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【摘 要】 文章介绍了张荒生教授运用柴胡桂枝汤治疗尪痹的经验，并探索其遣方用药的规律、特色，系统总结名老中医的学术思想。
【关键词】 尪痹；中医药疗法；柴胡桂枝汤；经验；张荒生
张荒生教授从事中医药治疗风湿病研究数十年，积累了丰富的临床经验，被国家中医药管理局认定为第五批全国名老中医。笔者有幸成为其师承弟子，伺诊左右，得以体会其遣方用药之精微，受益良多。张荒生教授多年来善用经方治疗各种风湿病，尤其在尪痹的治疗上颇有特色，采用柴胡桂枝汤加减化裁，疗效显著。现仅就张荒生教授运用柴胡桂枝汤治痹经验，介绍如下。
1 湿热瘀阻证
尪痹在急性发作时，往往出现关节肿热疼痛加剧，甚至出现全身症状。这类患者在临床最为多见，每见此证，张荒生教授多用柴胡桂枝汤加白虎汤化裁治疗。
患者，女，46岁，因反复四肢大小关节肿热疼痛1年，加重1周就诊。近1年来，患者反复出现关节肿痛，以手指及腕踝关节为甚，在外院确诊为类风湿关节炎，予以中西药物治疗，症状时有反复。1周前患者又发现四肢多关节肿痛，双腕、膝、踝关节肿热明显，掌指关节肿痛，屈伸不利，关节灼热，周身畏寒，口干，烦闷不安，夜间疼痛明显，晨僵2 h；舌质红，苔黄腻，脉滑数。处方：柴胡10 g、黄芩10 g、桂枝10 g、白芍10 g、生石膏（先煎）40 g、知母10 g、苍术10 g、黄柏10 g、青风藤10 g、忍冬藤30 g、连翘15 g、滑石（包煎）10 g、白茅根30 g、车前草15 g、全蝎10 g、地龙10 g、炙甘草6 g。
湿热瘀阻证型的尪痹，多表现为病情较重，疼痛明显，屈伸不利，关节触之灼热或有热感，口渴不欲饮，或有体温升高。张荒生教授认为，此证尤当重用生石膏，直折病势，视热邪之轻重，酌情调整生石膏的用量，可用至60 g或更大量。连翘清热解毒，散结消肿，为其治疗湿热痹常用之品，连翘气味芳烈而性清凉，故气分之热皆能已，对于关节发热明显者尤为适宜。部分患者会出现全身畏寒但关节肿热明显，张荒生教授认为，畏寒并非虚寒之象，而是阳气被郁之征，不宜用乌头、附子温经散寒，当以利湿为要，需用滑石、车前草之属，湿邪去，阳气之郁散，畏寒自去。白茅根为张荒生教授喜用之品，不仅可利湿热，还可清血分之热，关节红热尤宜。
2 寒湿痹阻证
尪痹缠绵难愈，多因湿邪为患，痰湿体质的患者易发关节肿胀，往往关节发热不明显，张荒生教授习用柴胡桂枝汤合乌头汤化裁治疗。
患者，女，63岁，因关节疼痛5年，现加重1个
月就诊。5年前，患者关节疼痛，时有肿胀，近1个月来，关节肿胀加重，尤其以膝踝关节为甚，关节冷痛，活动受限，局部畏寒明显，得寒痛剧，得热痛减，皮色不红；舌胖，舌质淡暗，苔白腻或白滑，脉弦滑。处方：柴胡10 g、桂枝10 g、白芍10 g、党参10 g、川乌（先煎）10 g、黄芪30 g、麻黄6 g、细辛3 g、干姜6 g、露蜂房10 g、大腹皮15 g、茯苓皮15 g、薏苡仁30 g、防己10 g、白术10 g、炙甘草6 g。
寒湿痹阻型尪痹主要表现为关节肿胀，发热多不明显，患者畏寒症状突出，故用乌头汤温经散寒，利湿通痹。乌头为疗痹良药，对于关节畏寒的症状尤为适用，佐以麻黄、细辛、干姜疗效更显著。大量运用利湿化浊之品尤其是大腹皮、茯苓皮，薏苡仁性温和而化湿效佳，久用大量方见功效。白术健脾而化湿，黄芪益气而利水，脾土健运，标本兼顾，湿浊可消，关节肿胀易除。防己除湿而蠲痹，本方暗合防己黄芪汤之意，益气利湿，对于下肢关节肿胀尤其适用。乌头与半夏相反，故柴胡桂枝汤中的半夏略去不用。
3 痰瘀痹阻证
患者长期患病，关节肿胀反复发作，逐渐出现关节的变形，屈伸不利，生活能力低下，张荒生教授惯用柴胡桂枝汤合桃红饮化裁治疗。
患者，男，67岁，因关节肿胀疼痛变形20年就诊。近20年来，患者反复出现关节肿胀，后四肢关节逐渐出现变形，尤其以双手掌指关节及近端指间关节为甚，双膝肿胀变形，活动困难；舌暗紫，苔白厚腻，脉沉细涩。处方：柴胡10 g、黄芩10 g、桂枝10 g、白芍10 g、党参10 g、桃仁10 g、红花10 g、川芎10 g、当归10 g、威灵仙10 g、胆南星10 g、白芥子10 g、全蝎10 g、蜈蚣2条、天龙10 g、黄芪15 g、青风藤10 g、炙甘草6 g。
