。病毒、霉菌等皆属中医毒邪之范畴，毒之入里，或湿，或热，或寒，留滞肝脉，肝气不舒，肝血不畅，瘀毒胶结而致病。
2 气血瘀毒胶着为肝癌发病的主要病机
肝为刚脏，体阴而用陽，气机升发条达，则疏泄有常，血液藏泄有度，毒无所留。肝木抑郁或外受与内生之毒邪停滞，则肝之气机失调，血海不充，血脉不畅，而形成气滞血瘀，毒邪蕴结的病机状态。故此认为肝癌病理要素以“气、瘀、毒”为要。
2.1主要致病脏腑与气血瘀 肝癌归属于“肝积”“黄疸”“鼓胀”的范畴，病位在肝，其发生与肝、脾、肾、胆关系密切。素体脾虚；或贪凉喜冷，损伤脾阳；或偏嗜肥甘厚味，滋生痰饮，困阻脾土，皆可致脾虚。脾为中焦之土，主运化升清。脾气虚，则运化无力，推动不及，以致血行不畅而致血瘀；脾阳虚，则升清失司，无以温化，造成水液滞留，“诸湿肿满，皆属于脾”。两者最终导致瘀、痰、湿自生。姜家康教授在肝之癌毒的探讨中亦认为脾虚为肝之癌毒所生的癥结所在。[2]肝为风木之脏，为肝癌发病之本脏，主疏泄及藏血。肝脏受损，或气郁、或气虚、或血虚、或阴虚；皆可或碍于津血运行，成痰成瘀，或可因气郁日久化火炼液为痰，瘀血痰浊阻塞脏腑经络，日盛化毒。肝肾乙癸同源，肝癌后期，肝病必损及肾，致使肾水匮乏。肝胆互为表里，肝失疏泄则胆汁排泄不利，胆腑功能失常。肝气郁结、脾气亏虚、肾精匮乏、胆失疏利，则痰湿、瘀血、毒邪等病理产物内停，最终形成肝癌。总之，本病总体为本虚标实，虚实错杂，肝郁脾虚，发病肇始，滞瘀痰热，致病关键，癌毒胶着，症结所在。[2]
2.2 肝癌症状与气瘀毒 肝癌为病，多因情志抑郁，肝木不舒，气机郁滞，或因感受毒邪，气血紊乱为主，故初期多见气滞、血瘀与毒邪互结之象，以标实为主，临床起病隐匿，偶有右上腹部隐痛、纳差、口干、口苦、烦躁易怒等证。本病进展迅速，一经发现即多为中晚期，此特点与毒邪为患关系密切。毒性凶猛，致病迅速，极易传变，邪毒炽盛，肝脏疏泄失常，气机升降失调，最终损及脾肾二脏，则多表现为正虚，瘀毒内盛之征象，以胁下痞块坚硬、形体消瘦、腹部臌胀、腹痛腹泻等表现为主。瘀毒日久，气机运行紊乱，血海蓄溢失常，瘀毒化火，灼伤阴液，或腹水难消，利水日久，肝肾阴虚，则见精神萎靡，黄疸、鼓胀难消之象。[3]
3 肝癌治法与选方
3.1 祛湿解毒为本 湿热毒邪内侵为肝癌发病的主要病理因素，故而治疗以祛湿解毒为本，然而，肝癌之祛湿解毒，并非清热一途，因气滞、脾虚、肾虚皆能成湿，湿热瘀郁日久均可化毒，故而治疗上宜针对其不同病机，选用不同的治法。若因情志抑郁，肝气不舒而致气滞湿阻，证见胁下胀痛，嗳气则舒，小便不利者，治宜行气化湿，方可选用四逆散、柴胡疏肝散、柴平汤、胃苓汤之属使肝气得疏，湿邪得化；或因肝癌晚期脾肾阳虚，水液无以温化，湿从内生，证见腹胀满，恶心呕吐，口渴不欲饮，肢体浮肿，手足不温，大便溏薄，治宜补肾健脾，温阳化湿，方可选用实脾饮，苓桂术甘汤甘草干姜茯苓白术汤等；或因外感湿热疫毒，或平素嗜酒使湿热内生，蕴结肝脉，症见肝区疼痛，身目发黄，头身困重，舌红苔黄，脉滑，湿重于热者治宜清热利湿退黄，方选茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、大柴胡汤之类，热重于湿者治宜运脾利湿辅以清热，方可选用茵陈五