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大承气汤证
大承气汤证其一
方(左) 病延二候,阙上痛,渴饮,大便八日不行,脉实,虽今见心痛彻背,要以大承气汤主治。
生川军(四钱后入) 小枳实(四钱) 中川朴(一钱) 芒硝(二钱后入) 全瓜蒌(五钱)
拙巢注:下后胸隔顿宽,惟余邪未尽,头尚晕,乃去硝黄,再剂投之,即愈。
【按】大论曰:“问曰:阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒,反恶热也。”此概统白虎承气而言之。若求大承气汤之全部证状,当为:一,大便不行,腹痛拒按,此以胃中有燥矢故也。二,阙上痛。《内经》以阙上属喉间病,此概以气色言之,若阳明燥气上冲及脑,则阙上必痛,其不甚者则但胀耳。三,右髀有筋牵掣,右膝外旁痛,此为吾师所独验而得之者。四,脉洪大而实,然亦有迟者。五,日晡潮热。他若舌苔黄燥厚腻,大渴引冷,当在应有之例。然此不过言其常耳,若下列诸案所引,则其变也,知常知变,乃可与言大道。
吾师善用诸承气汤,历年治阳明实证,十九全愈。吾师之用药也,麻桂膏黄,柴芩姜附,悉随其证而定之,绝不似世之名家,偏凉偏热,以执一为能事者。余敢曰:凡仲圣所称某某汤主之云者,此皆一剂知,二剂已之方也,倘能药量适合,则一帖愈病,原属平淡无奇之事,安足怪者?而《伤寒论》中之阳明病占全书篇幅四之一,于承气汤尤反复推论,其详备明确远出三阴诸方之上,然则硝黄之用,复有何疑者?阅者能明此旨,是为知吾师者,是为知仲圣者。
大承气汤证其二
若华忽病头痛,干呕,服吴茱萸汤,痛益甚,眠则稍轻,坐则满头剧痛,咳嗽引腹中痛,按之,则益不可忍,身无热,脉微弱,但恶见火光,口中燥,不类阳明腑实证状。盖病不专系肠中,而所重在脑,此张隐庵所谓阳明悍热之气上循入脑之证也。按即西医所谓脑膜炎之类。及其身无热,脉微弱之时,而急下之,所谓釜底抽薪也。若身有大热,脉大而实,然后论治,晚矣。
生川军(三饯) 芒硝(三钱) 枳实(四钱) 厚朴(一钱)
【按】若华女士服本方后约三小时,即下,所下非燥矢,盖水浊也,而恙乃悉除,不须再诊。是时,余按日从师受课,故知之稔。
头满头剧痛,病所在脑也。一下而愈,病源在肠也。合而言之,所谓上病下取,治求其本也。盖肠中既燥,胃居其上,声气互通,乃亦化热。胃有神经上通于脑,辗转相传。脑神经受热熏灼,故发为满头剧痛。抑又肠胃燥实者,周身血液亦必随之化热,其敷陈血管壁间之诸神经,自受同一之影响。而脑部为全身神经之总汇,枢机重要,所系更巨,故非特满头剧痛,甚则神昏谵语,发狂喜妄。考之抵当汤证有发狂之象,桃核承气汤证有如狂之状,此皆血热影响于脑神经之明证。故用药总不离乎稍黄,无非脱胎于承气汤,深足长思也。然肠热有易犯脑者,有不易犯脑者,则其人之神经脆弱与否殊为一大主因,要以脆弱者易被犯,如本案所载者是,其理极显。又小儿神经脆弱,故惊厥之病特多。
曹颖甫曰:阳明证之头痛,其始则在阙上,甚则满头皆痛,不独承气汤证有之,即白虎汤证亦有之。且阳明府实证燥气上冲,多致脑中神经错乱,而见谵语头痛。或反在大便之后,无根之热毒上冒,如大便已、头卓然而痛、可证也。惟肠中有湿热蕴蒸,其气易于犯脑,为水气易于流动,正如汤沸于下,蒸气已腾于上,不似燥矢之凝结必待下后而气乃上冲也。此证但下浊水,即可证明湿热之蕴蒸阳明。不然,目中不了了,无表里证,大便难,身微热者,何以法当急下乎?
