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摘要：通过咳嗽、眩晕、头痛3则验案对陈学忠教授治疗上部病证经验进行分析，认为其应用潜阳封髓丹治疗上部病证主要用于肾水虚寒、虚阳上浮等证，在应用潜阳封髓丹基础上辨证施治，疗效较好。
潜阳封髓丹由清代火神派祖师郑钦安所创潜阳丹和元代许国祯《御药院方》 中所记载的封髓丹两方组成，其中潜阳丹由附子、砂仁、龟甲、炙甘草四药组成，封髓丹由砂仁、黄柏、炙甘草三药组成。郑钦安常将两方合用以治虚阳上越之证，后世医家吴佩衡将两方合称为潜阳封髓丹。
陈学忠教授系四川省名中医，全国名老中医传承工作室导师，第三、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，具有多年的临床、科研经验，对内科诸病的治疗亦颇有心得。笔者有幸跟随陈老侍诊，收获颇多，并亲历陈老运用潜阳封髓丹治疗各种由于肾水虚寒、虚阳上浮所致的上部病证，临床疗效较好，现举3则验案加以说明，具体介绍如下。
1 潜阳封髓丹临床验案
1.1咳嗽
患者傅某，女，86岁，退休人员。2017年5月4日初诊，主诉：反复咳嗽，咯痰20余天。自诉经西医抗感染结合中医止咳、祛痰（具体不详）治疗后，症状改善不明显，时有反复。就诊之前，患者因汗出甚，曾服用二加味龙骨牡蛎汤及桂枝汤治疗，效果欠佳。问诊：咳嗽、咯痰，咯白色黏痰液，痰量少，咯痰不爽，咽痛咽痒，口唇干燥明显，自觉潮热，自汗、盗汗明显，夜间汗出尤甚，动则汗出湿衣，每日换衣数次，甚为苦恼，下肢冷痛明显，时有头痛，纳差，小便频数，夜尿多，大便略溏，夜眠差。望诊、闻诊：患者神差，形体消瘦，语声略低微，咳嗽少气。舌象：舌体胖大，舌质暗红，舌苔黄燥。脉象：寸关脉浮数，尺脉弱。陈老在综合分析患者中医四诊资料后，中医诊断：咳嗽；辨证：肺肾亏虚、虚阳上越；治则：温肾潜阳，纳气归肾；方药：潜阳封髓丹加减。处方：白附片（另包先煎1 h）30 g，醋龟甲（先煎）30 g，龙骨30 g，盐黄柏 20 g，砂仁（后下）20 g，炙甘草15 g，肉桂10 g，干姜15 g，蜜紫菀15 g，五味子15 g，煅牡蛎30 g，浮小麦60 g。中药3剂，水煎服，每日1剂，每天3次，每次温服200 mL。2017年5月8日二诊，自诉咳嗽、咯痰、咽痛咽痒、口唇干燥、潮热、自汗、盗汗、下肢冷痛等症状较前明显改善。效不更方，续予上方3剂服用以巩固疗效。后随访诸症皆除。
按：咳嗽分外感、内伤两类，外感主要与六淫邪气相关，内伤主要与“痰”、“火”有关。咳嗽多以外邪犯肺多见，但此案例则为肺肾亏虚，虚阳上犯所致。患者年老体弱，肾精匮乏，下焦阳气无以所制，足少阴肾经“其直者，入肺中，循喉咙，挟舌本”，虚阳上越，易循经灼伤肺及咽喉，故出现咳嗽、咯痰，咽痛咽痒等上焦虚热，以及下肢冷痛等下焦虚寒症状。上热下寒，寒热错杂，则见舌体胖大，舌质暗红，舌苔黄燥。寸关脉浮数，尺脉弱亦为虚阳上越、肾水虚寒之征象。本方重在治本，以温肾潜阳、纳气归肾为主，配伍少量止咳、敛汗之药，而疗效显着，若单纯从肺论治，一味的以大剂量止咳、化痰之药，而未能窥探其本源所在，则咳嗽易迁延不愈，反致延误病情，正如《医述·审证》曰：“更如咳嗽喘促，烦躁不安，肺气热盛，似有余也，然究其源，非水虚不能制火，即火虚虚阳上浮，设从标理肺为事，虽暂愈而发愈甚……若不从源调治，正当不足而更不足之，虚者日虚，危亡继其后矣”。
1.2 眩晕