苓散合甘露消毒丹，湿热并重者，治宜清热行气利湿，方可选用三仁汤；或因肝气郁结，日久瘀毒聚集，难以消散者，证见上腹部胀痛，痛有定处，口干舌燥者，治宜破气疏肝、解毒消癥，方可选用鳖甲煎丸、膈下逐瘀汤；或因水瘀互结，证见脘腹坚满，胁下癥结痛如针刺，口干不欲饮者，治宜活血化瘀，行气利水，方可选用调营饮、当归芍药汤等；或因瘀热内盛成毒，证见反复发热，口干舌燥，疼痛难忍者，治宜破血消癥，清热解毒，选方如活血解毒汤、化积丸之属。但临床常见虚实夹杂之候，特别是毒邪壅盛，但神色衰惫的患者，此时需把握其病机，不可过于攻伐或过于补益，而加重病情。
3.2 调肝治血为要 肝癌病程中常出现气郁与血瘀的病机状态，两者互为因果，随病程的进展日益加重。故而肝癌的治法以调肝治血为要以恢复肝脏柔润之性，不同阶段辅以不同治法。若因情志抑郁，肝失疏泄，而致气机紊乱，气滞血瘀，症见胁下积块刺痛，脘腹胀满，胸闷、善太息，治宜疏肝理气、活血化瘀，方可选用四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散等；若因肝气不舒，克伐脾土，气血亏虚，临床症见胁肋疼痛，胸胁苦满，大便时干时稀，治宜健脾养血，行气疏肝，方选小柴胡汤、柴芍六君汤、茵陈五苓散等；或因瘀血阻滞，郁热内生，证见上腹坚硬如石，腹部疼痛拒按，烦热，口干唇燥，治宜清肝解毒，祛瘀消癥，方选黄连解毒汤合鳖甲煎丸、大黄蛰虫丸等。
然而，肝癌患者晚期多并发肝脏破裂、消化道大出血等危急重症，是患者死亡的重要原因。盖因肝为血海，肝体阴而藏血，若因肝气亢盛，迫血妄行，或因瘀血日久，瘀血阻络，而致肝脏大量出血，出现气血衰疲，阴阳衰竭之亡阴亡阳症候，此时治当益气固血，回阳救逆，根据病情缓急，治以当归补血汤、参附汤、四逆汤、回阳救急汤之类，同时配合西医抢救措施，以挽救生命为先。故在肝癌治疗中还需注意“活血勿太过，化瘀不伤正”的治疗原则，合理地配合益气扶正等治法，避免引起出血倾向和病变转移。
4 小结
肝脏本身的生理特性决定了肝病易气滞、血瘀、毒聚，加之肝炎病毒为湿热伏毒之邪，故肝癌发病多为气血湿热毒邪胶着不去，留结于肝脏所致。有研究表明，益气活血解毒法对延长肝癌患者生存期有积极影响，对患者生活质量及症状有显著改善。[6]是以肝癌治疗应常以理气活血解毒贯穿于治疗各个阶段，在结合不同的病理阶段辨证论治，辅以清热、化湿、健脾、益肾等。
参考文献：
[1]陈超.《内经》肝病和瘀血学说及其互为相关性刍议[J].中国中医药信息杂志，2010，06：92-93.
[2]姜家康，陈瑞睿，刘洪星，等.关于“肝之癌毒”理论的简述[J].中医药信息，2012，04：12-13.
[3]叶吉晃.周仲瑛教授“伏毒”学说初探[J].中国中医药现代远程教育，2006，10：4-7.
[4]邬晓东，姜丽娟.周岱翰治疗原发性肝癌经验[J].中医杂志，2015，08：648-650.
[5]胡学军，杨小兵，吴万垠，等.中医体质类型与原发性肝癌TNM分期及Okuda分期的相关性[J].时珍国医国药，2011，03：738-741.
[6]楊世忠，刘钊.固本活血解毒法治疗原发性肝癌的实验研究[J].长春中医学院学报，2005，01：39-40.
来源：云南中医中药杂志