大承气汤证其三
予尝诊江阴街肉庄吴姓妇人,病起已六七日,壮热,头汗出,脉大,便闭,七日未行,身不发黄,胸不结,腹不胀满,惟满头剧痛,不言语,眼张,瞳神不能瞬,人过其前,亦不能辨,证颇危重。余曰:目中不了了,睛不和,燥热上冲,此《阳明篇》三急下证之第一证也。不速治,病不可为矣。于是遂书大承气汤方与之。
大黄(四钱) 枳实(三钱) 川朴(一钱) 芒硝(三钱)
并嘱其家人速煎服之,竟一剂而愈。盖阳明燥气上冲颠顶,故头汗出,满头剧痛,神识不清,目不辨人,其势危在顷刻。今一剂而下,亦如釜底抽薪,泄去胃热,胃热一平,则上冲燥气因下无所继,随之俱下,故头目清明,病遂霍然。非若有宿食积滞,腹胀而痛,壮热谵语,必经数剂方能奏效,此缓急之所由分。是故无形之气与有形之积,宜加辨别,方不至临诊茫然也。
【按】余尝见一男子病者,神志恍惚,四肢痉厥,左手按额上,右于按其阴器,两足相向弯曲而崛起。傍人虽用大力,不能使之直伸,目张而赤,近光则强闭,脉凌乱隐约,大便多日不行,数日来头痛,病起仅七八日,服药五六日,即至如此地步,据谓前曾宿娼患疮,外治而愈。余曰:此大承气证失治者也。顾口噤药不能下,侍者用简便法,纳甘油锭于其肛中,凡三次,毫无效验。惜无亲人作主,不能试胆导法。次日汗出、夜毙,是可悯也。又一男子病者感病数日,腹中微痛,医以四逆散作汤与之,痛略差,而目中之不了了更显。与之言,半是半非,其夜即毙。
由上实验证之,目中不了了,睛不和,确为至危至急之候,虽伤寒不过六七日,无表里证,身但微热,大便但难而不结,即为实,当急下之,宜大承气汤。仲圣笔之于论,同甚明了也。果能治之得法,获效亦捷,如本案所示者是。
目中不了了,睛不和,即为脑病之外征。外见目疾,内实脑病,较之上案所言仅满头剧痛者,其病为更胜一筹,其情为更急一等,其方药分量当更重若干,而治无第二法门,舍大承气莫属也。
虽然,大论又曰:“伤寒,若吐,若下后,不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语,如见鬼状,若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘,直视,脉弦则生,涩者死,微者,但发热谵语者,大承气汤主之。”可见脑神经病至于不识人,至于独语如见鬼状,至于循衣摸床,至于脉涩,其微者大承气汤尚可得而主之,其剧者纵投本汤,亦无效矣。试推求其无效之故安在,曰:大承气但能治肠热之病源,不能治神经之病所,病源虽去,而病所燎原之势已成,诸神经悉受烧灼,故外见种种恶状,卒致不救也。然则当此时也,将何药以救之乎?曰:有之,其惟羚羊角乎。《本草纲目》曰:本品平肝舒筋,定风安魂,散血下风,辟恶解毒,治子癎痉疾云云。所谓恶者,毒者,因热而生也,所谓肝者,筋者,即指神经也。热毒熏灼神经,则见痉挛抽搐,是即所谓肝风动阳。羚羊角能凉和神经,使之舒静,故用之得法合量,可以治大承气所不能治之证。他药如石决、钩钩、蝎尾、蜈蚣,皆可以为佐。
曹颖甫曰:恽铁樵治王鹿萍子脑膜炎,用羚羊角犀角奏效,此王鹿萍子亲为予言之。证以佐景所言,益复可信。足见治危急之证,原有经方所不备,而借力于后贤之发明者,故治病贵具通识也。
大承气汤证其四