关节肿胀变形是尪痹治疗的重点和难点，预防关节变形是治疗的方向，一旦出现关节变形，如何阻止关节的进一步破坏是临床必须解决的问题。张荒生教授本着久病多瘀，怪病多痰的原则，扶正固本，化痰通络。此处之痰，非普通的痰浊，陈皮、竹茹不可化；而是顽痰，胶泥于经络关节，非南星、白芥不化。此处之瘀，非通常的瘀血，丹参、当归不可通；而是败血，瘀滞于肢节络脉，非虫蚁搜剔不去。张荒生教授在此证的治疗上注重虫类药物的运用，尤其是全蝎、蜈蚣为必用之品，通络效果好，止痛疗效佳，配合天龙、地龙、露蜂房亦可。
4 阴虚痹阻证
尪痹为反复发作性疾病，病程长，耗伤人体气血阴阳，久病患者多出现体虚的症状，其中阴虚痹阻的患者在中南地区较为常见，张荒生教授每用柴胡桂枝汤合清骨散加减治疗。
患者，男，56岁，因反复关节疼痛13年，低热3个月就诊。患者13年前出现关节肿热，活动受限，在当地医院诊断为类风湿关节炎，其后间断治疗。3个月前患者出现不明原因低热，体温波动于37.5～38.5 ℃，使用多种抗生素无效；入夜尤甚，手足脚心发热，易汗出，形体消瘦，心慌，舌红苔少，脉细弱。处方：柴胡10 g、黄芩10 g、桂枝10 g、白芍10 g、党参10 g、知母10 g、黄柏10 g、生地黄10 g、胡黄连10 g、银柴胡10 g、鳖甲（先煎）10 g、青蒿10 g、地骨皮10 g、秦艽10 g、桑椹10 g、石斛10 g、炙甘草6 g、大枣10 g。
尪痹患者病久，往往出现气血阴阳的虚弱，临证尤当细辨阴阳。南方患者因地缘所致，偏于阴虚者尤为多见。本例患者即为阴虚内热的证型，患者长期低热，耗伤阴液，故见形销骨立，五心烦热，故张荒生教授采用加减清骨散，滋阴清热。方中地骨皮、胡黄连、知母善清伏里之热；青蒿、秦艽能宣热出于肌表；清骨蒸潮热，佐鳖甲滋阴潜阳，补益肝肾，又引诸药入里，加以桑椹、石斛滋阴之功益甚。张荒生教授强调，痹证本为阴邪，湿性较甚，滋阴的同时不可恋邪，用上方尤适于阴虚内热之痹证。
5 小结
柴胡桂枝汤出于《伤寒论》146条，“伤寒六七日，发热、微恶寒、肢节烦疼、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之”，主要用于太阳少阳合病引起的发热恶寒、肢体疼痛等症的治疗。张荒生教授在长期的临床实践中，深感经方治疗风湿病疗效卓越，尤喜柴胡桂枝汤。张荒生教授深研146条，从 “肢节烦疼”悟得该方可治尪痹。考《说文解字》曰：“烦，犹剧也。”所谓烦疼，是言疼痛之剧烈。患者四肢关节疼痛难忍以致烦躁，说明邪气已由少阳“气分”进入少阳“血分”，气血痹阻以致“肢节烦疼”。小柴胡汤疏达气分，桂枝汤通行血络。柴胡桂枝汤既能解太少之邪气，还能理气机，通血痹，气血同调，实为治气血同病的良方。阴阳不和，正虚邪盛贯穿了尪痹各证型的病机。湿热瘀阻型为邪实盛为主的证型，故以驱邪为要，柴胡、黄芩仍嫌不足，又佐以白虎剂；同时本证还有营卫不和之症，畏寒、体虚，故用桂枝汤和其气血。寒湿痹阻证为正气不足，寒湿留滞，故予桂枝汤匡扶正气，柴胡剂则减黄芩，避其寒性，佐乌头剂温经利湿。张荒生教授指出，小柴胡汤中柴胡驱邪，炙甘草扶正，充分体现了该方正邪兼顾，调和少阳之意，临床去黄芩仍不离小柴胡汤的宗旨。痰瘀痹阻证及体虚痹阻均为尪痹日久，体虚驱邪无力，导致痰瘀阻滞经络，留于肢节。焦树德教授命名尪痹时，就抓住了该病日久出现的“诸肢节疼痛，身体尪痹尪羸”的特点[1]。形气不足，故用柴胡桂枝汤通达血络，畅行气机，扶助正气，有利于尪痹的恢复。尪痹证延日久，正虚邪恋，瘀血痰浊交阻，留于肢节，如油入面，胶着难解[2]。张荒生教授多用虫类药物，通络搜剔，各证型均予选用，以提高疗效。运用经方不可拘泥于经方所述病证，应谨守经方立方之本，灵活化裁，方能治疗临床诸多疑难病证。
6 参考文献
[1]焦树德.跟名师学临床系列丛书：焦树德[M].北京：中国医药科技出版社，2010：90.
[2]朱良春.中医临床家朱良春[M].北京：中国中医药出版社，2001：8.
文章来源：风湿病与关节炎