患者黄某，女，77岁，退休人员。2017年5月11日初诊，主诉：反复头昏晕不适2年余，复发2周，加重2天。问诊：阵发性头昏晕，发作时如坐车船，旋转不定，不能站立，伴头痛，稍感耳鸣、脑鸣，全身乏力，膝关节以下冷痛不适，下肢轻微浮肿，食纳可，二便调。望诊、闻诊：神志清楚，慢性病容，体形偏瘦，语声低微。舌象：舌胖大，边有齿痕，舌质淡，苔白。脉象：脉细无力。中医诊断：眩晕病；辨证：肾阳虚衰；治则：温肾止眩；方药：予潜阳封髓丹加减辨证施治。处方：白附片（另包先煎1 h）30 g，肉桂10 g，干姜15 g，砂仁（后下）20 g，盐黄柏 20 g，醋龟甲（先煎）30 g，炙甘草15 g，蔓荆子30 g，天麻20 g。中药4剂，水煎服，每日1剂，每天3次，每次温服200 mL。服用上药后于5月16日复诊，自诉头昏晕、头痛症状明显改善，关节冷痛明显减轻，无明显耳鸣、脑鸣，下浮肿消失，续予上方6剂，后随访诸证皆消。
按：眩晕病属中医病名，西医可见于高血压病、梅尼埃病、椎-基底动脉供血不足、贫血等。《内经》中认为眩晕与肝、髓海不足、血虚、外邪等密切相关。《景岳全书·眩晕》曰：“眩晕一证，虚者居其八九”、“头眩虽属上虚，然不能无涉于下”，强调“无虚不作眩”。秦景明认为眩晕与阳气虚有关，并在《症因脉治·内伤眩晕》中说：“真阳不足，虚阳上浮，亦令人头目冒眩之症，此命门真火不足，而为虚阳上浮眩晕之症也。”本病患者属下焦肾阳虚衰所致，患者年老体虚，肾阳亏虚，阳虚无以温煦、助运，肾精化生乏力，髓海空虚，故见头昏晕，脑鸣，耳鸣，膝关节以下冷痛不适、下肢轻微浮肿。舌胖大，边有齿痕，舌质淡，苔白，脉细无力亦为阳虚之征象。陈老在潜阳封髓丹基础上加用蔓荆子清利头目，天麻息风、祛风通络，《本草汇言》中记载天麻“主头风，头痛，头晕虚眩”。诸药合用疗效较好。
1.3 头痛
患者贺某，女，87岁，退休人员。2017年5月15日初诊，主诉：阵发性右侧头痛50余年，复发加重1月”。问诊：阵发性右侧头部疼痛，疼痛呈跳痛性质，疼痛发作时不能耐受，喜右侧卧位，伴头昏，走路不稳，遇风寒疼痛易复发、加重，得温痛减，食纳可，夜眠差，尿频，大便调。既往行中医针灸、口服西医止痛药等治疗，症状稍减轻，但仍易复发。望诊、闻诊：神志清楚，精神欠佳，痛苦面容，走路欠稳，偶可闻及痛苦呻吟之音。舌象：舌淡胖润、有齿痕，脉沉细弱。脉象：脉沉细弱。中医诊断：头痛；辨证：肾阳亏虚；治则：温肾潜阳；方药：潜阳封髓丹加减辨证施治。处方：白附片（另包先煎1 h）60 g，肉桂 10 g，桂枝15 g，炒白芍15 g，干姜20 g，盐吴茱萸 10 g，砂仁20 g，盐黄柏 20 g，醋龟甲（先煎）30 g，炙甘草20 g，龙骨30 g，牡蛎30 g。中药6剂，水煎服，每日1剂，每次温服200mL。5月21复诊，患者诉头痛发作频率及程度明显改善，续服4剂，随诊诉头痛未复发。
按：本例属中医“头痛病”范畴，西医属于偏头痛疾病。头痛分外感、内伤两大类。《景岳全书·杂病谟》中云：“阳虚头痛，即气虚之属也，亦久病者有之，其证必戚戚悠悠，或羞明，或畏寒，或倦怠，或食饮不甘，脉必微细，头必沉沉，遇阴则痛，逢寒亦痛”。患者以右侧头痛50余年，病程长，病情重，以虚为主，遇风寒疼痛易复发、加重，得温痛减，尿频，舌淡胖润、有齿痕，脉沉细弱，四诊均为一派阳虚、阴气上腾之象，正如郑钦安云：“因阳虚日久，不能镇纳浊阴，阴气上腾，有头痛如裂、如劈、如泰山压顶，法宜回阳收纳为要” 。治疗则以潜阳封髓丹加减辨证治疗，方药合拍，效如桴鼓。
2 讨论