陈姓少年住无锡路矮屋,年十六,幼龄丧父,惟母是依,终岁勤劳,尚难一饱。适值新年,贩卖花爆,冀博微利。饮食失时,饥餐冷饭,更受风寒,遂病腹痛拒按,时时下利,色纯黑,身不热,脉滑大而口渴。家清寒,无力延医。经十余日,始来求诊。察其证状,知为积滞下利,遂疏大承气汤方,怜其贫也,并去厚朴。计大黄四钱,枳实四钱,芒硝三钱。书竟,谓其母曰:倘服后暴下更甚于前,厥疾可瘳。其母异曰:不止其利,反速其利,何也?余曰:服后自知。果一剂后,大下三次,均黑粪,干湿相杂,利止而愈。此《金匮》所谓宿食下利,当有所去,下之乃愈,宜大承气汤之例也。
【按】大论曰:“少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干,咽燥者,急下之。宜大承气汤。”可以互证。《温疫论》曰:“热结傍流者,以胃家实,内热壅闭,先大便闭结,续得下利,纯臭水,全然无粪,日三四度,或十余度,宜大承气汤,得结粪而利止。服汤不得结粪,仍下利,并臭水,及所进汤药,因大肠邪胜,失其传送之职,知邪犹在也,病必不减,宜更下之。”延陵吴又可先贤能言此,诚不愧为仲圣之入室弟子矣。
客曰:“仲景论伤寒,又可论温疫,子乌可混而一之?”曰:“吁!是何言也?仲圣曰:‘观其脉证,知犯何逆,随证治之。’吾中医之长处,即在能识此证字,苟察病者所犯为大承气汤证,则投以大承气汤,所犯为四逆汤证,则投以四逆汤,服汤已,其效若响斯应,则其前病之何名,初可勿拘拘也。”
大承气汤证其五
《伤寒论》曰:“厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤。”按寒郁于外,热伏于里,则其证当俟阳热渐回而下之,俾热邪从下部宣泄,而病愈矣。若发其汗,则胃中液涸,胆火生燥,乃一转为阳明热证,为口伤烂赤所由来。此正与反汗出,而咽痛,喉痹者,同例。由其发之太过,而阳气上盛也。此证余向在四明医院亲见之。其始病,余未之见,及余往诊,已满口烂赤。检其前方,则为最轻分量之桂枝汤,案中则言恶寒。夫病在太阳而用桂枝,虽不能定其确当与否,然犹相去不远。既而病转阳明,连服白虎汤五剂,前医以为不治。老友周肖彭属余同诊。问其状,昼则明了,暮则壮热,彻夜不得眠。夫营气夜行于阳,日暮发热属血分,昼明夜昏与妇人热入血室同。热入血室用桃核承气,则此证实以厥阴而兼阳明燥化。病者言经西医用泻盐下大便一次,则中夜略能安睡。诊其脉,沈滑有力。余因用大承气汤,日一剂,五日而热退。肖彭以酸枣仁汤善其后,七日而瘥。
【按】大论曰:“厥深者,热亦深,厥微者,热亦微,厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤。”今已口伤烂赤,考其原,咎在发汗,则更应下矣,此经文之可据以用承气者一也。阳明病,有日晡所发潮热之证,大论言之者屡,今病人昼日明了,暮则壮热,殊相合,此经文之可据以用承气者二也。更诊其脉,沉滑而有力,是为实,此脉象之可据以用承气者三也。西医曾以泻盐微下,则中夜略得安睡,此前治之可据以用承气者四也。有此四证,已可谓细心,若仍不能大胆投剂,尚得称为医家乎?
曹颖甫曰:口伤烂赤,胃热也,大便燥结,肠热也,手足阳明俱热,不急泻之,病何能去?
