试析大黄附子汤的作用机制与临床运用

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所属分类:中药良方

[摘要] 对大黄附子汤的作用机制和临床运用进行了分析,认为其机制与下法较其他治法,具有更为广泛而快捷的宣通脏腑经络,调理气血阴阳等全身作用有关,也与大黄、附子等药物“无所不至”、“无坚不摧”的特性,以及配伍后的减毒增效有关。根据中医的标本缓急理论,在疾病过程中,一旦出现或伴有“阴结”,即应考虑运用大黄附子汤。归纳了该方的适应证、禁忌证、常用剂量、煎服法和不良反应等临床运用要点,附病案4则。

[关键词] 中医治法与方剂;大黄附子汤;下法;便秘

大黄附子汤是仲景治疗“胁下偏痛,发热,其脉弦紧,此寒也,当以温药下之”的名方。临床用之得当,有立竿见影之效。本文简要分析其作用机制与临床运用,以供参考。

  1 大黄附子汤的组成与配伍特点

大黄附子汤由大黄、附子、细辛组成,方中大黄泄下通便,附子、细辛温阳散寒、止痛。大黄和附子是该方的主药,同时也是该方的精妙所在,故仲景以之名方。附子辛甘大热,入气分,兼入血分,其性善走,为通行十二经纯阳之要药。大黄苦辛大寒,入血分,兼入气分,“迅速善走,直达下焦,深入血分,无坚不破,荡涤积垢,有犁庭扫穴,攘除奸凶之功”[1]。大黄与附子配伍,寒热并用,气血并调,附子善走之性,可增强大黄的通腑泻下作用;大黄之苦辛大寒,可制附子之刚燥。从而减毒增效,扩大或加强了单味药的疗效。

徐建东等[2]研究了大黄附子汤中诸药的不同组合及煎法对乌头碱含量的影响,发现大黄、附子合煎液与大黄、附子、细辛合煎液中乌头碱的含量相差不大,但均比附子煎煮液中乌头碱的含量下降45%左右;将大黄、附子或大黄、附子、细辛分别单煎后混匀,乌头碱的含量比附子煎煮液下降20%左右。而附子、细辛无论单煎、合煎,对乌头碱含量的影响不大。因而认为大黄能牵制附子的毒性,并指出:“这主要是因为乌头碱与大黄所含的鞣酸形成鞣酸型乌头碱所致”[2]。若此说成立,则该实验研究同时也能说明,附子能增强大黄的泻下作用。因为鞣酸有收敛作用,形成鞣酸型乌头碱后,收敛作用减弱,从而加强或突出了大黄所含蒽醌类的泻下作用。

  2 大黄附子汤的作用机制

“六腑以通为用”,“大肠者,传导之官”。腑气通泰,则脏腑安和,气血运行正常,气机升降有序;腑气壅滞,则浊阴不降,清阳不升,必然影响脏腑的安和及气血的运行,进而加重原有疾病或引起疾病传变。运用大黄附子汤后,随着便秘的解除,绝大多数患者全身症状迅速好转,血压、血糖、肾功能等指标亦明显改善,故《本经》指出大黄有“安和五脏”之功。其机制与下法较其他治法,具有更为广泛而快捷的宣通脏腑经络,调理气血阴阳等全身作用有关,也与大黄、附子等药物“无所不至”、“无坚不摧”的特性,以及配伍后的减毒增效有关有关。

根据中医标本缓急理论,疾病过程中,一旦出现大小便不利,不论其为标为本,均为疾病当前的主要矛盾,治以通利大小便为当务之急。正如《素问·标本病传论》所说:(先病而后)“大小不利,治其标;大小利,治其本。先大小不利而后生病者,治其本。”张介宾注解“大小不利,治其标”说:“即先有他病,而后为大小不利者,亦先治其标。诸皆治本,独此治标,盖二便不通,乃危急之候,虽为标病,必先治之。此所谓急则治其标也”[3]。这是对诸病二便不利,以通利二便为先的论治思想的深刻论述,也是疾病过程中,一旦出现或伴有阴结,即应考虑运用大黄附子汤的理论依据。