上述3则病例中患者均属于年老体弱者，《内经》中记载“年六十，阴萎，气大衰，九窍不利，下虚上实……”。陈老认为此3则病例虽主要以上部病证为主，但其本在下焦，病位主要在下焦肾。肾者，水火之宅也，现代名老中医李可认为：“肾中水火，共处一宅水火相抱，阴平阳秘若因外感内伤，致水亏于下，火失其制，古人喻为水浅不养龙，于是离位上奔，或肾水寒极，逼真火浮游于上，致成火不归元之证” 。[1]若下焦元阴、元阳不能交感互藏，肾水虚寒，虚阳上浮，则可出现咳嗽、眩晕、头痛等上部病证，治疗则调和阴阳、引火归原，正如程钟龄 《医学心悟》：“肾气虚寒，逼其无根失守之火，浮越于上，当以辛热壮水药中，导之下行，所谓导龙入海，引火归原……”。潜阳封髓丹即为此设，方中砂仁辛温，入肾经，善宣中宫一切阴邪，又能纳气归肾，肾气纳，则肾精亦自藏也；附子辛热，善补命门之火，引火归原，《本草汇言》曰：“诸病真阳不足，虚火上炎，咽喉不利……附子乃命门主药，能入其窟穴而招之，引火归原，则浮游之火自熄矣”；龟板滋阴潜阳，有通阴助阳之效；黄柏味苦性寒，入肾，苦能坚肾，肾水得坚则不致泛溢；甘草缓急、补中、伏藏真火，同时与苦寒之黄柏相配，苦甘化阴，与辛温之砂仁相配，辛甘化阳，阴阳合化，则水火既济。诸药合用共奏温肾潜阳、纳气归肾、交通阴阳之效。临床需详辨病机，注意辨别寒热、真假，重视整体观念，详查病机，去伪存真，据证立法用药，标本兼治，阴阳并调，对疾病的治疗方可起到效如桴鼓。
文章来源：云南中医中药杂志
延伸阅读：肖泓教授运用潜阳封髓丹治验举隅
摘要：潜阳封髓丹是由郑钦安所著《医理真传》中的潜阳丹和《御药院方》中的封髓丹相合而成，具有健运中焦，清上温下，调和水火阴阳之功。临床上多用于治疗阳气不足、下焦不藏、虚阳上浮诸证。现总结肖泓教授臨证应用潜阳封髓丹治疗阳痿、不寐、复发性口疮验案3则，体现中医辨证论治、异病同治的思想，说明只要病机为中焦不运、上下寒热不调，应用此方均能获益。
潜阳封髓丹是潜阳丹与封髓丹二方所合而成。潜阳丹乃火神派鼻祖郑钦安所著《医理真传》中的一张扶阳方，全方由西砂仁、附子、龟甲、甘草4味药组成，其法在潜阳、纳气归肾、引火归原，治疗阳气不足、虚阳上浮诸证。封髓丹出自许国祯《御药院方》[1]，在明代·董宿《奇效良方》中亦有记载，全方由黄柏、砂仁、甘草3味药组成，《医宗金鉴》评价该方乃“固精之要药”。郑氏谓两方为“纳气归肾”之方，其中附子辛热，能补坎中真阳；龟板有通阴助阳之力；砂仁能宣中宫一切阴邪，又能纳气归肾；黄柏入心脾肾三脏，能调和水火之枢纽，交通心肾[2]。其制方之意，重在调和水火阴阳，阴阳乃治病必求之本也。吴佩衡等将此两方合而用之，名曰“潜阳封髓丹”。肖泓教授师从于吴佩衡扶阳学术流派第一继承人吴生元教授，尽得其传，熟谙其师辨证及用药经验，杏林探法30余载，应用此方治疗杂病疗效良好。笔者有幸跟师学习，探得此法一二，现举3则验案加以说明，以兹同道参考。
1 潜阳封髓丹治验举隅
1.1 阳痿
李某，男，56岁，2016年01月06日初诊。自诉：4年前无明显诱因出现勃起功能障碍，无法完成正常性行为；性激素、前列腺液、甲功全套、点刺激、脑部MRI等相关检查均无异常，多方治疗无果，遂来寻求中医治疗。现症见：精神可，面红有神，自述每欲行房事，则出现不举，或举而不坚不能完成正常性交，且长期口臭、口热，偶有口疮，口渴喜热饮；自觉下半身畏寒，触之手足冰凉，平素纳差腹胀，眠可，大便不成形，小便调，舌边尖嫩红苔白腻，脉沉无力。中医诊断：阳痿（肾阳不足，上热下寒证），治以补肾潜阳，引火归原；方选潜阳封髓丹加味：白附子60 g，砂仁15 g，醋龟板20 g，黄柏15 g，细辛8 g，肉桂15 g，桔梗10 g，炙补骨脂15 g，炒骨碎补15 g，蜂房10 g，甘草10 g，7剂，白附子先入高压锅煮3 h，尝以舌不麻，再合诸药水煎煮，口服，日 1 剂。