小承气汤证
史(左) 阙上痛,胃中气机不顺,前医投平胃散不应,当必有停滞之宿食,纳谷日减,殆以此也,拟小承气汤以和之。
生川军(三钱后入) 中川朴(二钱) 枳实(四钱)
拙巢注:服此应手。
调胃承气汤证
沈宝宝(上巳日) 病延四十余日,大便不通,口燥渴,此即阳明主中土,无所复传之明证。前日经用泻叶下后,大便先硬后溏,稍稍安睡,此即病之转机。下后,腹中尚痛,余滞未清,脉仍滑数,宜调胃承气汤小和之。
生川军(二钱后入) 生甘草(三钱) 芒硝(一钱冲)
【按】调胃承气汤、小承气汤并前大承气汤为三承气汤。三者药味各异,分量不同,煎法既殊,服法亦差,仲圣分之至详,用之至精。历来注家能辨之至稔,言之至明者,当推柯氏韵伯,学者当细心参究。惟窃有一二小义,当略略补充如下:仲圣常言“胃中有燥矢”,此“胃中”二字,当连读成一名词,即“肠”字之别称,并非言“胃之中”,故“调胃承气”之胃,“微和胃气”之胃,均可作“胃中”,或径作“肠”字解,此其一。柯氏谓调胃承气汤为太阳阳明并病之和剂,并谓“此外之不解,由于里之不通,故太阳之头项强痛虽未除,而阳明之发热不恶寒已外现。”不知阳明亦有头痛,惟痛在阙上,而不在太阳穴,阳明亦有发热,惟热属蒸蒸,而不属翕翕,故大论曰:“太阳病,三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。”此“不解”二字并非表不解,乃太阳热去,阳明热继,亦不解之谓也。柯氏硬加“头不痛”句,反逆,此其二。柯氏谓厚朴倍大黄是气药为君,大黄倍厚朴是气药为臣,谓之曰“气”,似尚见含糊,盖厚朴是肠药,能直达肠部,宽放肠壁。彼肠结甚者,燥矢与肠壁几密合无间,硝黄虽下,莫能施其技,故必用厚朴以宽其肠壁,而逐其矢气,如是燥矢方受攻而得去,此其三。
虽然,窃于大承气一法,犹有疑义焉。仲圣于本方中用厚朴至半斤之多,以吾师什一之法折之,当得八钱。但吾师用此,似未有至八钱者。吴氏又可为承气专家,而其大承气汤用大黄达五钱,至厚朴则一钱而已。吴氏鞠通较为阔步,本方用大黄六钱,用厚朴亦仅及其半量,至三钱而止。吴氏辨谓治伤寒本证,当重用厚朴,治温热本证,当减用之者。此乃点缀之语,非通人之论也。由是观之,使用严酷之眼光,细计药量之比重,世乃无有真大承气汤。阅者博雅,曾有惯用真大承气汤,而能识其底蕴者乎?
上卷结
以上论自桂枝汤至调胃承气汤九证既竞,乃可合列一表如下:
此表之意犹曰:麻黄汤证化热入里,为麻杏甘石汤证。桂枝汤证化热入里,为白虎汤证。葛根汤证化热入里,为葛根芩连汤证。而葛根芩连汤证白虎汤证麻杏甘石汤证化热之后,则均为承气汤证。其肠结轻,可攻补兼施,所谓和之者,是为调胃承气汤证。其肠结较重者,亦用和法,即为小承气汤证。其肠结最重者,当用下法,又曰急下法,又曰攻法,即为大承气汤证。实则三承气汤方对于麻桂葛之汗法,及白虎汤之清法言,皆得曰下法也。
麻杏甘石汤证之传为承气汤证,在以上诸实验医案中,似尚未有述及。实则此种病例虽较白虎汤证传为承气汤证为少,却并不鲜见。盖经谓肺与大肠相表里,肠热可以移肺,肺热亦可及肠。所谓“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”者,即系麻杏甘石汤重证,不能解于桑菊银翘,乃传为肠热,肠热不已,灼及神经,发作神昏谵语,遂指为逆传心包耳。依余临床所得,肺热传为肠热之后,其肺热每不因此而消。此时若但治其肺热,纵用麻杏石甘汤极重之量,必然无济,当急用承气汤法,去其肠热。如嫌承气伤肺,伐及无辜,则导法甚佳(法详中卷),余屡用之获效。肠热既去,续用麻杏甘石以治肺热,乃得有济。故大论曰“下后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”本条条文极似重出,当删,而事实上却有此例,奈何?甚有既下之后,而肺气自开,咳嗽自爽者,余亦屡屡逢之。有一俞姓小孩,于某月初三日,患咽痛,红肿,兼见白点,胸闷不舒。初四日,皮肤发出细点如麻。甲医断宜清血保咽,用生地川连黑栀淡芩之属。夜间,病孩喉肿谵语,齿介齿目赤。初五日,甲医用玄参生地山栀左金丸之属。易乙医,改投解肌透痧之剂,如豆豉薄荷葛根牛蒡之属。初六日,乙医主喉痧以透痧为要,重予透发之药。初七日,痧密布,夹白疒(咅),热度更高,入夜梦呓。乙医虑其伤津,又与存阴清热之法,如连翘银花竹叶黛蛤散等。如是延至十一日晚,痧虽回而热不退,咳嗽气粗,鼻扇口噪,胸闷不舒,神识不清,加以腹痛拒按,耳下漫肿。丙医有识,曰:宜通腑气,径用生大黄三钱,元明粉一钱,并合透发之药,以达其余邪。其夜大便既行,神烦即安,鼻扇耳肿悉渐退。覆诊,依然用硝黄,直至粪色转黄,方予调理而安。由本案现之,凡肺热之转为肠热者,苟不设法去其肠中热结,但知透表生津,岂有济乎?