  3 大黄附子汤的临床运用

3.1大黄附子汤证及其临床特点

根据仲景的有关论述,并证之于临床,大黄附子汤证可概括为“阴结”,或各种疾病的某一阶段继发或伴发“阴结”者。

关于“阴结”的临床特点,《伤寒论·辨脉法第一》说:“脉有阴结、阳结者,何以别之?答曰:其脉浮而数,能食,不大便者,此为实,名曰阳结也……其脉沉而迟,不能食,身体重,大便反鞕,名曰阴结也”。《景岳全书·秘结》认为,隋唐以后,对秘结“立名太烦,又无确据,不得其要而徒滋疑惑,不无为临证之害也。不知此证之当辨者惟二,则曰阴结、阳结而尽之矣。有火者便是阳结,无火者便是阴结”[4]。“阴结”、“阳结”的鉴别,除仲景列举的脉之浮沉迟数和能食与否,以及张氏所说的有火、无火外,就临床所见,凡便秘而见舌淡或淡青,苔白滑或白润者,或习惯性便秘,长期应用大黄、番泻叶或其他寒凉药,真阳受损者,多属阴结;真寒假热或下寒上热而大便秘结者,亦多属阴结。

3.2大黄附子汤的临床运用要点

3.2.1 适应证“阴结” 或各种疾病的某一阶段伴有“阴结”者。大黄附子汤是治阴结便秘的专方,而不是其他疾病的处方,无论任何疾病,只有原发或继发阴结便秘时,才考虑运用大黄附子汤。加减太多、太杂,在治法上已不属于“当以温药下之”者,另当别论。

3.2.2禁忌证“阳结”者不可轻试,孕妇禁用。

3.2.3常用剂量生大黄10 g,附子10~30 g ,细辛6~10 g。

3.2.4煎服法附子用10 g或10 g以下时,宜诸药齐下,冷水煎,煮沸后20 min左右即可;附子用10 g以上时,宜先煎附子2~3 h,再下其他药物煎10~20 min左右即可。温服,视第1次服药后的大便情况,每日服2~3次,或将大黄减为3~6 g。

3.2.5不良反应服第1付时,多数患者大便次数较多,个别患者可达7~8次/d,并感轻微腹痛;继而大便次数减少,乃至正常。

3.3病案举隅

3.3.1病案12型糖尿病伴发高脂血症、脂肪肝、胆石症、便秘。

3.3.1.1治疗经过患者,女,54岁。1998年3月18日 一诊:大便秘结,伴口干口苦,烦躁失眠,神疲乏力一年余,加重3个月。舌红、裂纹,苔薄黄,脉沉迟。FPG 9.8 mmol/L,2HPG 15.6 mmol/L。

患者高脂血症、脂肪肝、胆石症多年,1993年因口渴多饮,神疲乏力,查FPG 11.8 mmol/L,诊为2型糖尿病,用二甲双胍500 mg,bid、优降糖2.5 mg,bid治疗,血糖控制尚可。1996年以来,出现大便秘结,伴烦躁失眠,口干口苦,神疲乏力,并逐渐加重。初期用生大黄或番泻叶泡服有效,近3个月来,虽加大用量,并加服牛黄解毒片、清肺抑火片,用后腹痛作泄,停药则便秘如故。拟大黄附子汤去细辛,2付。降糖西药照用。

处方:附片100 g(另包,先煎),生大黄10 g

3月25日二诊:一诊当晚服药1次,第2天早上大便畅泻1次,量特多,下午又泻1次,但量较少。其后大便1日1次,成条。今日FPG 7.5 mmol/L,2HPG 11.7 mmol/L。

处方: 强胰降糖胶囊0.5 g×100粒,3瓶。3粒,Tid,口服。

3.3.1.2按语本例患者之便秘为糖尿病并发胃肠植物神经病变,西医采取对症治疗,包括鼓励患者用高纤维素膳食,必要时使用泻剂或润滑剂,中医则辨证施治。

一诊时患者大便秘结,伴口干口苦,以及舌红有裂,苔薄黄等一派阴虚内热之象,但其脉不数反迟,联系其长期服用生大黄、番泻叶等苦寒泻下药的治疗史,阳气必然受损。虚火上升,则口干口苦;寒实内结,则便秘。故重用附子温阳散寒,辅以少量大黄泻下通便。

药后患者诸症若失,感悟《本草汇言》“诸病真阳不足,虚火上升,咽喉不利,饮食不入,服寒药愈甚者,附子乃命门主药,能入其窟穴而招之,引火归源,则浮游之火自熄矣”[5]之说,诚可信也。

