名老中医治疗病毒性脑膜炎医案

配苍术:健脾滋肾,主治消渴。玄参滋阴降火,清热解毒,苍术燥湿健脾,升阳散郁

林某,女,37岁,成都某厂工人。初诊:1977年8月24日。
患者两周前开始头痛发热、周身酸痛、鼻塞、咳嗽流泪,在该厂职工医院诊断为感冒。服一般感冒药后头痛加重,卧床不起,自觉头微动或脚一着地,即感前额两侧内有撞击样剧痛,并伴腰痛、发热。体温39.6℃,血压(90~100)/(50~60)mmHg,心率96次/分,心律齐。白细胞8.5×10⁹/L,中性粒细胞占82%,淋巴细胞占18%。脑脊液透明、无凝块,蛋白定性阴性,细胞计数25/mm³,五管糖试验阳性。颈部微有抵抗力。邀省人民医院内科会诊,诊断为急性感染。用青、链霉素后,病员出现谵语、烦躁、幻觉、精神失常、小便癃涩、双手紧握、两眼向右斜视、面色潮红、舌转动不灵等症状。复经本市某精神病院与某医院神经内科会诊,查小便常规,发现脓球、蛋白极微。结合以上检查,确诊为病毒性脑膜炎、尿路感染。予抗感染、脱水、激素和细胞活化剂等治疗,并行利尿,鼻饲安宫牛黄丸及银翘白虎汤等中药,治疗数日,未见好转。此时,病员所在厂领导建议请宋教授会诊,适宋教授有恙,不能前去,乃由病员家属口述病情,并请该厂医院主管医生持病历前来介绍。经详细询问发病后逐日变化情况,认为病虽险恶,尚可挽救,同意处方,前后九诊,均根据该厂医院逐日观察,并整理记录如下。
现症:高热,神志昏迷,呼吸喘促,鼾声如雷,但喉间并无痰鸣声。面色潮红,唇紫,面部及手脚抽搐、震颤,多汗,舌体卷缩。小便时通时闭,大便黄褐溏臭。舌质红燥,中后部有灰色腻苔。据症分析,病员系素体阴亏,后感风暑为病,故初起有似感冒,治疗不当,极易内陷心营,而出现手足两厥阴证。暑邪内陷,灼液成痰,痰热闭阻,神志被蒙,呼吸阻塞,此鼾声气促所由作也。余如手足抽搐、强直、震颤等症,无非木火同气,心营热盛引动肝风所致。
中医诊断:暑风内陷心包,手足厥阴同病。急宜清心开窍、养液豁痰、凉肝息风,须待痰开热透,始能免于内闭外脱。予清宫汤合犀角地黄汤加味。
犀角(锉粉,纱布包煎)4.5g 广玄参18g 生地黄18g 莲子心9g 丹皮9g 生白芍9g 连翘9g 胆星6g 石菖蒲9g 石决明(先煎)30g 川贝母9g 竹茹9g 麦门冬9g
2剂。
上药煎汤送服安宫牛黄丸,日3次,每次半粒,研成细粉,连同药汁鼻饲送入。方中犀角、玄参、莲子心、连翘、麦门冬系清宫汤,用以清心开窍,为咸寒甘苦法,直清膻中热邪,加生地黄、丹皮、白芍为犀角地黄汤,用以清营凉肝解毒,再加胆星、菖蒲、贝母、竹茹豁痰开窍,佐石决明镇肝息风而解痉,送服安宫牛黄丸以除邪秽、解热结、开内闭而醒脑通神。汤丸并进,急症急治。
二诊:8月27日。据家属说,当24日持处方回厂时,因患者气促痰鸣,呼吸困难,院方已做气管切开术,当夜即将中药用鼻饲送下2次。2剂后,手足抽搐震颤次数减少,高热遂降,但仍昏迷不清、小便癃涩、面色潮红、汗多。此系营热渐透,内闭未开,心热不能下行,故小便阻塞。上方去石决明、莲子心、丹皮、连翘、白芍,加郁金、天竺黄、丹参、木通、车前子、芦根、通草清心豁痰兼利小便,导热下行。