然则麻杏甘石白虎葛根芩连三汤证皆能化热而为承气汤证,在病所方面言,三汤证之病所为较上,承气汤证之病所偏于肠,为较下,由此吾人得外感疾病传变之第三原则,曰“由上传下”是也。大论曰:“阳明居中,主土也,万物所归,无所复传。”其斯之谓乎?
吾人研究上列九方,有一事当注意及者,即此九方中用甘草者竟达七方是也。麻桂葛上列三汤既不离甘草,中列三汤又不脱甘草,下列调胃承气汤亦用甘草。因知甘草安肠一说,不为无见。盖疾病由上传下,由表入里,由寒化热,既为必然之趋势,今安和其肠,即所以保其在里在下之津者,自为着要之法矣。至于大小二承气汤证因病已传肠,邪已内实,故不必用甘草。及其邪去肠虚,又当重用甘草以益之,不待再计者也。学者当知此九方者处同等重要之地位,各有专功,不容漠视。集此九方,即成《防寒论》中太阳阳明二经之骨干。识此九方,即能治伤寒,亦能治温病。学者将疑吾言之夸乎?吾敢实陈读者。
尤氏在泾曰:“无汗必发其汗,麻黄汤所以去表实,而发邪气。有汗不可更发汗。桂枝汤所以助表气,而逐邪气。学者但当分病证之有汗无汗,以严麻黄桂枝之辨,不必执营卫之孰虚孰实,以证中风伤寒之殊。是无汗为表实,反云卫虚,麻黄之去实,宁独遗卫?能不胶于俗说者,斯为豪杰之士!”柯氏韵伯曰:“桂枝汤证唯以脉弱自汗为主耳。粗工妄谓桂枝汤专治中风,印定后人耳目,而所称中风者又与此方不合,故置之不用。愚常以此汤治自汗盗汗虚疟虚痢,随手而愈。”又曰:“予治冷风哮与风寒湿三气合成痹等证,用麻黄汤辄效,非伤寒证可拘也。”其言何等精辟,然则尤氏柯氏皆能识麻桂二汤者也。陆氏九芝曰:“葛根芩连一方独见遗于阳明者,以人必见下利始用之,不下利即不用,而不以为是阳明主方也。孰知此方之所用者宏,而所包者广也。”然则陆氏能识葛根芩连汤者也。又曰:“无人知温热之病,本隶于伤寒论中,而温热之方,并不在伤寒论外。”然则陆氏又能看破伤寒温病之画地为牢者也。
吴氏又可曰:“应下之证,见下无结粪,以为下之早,或以为不应下之证,误投下药。殊不知承气本为逐邪而设,非专为结粪而设也。必侯其粪结,血液为热所搏,变证迭起,是犹养虎遗患,医之咎也。况多有溏粪失下,但蒸作极臭,如败酱,或如藕泥,临死不结者。但得秽恶一去,邪毒从此而消,脉证从此而退,岂徒孜孜粪结而后行哉?”此言超拔非凡,然则吴氏能识诸承气汤者也。叶氏天士曰:“温邪上受,首先犯肺。”吴氏鞠通曰:“凡病温者,始于上焦,在手太阴。”法曰辛凉轻平,方号桑菊银翘。虽无麻杏甘石之名,而有泛治肺热之实。苟吾人不求酷论,谓叶氏吴氏能识麻杏甘石汤可也。而吴氏之用白虎,或以化斑,或以解暑,颇具变化之观。苟吾人不吝誉语,可称之曰微有仲圣用桂枝之风,然则吴氏亦能识白虎汤者也。由是言之,诸氏皆仲圣之功臣也。