3.3.2病案2陈旧性心肌梗死和脑梗死、脑萎缩、2型糖尿病并便秘。

3.3.2.1治疗经过患者,男,76岁。2003年6月24日一诊:双手颤抖、无力,步履困难,伴大便秘结,神疲嗜睡,沉默少语,生活难以自理,并逐渐加重3年。舌淡青,苔白润,脉涩。查FPG 8.6 mmol/L,2HPG 12.1 mmol/L,BP 120/65 mmHg。

患者1979年患心肌梗死。1981年因口渴、多饮、多尿,在某地州医院查FPG 13.5 mmol/L,诊为2型糖尿病,口服消渴丸治疗,但血糖控制不佳。2000年脑梗死、脑萎缩,出现双手颤抖、无力,步态不稳,便秘,神疲嗜睡,沉默少语,改用胰岛素、拜糖平或二甲双胍、力莫通(治疗脑梗药)治疗,血糖控制一般,但症状逐渐加重,以致生活难以自理。拟大黄附子汤加味,3付。胰岛素和拜糖平照用。

处方:大黄,附子,细辛各10 g,生白术60 g,益母草30 g。

6月28日二诊:服上方后,腹泻明显,故第3付未服。舌淡青,苔薄黄,微腻,脉细弱。BP 120/60 mmHg。拟上方减大黄为3 g,3付。胰岛素和拜糖平照用。

7月1日三诊:大便畅通,1日1行。现以手抖、下肢无力、步态不稳为苦。舌脉同前。拟补阳还五汤加葛根20 g,6付。胰岛素和拜糖平照用。

7月8日四诊:大便1日1行,上肢较前灵活,可用筷子进餐,说话也较多。舌淡,苔薄白,脉细弱。FPG 6.3 mmol/L,2h PG 9.8 mmol/L,BP 120/65 mmHg。拟上方重用黄芪,6付,同时停用拜糖平。

此后用补阳还五汤加减,大便一直正常,血糖控制良好,肢体功能有所好转,精神亦可。

3.3.2.2按语本例患者有陈旧性心肌梗死和脑梗死、脑萎缩、2型糖尿病、便秘等多种疾病,具有老年人多病性的特点。按照中医的标本缓急理论,疾病过程中,一旦出现大小便不利,不论其为标为本,均为疾病当前的主要矛盾,治以通利大小便为当务之急。根据其临床表现辨为阴结,而以大黄附子汤温阳通便,加大剂量的白术增强通便作用,再加益母草袪瘀生新,滑利下行。二诊因腹泻较剧,而减大黄为3 g。三诊、四诊因大便已正常,针对脑梗死、脑萎缩,改用补阳还五汤加味。

3.3.3 病案3高血压、高脂血症、脂肪肝、2型糖尿病并末梢性感觉神经和胃肠植物神经病变(便秘)、牙周炎,糖尿病肾病、高血压性心脏病。

3.3.3.1治疗经过患者,男,71岁。2003年4月26日一诊:习惯性便秘多年 ,双下肢反复浮肿,肌肉刺痛,皮肤瘙痒,眼花三年,满口牙齿松动,口腔灼热、微痛,口淡一年余。舌暗红,苔黄白相兼而燥,脉沉而结。FPG 10.8 mmol/L,2HPG 16.6 mmol/L,BP 170/95 mmHg。

患者80年代起明显肥胖,伴高血压、高脂血症、脂肪肝、胆石症,1995年因胆石症住院,术前FPG 17.4 mmol/L,而口服降糖药治疗。近三年来,反复双下肢浮肿,多次检查肾功能轻度异常,并感肌肉刺痛,皮肤瘙痒,眼花。近一年来,满口牙齿松动,口腔灼热、微痛,口淡。今年1月和3月因浮肿、气促两次住某省级医院治疗。住院期间,彩色多普勒超声检查:“左心肥大,室间膈肥厚,二间瓣和肺动脉瓣轻度返流,LA舒张功能受损。”另有习惯性便秘,大便4~5 d 1次,每次必用果导片或牛黄解毒片、银翘解毒片(散),用后大便溏而不爽。

询问其所用药物,除胰岛素(诺和笔)外,尚有多种降压药、降脂药和利尿药,达9种之多。拟大黄附子汤加味,3付。

处方:①大黄,附子,细辛各10 g,生白术60 g,益母草60 g。②原用胰岛素早餐前10 U,午餐前和晚餐前各8 U照用。③原用倍他乐克12.5 mg(半片),qd,照用。