犀角(锉细粉,纱布包煎)4.5g 广玄参18g 生地黄24g 麦门冬18g 丹参9g 胆南星9g 天竺黄9g 广郁金9g 淮木通4.5g 淡竹叶9g 车前子(包煎)18g 芦根60g 通草9g
4剂。
上药煎汤冲服安宫牛黄丸,每次半粒,每日3次,安宫牛黄丸服至痰少神清时停用(前后共服10余粒)。汤药中淡竹叶、芦根、通草先煎半小时后,再下余药同煎。4剂药汁仍用鼻饲。
三诊:8月29日。服上方3剂后,余剂尚未服完,病情稳定,面部及手足抽搐、震颤停止,身热大减,神识渐清,呼之时而能答、时而不知。轻度咳嗽,呼吸气紧,痰少质稠,汗出,面色潮红,大便褐色溏薄。暑热内陷心营虽有减退,但阴伤骤难恢复,痰热尚未全开,病久纳减,胃气垂绝,急予清心利痰、养阴滋液、开胃兼利小便为治。
犀角(锉粉,纱布包煎)1.5g 广玄参18g 生地黄24g 麦门冬18g 钗石斛9g 天花粉18g 鸡内金9g 竹茹9g 炒麦芽12g 陈皮6g 川贝母9g 通草9g 芦根60g 冬瓜仁18g
4剂。
四诊:9月1日。鼻饲上方3剂后,第4剂未服完,病情大减,神志清,小便通,胃气渐开,能进稀粥、面条等半流质食物,舌苔转薄白,舌质红,咳嗽止。但仍面色潮红,嘴唇干燥,午后汗多,大便褐色,微溏且臭,并突发呃逆。此系炉烟虽熄,灰中有火,胃中有热,胃气上逆不止。前方去鸡内金、炒麦芽、陈皮,加生石膏、刀豆壳、柿蒂以清胃降逆。2剂。
五诊:9月2日。服上方2剂后,呼吸平稳,呃逆止,大便仍为褐色软便,唇干,面色潮红,额部汗多。系暑风病后,余邪尚存,气液两伤,宜清热降逆、益气生津,用竹叶石膏汤化裁。
朝鲜参(小火另煎,兑冲)4.5g 广玄参18g 麦门冬18g 钗石斛9g 川贝母9g 天花粉18g 玉竹参9g 生石膏(先煎)15g 法半夏9g 淡竹叶9g 甘草6g 白粳米30g
4剂。
米熟汤成,滤后服用。方中竹叶、石膏辛凉甘寒,清阳明余热;人参、麦门冬、玄参、石斛、玉竹参等清滋气液;半夏一味用于甘寒滋液药中,以降逆和胃、转输津液。
六诊:9月8日。上方服4剂后,面色潮红、额部汗多、嘴唇干燥均消失,但终日嗜卧,表情淡漠,食欲不振,解褐色稀便,矢气多,舌苔白厚。此系暑热之邪伤阴耗液,神失所养,气液两伤,故神倦嗜睡,不思饮食,宜滋阴养液,以吴氏加减复脉汤化裁。
朝鲜参(另煎,兑冲)3g 钗石斛9g 玉竹参9g 麦门冬6g 炙甘草6g 大生地24g 阿胶(烊化,兑冲)9g 茯苓18g 枣仁9g 炒谷芽12g 炒麦芽12g 鸡内金9g 生白芍9g
6剂。
据吴鞠通说:“热邪深入,或在少阴,或在厥阴,均宜复脉。”又伤寒邪入少阴有欲寐症,温病后期邪热耗伤阴液,患者神倦嗜卧,亦有少阴欲寐之象。少阴主藏精,厥阴为藏血之脏,肾精肝血,同时受损,均宜复脉汤,以复其精血;加炒谷芽、炒麦芽、鸡内金者,是为醒脾开胃,防胶、地之滋腻。
