大补阴丸组成,方歌方解,医案分析,功效与作用

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所属分类:中药良方

【大补阴丸组成】

熟地黄18g 龟板(先)18g 黄柏12g 知母12g

龟甲

【大补阴丸方歌】

大补阴丸用熟地,黄柏知母与龟板,脊髓和蜜重滋阴,潮热盗汗遗精罢。

【大补阴丸方解】

本方所治之证乃阴津亏虚,虚火内扰所致。阴虚不制阳,阳亢而为火,火热内扰,则骨蒸潮热,手足心热;虚热扰心,则心烦;虚热扰肝,则易怒;虚热扰肺,则咳嗽咯血;虚热扰肾,则遗精,足膝疼痛;舌红少苔,脉细数,皆为阴虚火热内扰之征。治当滋阴降火。

方中龟板滋补阴精,壮水制火,偏于滋阴;熟地黄大补阴血,化生阴精,偏于补血,与龟板相配,增强滋补阴血作用,共为君药。虚热内生,知母既能清肺热,又能滋肾阴,补中有泻;黄柏清泻虚热而坚阴,兼防滋补药湿浊壅滞,与知母相配,清虚热,降浊逆,保阴津;阴血亏虚,猪脊髓、蜜,既滋补阴血,又制约黄柏之苦燥,共为臣药。诸药配伍,以奏滋阴降火之效。

配伍特点:滋阴药配补血药,补血以化阴;滋补药配清热药,滋阴之中有降火,泻火之中有坚阴。

讨论:坚阴药不同于滋阴药,滋阴药是针对阴虚病证而设;而坚阴药如黄柏等不仅没有滋阴作用,用之不当还会出现伤阴弊端,为何称黄柏等又有坚阴作用呢?单用坚阴药根本没有滋阴作用,然而与滋阴药相配伍,则滋阴药利用坚阴药之苦而不浊腻,滋补药又借助坚阴药之燥而能更好地发挥治疗作用。

临床运用

1.用方要点:本方是治疗三焦阴虚证的基础方,临床应用以骨蒸潮热,心烦易怒,遗精,咳嗽,舌红少苔,脉细数为辨治要点。

2.加减用药:若阴虚明显者,加天门冬、麦冬,以滋补阴津;若虚热明显者,加地骨皮、鳖甲,以滋阴清热;若咯血明显者,加白茅根、茜草,以凉血滋阴止血;若遗精明显者,加金樱子、芡实,以收涩止遗等。

3.注意事项:湿热蕴结者慎用本方。

【大补阴丸主治】

阴虚火旺证。骨蒸潮热,盗汗遗精,咳嗽咯血,心烦易怒,足膝疼热,舌红少苔,尺脉数而有力。

【大补阴丸医案】

余某,男,32岁。咳嗽年余,未及时治疗,缠绵至今,潮热、咳血,始来就诊。X线诊断为浸润型肺结核。证见:潮热,咳嗽,咳血,痰少血多,面色萎黄,两颧发赤,入夜心烦少寐,时复盗汗,遗精,形体瘦削,口燥咽干,溲黄便秘,舌红苔薄黄,六脉弦细而数。脉证互参,病属肺肾阴虚,相火妄动。咳嗽、咳血、潮热、盗汗四大主证齐见,肺痨巳成,症非轻浅。法当滋肾润肺,养阴清热。拟大补阴丸加味治之:生地15g、黄柏8g、知母8g、龟板15g、旱莲草15g、侧柏叶12g、浮小麦15g、龙骨12g、牡蛎12g。5剂后,咳血止,10剂后,潮热亦退。最后以甘寒养阴、平补气血法调治半月,渐臻康复。(摘自《湖南中医学院学报》)