2016年01月15日二诊：患者复诊面露喜色，自述口臭、口热、四肢冰冷等症状明显好转；阴茎举之尚坚硬，根部稍软，纳尚可，眠可，大便质软，小便调，舌边尖稍红，中、根部舌苔稍腻。脉沉弱。方选原方去桔梗、蜂房，加白豆蔻15 g健脾化湿，5剂，煎服法同前，日1剂。
2016年01月20日三诊：患者诸症好转，能完成基本性行为，唯饮食稍差，偶有腹胀。嘱适房事，调饮食，畅情志，并自服香砂六君丸10 d善后。
按：阳痿在西医上成为勃起功能障碍，中医典籍早有记载的文字为“阴痿”或“阳事不举”[3]，中医认为阳痿证多虚实夹杂，且虚多实少，肾精亏虚，肾阳不振是造成阳痿的主要原因。患者病程较久，久病必虚；且肢冷、畏寒、脉沉，辨证为肾阳不足；然又口臭、口热等上焦热象，以整体辨证，当属“肾阳不足，上热下寒证”。方选潜阳封髓丹清上温下、引火归原；加以细辛交通心肾，引上浮阳热下归少阴；肉桂引火归原，补肾助阳；桔梗引药于上，使诸药发挥作用；补骨脂补肾壮阳，能暖水脏，使少阴水温元阳能潜；骨碎补补肾活血、治恶疮、蚀烂肉治疗局部口疮；蜂房清热解毒，消口中热疾；佐甘草以阴阳相生，并调和诸药；全方上下标本兼治，使上下寒热相通，中焦枢机运转，阴阳协调，药到病除。
1.2 不寐
谢某，女，69 岁，2016年5月13日初诊。自诉：失眠3月余；入睡困难，多梦易醒，醒后难入睡，口干，喜冷饮漱口而不欲吞，遇事心烦急躁；喜暖畏风，自汗出，双下肢不温，素有腹胀纳差，大便不成形，夜尿频，舌淡，苔白腻，脉沉。中医诊断：失眠（上热下寒证），治以：清上安神，引火归原，潜阳温下；方选潜阳封髓丹加味：白附子60 g，砂仁15 g，醋龟板20 g，黄柏15 g，细辛8 g，肉桂15 g，桔梗10 g，炙补骨脂15 g，淡豆豉15 g，白豆蔻15 g，甘草10 g，7剂，煎服法同前，日1剂。
2016年05月20日二诊诉：失眠好转，较易入睡，心烦、口干缓解，畏风、汗出减轻，双下肢较前有力，腹部胀满，纳差，舌淡红，苔白腻，脉沉。守上方加生龙骨30 g，生牡蛎30 g以增强潜阳安神之力，加炒枳壳15 g以宽中理气；5剂，煎服法同前，日1剂。
2016年05月27日三诊：患者睡眠基本恢复正常，偶有腹胀，余症消失，纳尚可，大便质偏软，舌淡红，苔白稍腻，脉弦。嘱调饮食，畅情志，并自服香砂六君丸10 d善后。
按 中医认为人体只有阴平阳秘，阳入于阴方能 入睡。因此目前大多数观点认为不寐病机总属阳盛阴衰，阴阳失交[4]，阴虚不能纳阳或阳盛不得入阴而致阳气浮越于上，扰其清窍。该患者素有腹部胀满，纳差，舌苔白腻，此耐脾胃虚弱之象。脾胃乃一身之气运行的枢纽，中焦司运转功能异常，阳气分布失常，浮越于上，扰其清窍则不寐。同时阳气上浮，温下失司，则一派上热下寒之象。方选潜阳封髓丹清上安神，引火归原，潜阳温下，加以淡豆豉除烦、白豆蔻温中化湿理气。全方使中焦枢纽得运，阳气运转下潜，则诸症自消。
1.3 复发性口疮
刘某某，男，24岁，2016年6月17日初诊。自诉：反复口腔溃疡1年，再发2天，自行用西瓜霜喷雾治疗，效果不明显，遂来就诊。现症见：口腔内部2处黏膜溃疡，局部灼痛；腹胀、纳差，大便不爽，小便调，舌质淡青，苔薄白少津，脉沉。中医诊断：口疮（上热下寒证），治以：清上温下，引火归原；方选潜阳封髓丹加味：白附子20 g，砂仁15 g，醋龟板20 g，黄柏15 g，细辛8 g，肉桂15 g，桔梗10 g，炒骨碎补15 g，蜂房10 g，山豆根10 g，甘草10 g，3剂，煎服法同前，日1剂。
