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摘要：五苓散是《伤寒论》中经典方剂，自成无己注释以来，关于五苓散的主证病机颇多讨论，通过病例分析阐述对于五苓散的主证病机的理解。
关键词：五苓散；小便不利；蓄水；主证
五苓散出自《伤寒论》，其中涉及条文共有八条，加上《金匮要略》中的三条，共有十一条，关于五苓散历代医家争议颇多，首先，关于五苓散的主证，都有诸多论述，大多数医家认为小便不利为其主证，在《伤寒论》中第71条"太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。"《金匮要略》第13篇第4条"脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便，发汗，五苓散主之。"等都有论述，亦有医家认为以口渴作为五苓散的首选主证，如柯雪帆认为"五苓散证的各个症状中，口渴最为重要，小便不利居第二位"[1]。其次，关于五苓散证的病因病机：太阳病汗不如法，或发汗太过，表证仍未解，同时，胃腑和膀胱阳气受损，既蓄水，又消渴，热势无法外达，导致表证难解，五苓散的病机大家一致认为水饮停蓄不散，至于水饮停蓄的部位则有诸多说法：因小便不利为五苓散主证之一，所以比较传统的观点认为水蓄膀胱，关于水逆，在《伤寒论》原文中第74条指出"……渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。"则认为水停蓄于下而上犯胃腑，胃失和降而致"水逆"[2]。但还有另一种观点认为，既有水入则吐，当为水蓄于胃，小便不利也不是水蓄于膀胱的结果，而是水蓄于胃，不循正途，下输膀胱所致[3]。各种观点都有道理，现就一例病例谈谈自己对本证看法，请大家指正。
1 临床资料
2014年12月15日，一名老年女性患者高某来诊，76岁，自述3d前患感冒，发热，全身痛怕冷，自行服用西药百服宁后症状缓解，因自觉症状时有反复，遂反复服用百服宁共至6片，于来诊当日下午突然出现排尿困难，小腹憋闷难受，伴发热，无汗怕冷，体温高达38.5度，全身痛，大便已3d未解，但因患者平素大便亦3～4d一行，故患者无明显大便异常感觉。急查血常规：白细胞：6.6×109中性粒细胞86.81%淋巴细胞8.32%泌尿系B超：无明显异常，膀胱残余尿量480ml.患者。患者平日血压偶有波动，自服尼莫地平等药，未连续服用降压药治疗，血糖血脂无明显异常。因患者年龄大且症状较急，遂由我院急诊科收院留观，查患者舌质偏红，舌根部苔腻，脉浮数。
细思患者的发病过程，想到《伤寒论》中条文71条"太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，……若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。"本病的发病过程及主证符合《伤寒论》中五苓散证的表现，是在治疗太阳病时误用发汗，因发汗太过致胃腑阳气与津液一同受损，水饮停蓄，出现小便不利，消渴等症，同时当还有表证未解发热，脉浮亦可见。本例患者本因为感冒，自行过量服用百服宁等发汗药，反复发汗导致津液受损，患者本就年老，素体阳虚，伤津同时胃阳受损，使胃的消化吸收能力减弱，水饮停聚，蓄于膀胱，患者因热势不能外达，邪气无法随津液外出，故表证仍重，发热，无汗怕冷，全身疼痛。
急诊的西医医生诊断此病为膀胱炎，遂给予西药左氧氟沙星静脉滴注，但因为患者始终无尿，小腹胀满，静脉输液时始终躁动不安，隔几分钟就想要去厕所，到了厕所又无法顺利排尿，心烦口干想喝水又难以下咽，发热始终不褪，1h后体温升至38.9℃，急诊医生虑其年老体衰，体温再升高恐有危险，遂下医嘱注射用赖氨匹林入壶，患者用药后几分钟，即自述后背略潮，少量汗出，身体烦疼的感觉有所减轻，可以稍稍平躺，几分钟后再次要求上厕所，这次小便可以顺利排出。患者排尿后返回病房平稳入睡，输液完成后再次顺利排出小便，复查体温37.8℃。
第71条方后注中有"多饮暖水，汗出愈，如法将息。"为什么把"汗出愈"作为本证向愈的指征，患者经输液治疗，大量液体入血脉，补充了津液的匮乏，西药退热药赖氨匹林的使用相当于五苓散中桂枝的作用，既振奋了胃腑和膀胱的阳气，将停蓄的水发散出来，引闭郁的邪气从汗而解。上下得通，表邪得解，小便顺利排出。
本例病例从发病到好转不过几个小时，中药五苓散尚未来得及应用，但纵观整个过程使我更加充分的理解了《伤寒论》中关于五苓散的条文，张仲景对于这种疾病的产生的原因和发展转归都做了充分的解释，对于其治疗治则和向愈指征也做出明确判断，另外，即使没有用到我们中药的方剂，但从西医的治疗过程来看，西药的应用思路也符合五苓散的组方原则，病患好转的过程也符合本条条文对于这一过程的描述。
71条原文后关于五苓散的使用方法是"上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。"说明是用面汤送服的散剂，《伤寒论》中关于五苓散的条文共有8条，除了71条至74条集中在一起，其他分布于各个篇章，太阳病的141条和156条，阳明病篇的244条，霍乱病篇的386条。141条是太阳病误治之后水热互结津不上承的证侯，156条是水痞应用五苓散治疗，244条是太阳误下致痞与转属阳明的比较，386条是霍乱吐利外有表邪内有水气应用五苓散治疗。诸症有急有缓，且应用较广，是否可以理解为古人是将五苓散经典组方制成散剂既便于储存携带又可供急症时选用。曾经有人提出观点用五苓散作煎剂时不能煎煮的过浓以防减弱渗利之性，这也当为制成散剂使用的原因之一。
2 讨论
关于五苓散的主证病机，我以为小便不利与口渴可以同时兼见，但小便异常患者的主观感觉较重，因此大多数患者来诊时多以小便异常来诊，而少以口渴作为主症来诊；张仲景在五苓散方后注重强调"…汗出愈"，而膀胱既可司水液开合，太阳又为身之藩篱，主卫表，因此水蓄部位当为膀胱。
参考文献：
[1]柯雪帆.五苓散证发微[J].天津中医药，2007，24（4）：265-267.
[2]刘渡舟.伤寒论临证指要[M].学苑出版社，2008（2）：56.
[3]谷浩荣，贾春华.五苓散方证探析[J].山东中医药大学学报，2011，5（3）：208-209.
文章来源：医学信息