【医案分析】

患者“潮热,咳嗽,咳血,痰少血多.....两颧发赤.....时复盜汗....形体瘦削,口燥咽干.....脉细而数”,这是肺痨(肺结核)后期的非常常见表现,是肺阴虚火旺的指征。“面色萎黄”,可能兼有气血不足。“入夜心烦少寐......遗精”,这是阴虚太重,虚火殃及心、肾。从“六脉弦”来看,也许还殃及肝。“溲黄便秘,舌红苔薄黄”,除了虚火外,还兼有实火。当滋一身之阴为主,并降虚火、清实火。若下眼睑淡、身无力,佐证了“面色萎黄”,可以加点补气血药。另可配合止咳、止血、止汗以治标。可用大补阴丸加减,用百合固金丸、麦味地黄丸、炙甘草汤加减均可,关键是以上的主要治法不能漏。

作者用大补阴丸加减。龟板、旱莲草、生地、知母滋阴,龟板、知母还退虚火,生地、知母还清实热。知母、黄柏是治阴虚火旺的老搭档。侧柏叶止血。浮小麦、龙骨、牡蛎止汗,后两者还止遗精。多数治法都有了(后期用了“平补气血”),唯主症咳嗽,并未加明显的止咳药治标。15剂后,咳血与潮热均退。其他的症状又半月而渐止。从总疗程看,对于一个阴虚内热较重、牵涉脏腑较广的病人,疗效还是比较好的。若加点养阴止咳药,如百部、百合、五味子等,应该是有好处的。笔者向来提倡标本兼治,病不急重的以治本为主、配合治标。症状缓解得可能会快一些,有利于病人坚持服药信心。但一般治标不能喧宾夺主,很多时候会适得其反,如实证所致的咳嗽、腹泻,虚证所致的便秘等,若治标为主会反受其害。

——本文摘自《方剂学案例分析》

《邓中甲方剂学讲稿》中关于大补阴丸的论述

大补阴丸 一类方 《丹溪心法》

主治病机分析

阴虚火旺证

是个基础方。朱丹溪利用这个基础方,针对性的还配伍有一些相应的系列方剂。其中像附方虎潜丸就是一个代表。很少单独用这几个药来治。它就是针对阴虚火旺。

肝肾阴虚,虚热内生 骨蒸潮热
盗汗遗精
足膝疼痛
   ↓
火旺 虚火上炎
灼肺 咳嗽咯血
扰心 心烦易怒
舌红少苔,尺脉数而有力

这个方的特点,药味较少,补的方法是一种用有血肉有情之品峻补,峻补真阴,泻的方法也是滋阴降火力量较强的,用知母,黄柏。知母,黄柏的联用,应该说是在《丹溪心法》出现比较早的。到后来逐渐多了。做后这种联用的作用,归纳是到明代,《本草纲目》才把它归纳,确定下来。这还是经过了很长时间。

从临床表现来看,肝肾阴虚,阴不制阳,导致虚热内生,然后虚热形成虚火,虚火上炎,可以说伤肺津,虚火可以扰心,前面的表现虚,一般的虚热内扰证,骨蒸潮热、盗汗、足膝疼痛都是一种肾精不足,阴不制阳,虚热内扰。下面火旺呢,火旺往往不是以纯肾本脏的病变,它涉及到比如肝肾同病,肝肾阴虚火旺,这种虚火如果说伤肺津,那就肺肾阴虚,肺肾同病。虚火扰乱心神,造成心肾阴虚,所以阴虚火旺这个证涉及到其他各脏。

这个方是个基础方。经过配伍可以治疗其他各脏的阴虚火旺。

方解

熟地 填精补髓
龟板 滋肾填精
黄柏 降虚火,退虚热
知母 滋阴清热
猪脊髓 赋型剂,以髓补髓
佐使 蜂蜜 赋型剂,调和药性

主要是熟地龟板的配合,作为填精补髓,滋肾填精的主要结构。黄柏、知母是一组滋阴降火药,知母可以滋阴,能够清热。黄柏和知母相配,擅长于降虚火,退虚热。这四味药一联合形成了一个滋阴降火的基本方剂。用猪脊髓,原方用做赋型剂,猪脊髓是血肉有情之品,也能以髓补髓,增强填精补髓的作用。用蜂蜜调和,作赋型剂。也调和药性。缓和黄柏知母这类苦寒。这方虽然有蜂蜜,一般来讲,脾胃不虚,特别没有脾湿,运化功能正常才能用。