2016年6月22日二诊诉：口腔黏膜溃疡明显好转，溃疡面缩小，腹胀缓解，饮食增加，大便质稍软，小便可，舌淡，苔薄白，脉弦。守上方，3剂，煎服法同前，日1剂。
1月后因过食辛辣，自觉口热，恐溃疡复发，遂来复诊，原方去白附子、炒骨碎补、山豆根，3剂，水煎服，日1剂，诸症悉解。
按：复发性口腔溃疡，中医谓之“口疮”、“口疡”、“口 糜”。其发病因素多样，但多由外感湿热、脾胃虚弱、情志郁滞、素体阳虚等引起。[5]清朝齐秉惠《齐氏医案·口疮》中提到：“口疮上焦实热，中焦虚寒，下焦阴火，各经传遍所致，当分辨阴阳虚实寒热而治之。”口疮发病多虚实夹杂，寒热同出，治疗上亦非一法可解，必当紧守病机，从证论治。从上述病例中可见，患者兼有腹胀、纳差，大便不爽等症状，且舌质淡青，证归上热下寒型居多，上热指虚热浮越于上，下寒为寒邪潜于中下二焦，上下寒热分离，水火不济则其热自热，其寒自寒。因此选用潜阳封髓丹以畅通中焦枢纽、上清浮热、潜虚火下归于肾，归于原位以温下；佐以蜂房、山豆根以清上焦局部热邪，标本同治，功效乃奇。
2 体会
辨证论治是中医的精髓所在，张仲景在《伤寒杂病论》中建立了完整的辨证论治体系，即人-症-病-证结合的辨治模式。无论何人、何病，都要紧抓症状、四诊相参，最终落脚于证，辨证准确后而论治，才能药到病除。
上述3则验案，人与病都不相同，但导师强调紧守病机，从证论治。虽然各病表现不一，但只要病机变化了然于胸，当下辨证准确，则异病同治，效果非常。“潜阳丹”法在潜阳、纳气归肾、引火归原，治疗阳气不足、虚阳上浮诸证；“封髓丹”虽非郑钦安所创，但郑氏极为推崇此方，认为其能治一切虚火上冲诸症。二方合用以“中焦健运，阳气善布，清上温下、上下阴平阳秘”。上述患者都有腹胀纳差、舌苔白腻等脾胃功能虚弱的表现，导师认为脾胃乃一身阳气运转之枢纽，脾胃虚弱，司纳全身气机升降失调，使阳气不能正常分布，浮越于上而不下潜则生百病，所以才会因个人体质偏颇，而出现以上热下寒为主的一系列症状表现。此时辩证为“上热下寒、中焦虚弱”，治疗的同时不但要清上温下，且一定守住病机臣以“温运中焦”。而潜阳封髓丹中附子辛温大热，能补肾中元阳，肾阳壮而水自温；砂仁辛温，纳气归肾、养胃醒脾使中焦司枢纽之机；龟板质重，引阳下潜、滋阴，水足才能藏真龙；黄柏味苦泻相火而清热，调节水火之枢。全方温理中焦，使阳气运转，清上温下，引火归原，从而治疗上下寒热失调诸证疗效甚好。
通过3则验案，领悟到了导师所言“药为方用，方在法中，立法有理，应变无穷”的真正内涵。
参考文献：
[1]郑钦安.郑钦安医学三书[M].太原：山西科学技术出版社，2006：62.
[2]郑钦安.医理真传[M].北京：学苑出版社，2009：13-14.
[3]文云波，贺菊乔，袁轶峰，等.补肾活血汤治疗阳痿肾虚血瘀证40例临床观察[J].中医药导报，2015，21（3）：61-62.
[4]吴勉华，王新月.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2012：149.
[5]幸梦琳，张永慧，刘海枝.复发性口腔溃疡中医药研究进展[J].光明中医，2013，28（7），1524-1527.
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