5月13日二诊:服上方后大便每日1次,患者说:“多年没有象这样正常过”,浮肿也明显消退。现以牙齿松动、灼热、微痛为苦,舌暗红,苔薄黄,脉弦有力。BP 130/80 mmHg。拟小柴胡汤加白术60 g ,益母草30 g,怀牛膝、牛蒡子、桔梗、僵蚕、露蜂房各10 g,3付。原用胰岛素和倍他乐克照用。

5月24日三诊:大便未解6日,下肢和面部浮肿3 d,血压升高1 d,舌脉同前。BP 160/90 mmHg。昨日服牛黄解毒片7片、银翘解毒散2包,得大便1次,但量少不畅。自服中药以来,血压一直正常,今日上午升至160/90 mmHg。拟一诊方3付,胰岛素和倍他乐克照用。

此后用大黄附子汤加减,先后七诊,至6月27日,诸症若失,BP 130/80 mmHg,FPG 6.3 mmol/L。2003年11月外感咳嗽,血糖波动就诊,大便仍正常。

3.3.3.2按语一诊时患者大便秘结,牙齿松动、灼热、微痛等症,及其舌象,颇似“阳结”,但患者口淡而不渴,再根据其长期服用寒凉药,必然阳气受损,故以大黄附子汤温阳通便,加大剂量的白术缓下通便,益母草利水退肿,袪瘀生新。近代有报道,大剂量的白术有良好的缓下通便作用,经临床试用,对一般的便秘确有良效,但便秘而兼浮肿者,虽重用白术90 g,疗效亦不理想,而加用益母草后可明显提高疗效。

二诊本应效不更方,却惑于牙齿松动、灼热、微痛等浮游之火,改用小柴胡汤加味,致使诸症反复。三诊吸取一诊、二诊正反两方面的经验教训,用大黄附子汤加减获效。

3.3.4 病案4风湿性心脏病、中风后遗症伴便秘。

3.3.4.1治疗经过患者,男,43岁。2005的5月28日一诊:大便燥结如羊屎,伴自汗、口苦、口臭近1个月,加重1周,舌淡青,齿痕明显,苔白润,脉促。BP 140/80 mmHg。

患者阵发性心悸20余年,轻度劳累或情绪紧张即发作,1992年诊为“风湿性心脏病”。2001年10月5日突然头昏跌倒,神志不清,住某省级医院经抢救脱险,后遗左侧肢体偏瘫,左手腕关节以下肿胀呈握拳状。住院期间脑CT:“前额、顶叶大面积梗塞”。出院后经多方治疗,效果不理想。2004年4月开始用中风再造丸 (补阳还五汤加味,水丸)治疗,心悸明显好转,肢体功能有所恢复,但左手腕关节以下肿胀无改善。至2005年5月初,出现上述便秘症状。拟大黄附子汤加味,3付。

 处方:附片30 g(另包,先煎),生大黄10 g,细辛10 g,桃仁15 g(冲) ,升麻3 g。

2005年6月2日二诊:药后大便每日1次,口苦、口臭已除,且左手腕关节以下多年肿胀得以消除,神情甚佳。舌脉同前,BP 130/80 mmHg。

此后改用原中风再造丸治疗,大便一直正常,肢体功能继续好转。

3.3.4.2按语本例患者口苦、口臭为虚火浮游之象,大便燥结和舌脉为寒实内结、气血不畅之征。主以大黄附子汤温阳通便,加桃仁活血下行,润肠通便,佐以少量升麻升清气,行阳道。桃仁与升麻配伍,一上一下,以调畅气机。

  [参考文献]

[1]国家中医药管理局.中华本草[M].上海:上海科学技术出版社,1998.370.

[2]徐建东,王洪泉,张文英,等.大黄附子汤中诸药的不同组合及煎法对乌头碱含量的影响[J].中国药房,2003,14(10):634-635.

[3]张介宾.类经[M].北京:人民卫生出版社,1957.222.

[4]张介宾.景岳全书[M]. 上海:第二军医大学出版社,2006.715.

[5]倪朱谟.本草汇言[M].北京:中国古籍出版社,2005.205.

文章来源:中国当代医药    作者:李旋珠

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