七诊:9月18日。服4剂后,患者精神、饮食好转,能自动转侧。但大便干燥,面色潮红,额部微热汗出,每日午后体温37.5℃,有3~4小时低烧。此仍属暑风病后,余热未尽,阴液受伤,虚热内扰之象,以养阴液、清虚热、益气健脾为治。
朝鲜参(另煎,兑服)4.5g 怀山药18g 枣仁9g 钗石斛9g 生地黄18g 麦门冬9g 白芍9g 地骨皮9g 天花粉9g 广玄参9g 炒谷芽12g 炒麦芽12g 甘草6g
6剂。
方中人参、山药、炒谷芽、炒麦芽、甘草益气健脾,其余诸药养阴清热。
八诊:9月24日。服4剂后,上述诸症全消,患者能下床活动,但虚羸少气、全身困乏。仍益气养液以善后,但减小其剂量。
朝鲜参(另煎兑服)4.5g 怀山药12g 钗石斛9g 白芍9g 麦门冬9g 生地黄9g 玉竹9g 黄精30g 广玄参15g 炒谷芽12g 炒麦芽12g 甘草6g
九诊:10月22日。上方服至30剂后,诸症消失。经某医院神经内科会诊,为病毒性脑膜炎恢复期。仍以养阴液之法施治。
朝鲜参3g 生白芍18g 生地黄18g 阿胶(烊化,冲服)9g 炙甘草9g 茯苓9g 黑芝麻9g 麦门冬6g
上方服10剂后,痊愈,无后遗症。
按:《内经》谓:“先夏至日为病温,后夏至日为病暑。”明代王节斋说:“夏至后病热为暑,相火令行,感之者自口齿入,伤心包经络,甚则火热制金,不能平木,而为暑风。”暑风为病与暑温、伏暑类似,但暑风起病多因风热外邪引发,外症颇似感冒,如辨证不清,投以辛温升散解表之剂,暑热最易内陷心营而致痉厥险证。本例入院两周前,头痛发热、周身酸痛、鼻塞、咳嗽流泪,系暑热之邪伏于内,风热之邪感于外。此时未予辛凉平剂以轻清宣解外风,而作一般感冒治理。初期邪在肺卫,瞬即内陷心包,病机飘忽,几难遏制。根据当时症状,初诊即认作患者素体阴亏,复感风暑为病,治不得当而内陷心营,出现手足两厥阴证。及时给以清心开窍、养阴豁痰、凉肝息风之剂,汤丸并进,幸能痰开热透,神识渐清,此为治疗中第一关键。此后,因患者卧床过久,全未进食,身体既亏,暑湿蕴蒸不解,三诊时即于养阴豁痰药中适当加入醒胃健脾之品,佐以清心利小便药物引导暑湿下行。3剂后,病情大减,神志全清,小便已通,胃气稍振,这是治疗中又一关键。对出现的呃逆频频、面色潮红未退,断为胃气虚衰,余热上冲,予竹叶石膏汤加味以清滋气液,数剂即止。及至六诊时患者各症虽已消失,但出现神倦嗜卧、不思饮食,以吴氏复脉汤为主方加减,始终贯彻养阴液、清虚热、益气健脾之法。直至患者能下床活动,但虚羸少气,胃气未复,仍不用甘温补益施治,而宗养阴益气,少佐醒胃健脾之法,以图善后,竟收全功。吴鞠通《温病条辨》说:“痉厥神昏,舌短烦躁,手少阴证未罢者,先与牛黄紫雪辈,开窍搜邪,再与复脉汤存阴,三甲潜阳。临证细参,勿致倒乱。”本例诊治深符此论。

——本文摘自《宋鹭冰60年疑难杂症治验录》一书

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