使用注意

如果脾虚失运,兼有痰湿,这方不适宜,吃了很容易拉肚子。这是因为里面缺少理气、化湿、运脾这类药物。它也是一种比较滋腻的峻补肾阴的方子。不但滋腻峻埔容易碍脾,而且苦寒药物如果脾虚也不适合。黄柏知母这类对于脾虚也容易伤胃气,所以多数在运用的时候针对具体状况,要组织一个方来配伍。教材附方,虎潜丸,就是一种经过组合,使得全方尽量滋而不腻,而且阴精不足情况下,要考虑到一些温阳。善补阴者,阳中求阴。朱丹溪配伍也注意到这个。所以在运用当中,像虎潜丸这类,仍然是知母、黄柏、龟板、熟地这些,但是它也干姜这类。

配伍特点

滋阴药与清降虚火药相配,标本兼顾,培本为主,清源为辅。

标本兼顾,培本为主,就是滋肾填阴为主,清降虚火为辅的。

运用

辨证要点

骨蒸潮热(比较重,有盗汗),舌红少苔,尺脉数而有力(反应肾有虚火)。

辨证时特别要注意肾中虚火比较旺,有这种虚火上炎。

随证加减

  • 阴虚较重,加天冬、麦冬。
  • 骨蒸潮热,加地骨皮。
  • 咯血、吐血,加仙鹤草,旱莲草,白茅根。
  • 遗精,加金樱子、芡实、桑螵蛸、山茱萸。

这个方虽然有血肉有情之品,填精补髓力量较大,但是养阴的用药照顾到肾,能够结合像天冬、麦冬,肾和胃阴结合起来,可以对阴虚的补阴力量更强。当然加地骨皮退虚热,退骨蒸更好。它是个基础方。虚火很容易灼失伤血络,所以有出血的情况,那加一些收涩止血、凉血止血的药。用于虚火扰动精室,可以加常用的收敛、补精这类药。金樱子、芡实、山茱萸、桑螵蛸,都有收涩作用。

使用注意

若脾胃虚弱,食少便溏,以及实热证,不宜使用。

由于它是一种峻补,比较滋腻,加苦寒,脾胃虚弱,食少便溏,不适合使用。它这种热是虚热,实热证候也不适合使用。

附方:虎潜丸 《丹溪心法》

组成

黄柏半斤 龟板四两 知母二两 熟地 白芍 陈皮各二两 锁阳一两 虎骨(用狗脊代替)一两 干姜半两

功效

滋阴降火 强壮筋骨

主治

肝肾不足,阴虚内热的痿证,腰脊酸软,筋骨痿弱,腿骨消瘦,步履乏力,或眩晕、耳鸣、遗精、遗尿,舌红苔少,脉细弱。

虎潜丸是个常用方,历来都有成药的。实际上是用的大补阴丸为基础,现在一般不用虎骨了。过去六版教材的时候,国家中医管理局,曾经专门一个文件通知过,联合国要求我们这个名称,犀角、虎骨不用了。后来大家还专门向上要求,说古人用的它客观已经存在了。名称叫虎潜丸。你叫狗潜丸多不好听呢?后来有来一个通知,说名称可以,你正文写的组成和方解都要改。所以现在在这里的组成,写成虎骨后面用狗脊代替。过去我们在基层工作的时候,配过用虎骨,虎潜丸这类配过,后来有的做成像那个祛风湿,治痺证这类方里配虎骨这类,没有虎骨,配豹骨效果也相当好。因为那时候当地草豹非常多,那豹经常伤及牲畜,伤及到人。我自己在山里配药的时候,那个年代十块钱就能买到完整一付豹骨,后来听说豹骨也不能写,好像也保护起来了。以后人们在山区用猴骨代替,猴也不能写,那只有狗了。所以这个方在四个知母、黄柏、龟板、熟地基础上,由于它是涉及到在肝肾不足,阴虚内热基础上,突出表现筋骨痿软,痿证,所以虎骨有强筋健骨、祛风湿的作用。用狗骨这类动物骨头,特别虎膝、狗膝这个作用更大。所以配了主要是为了强筋健骨的,然后在这个基础上,陈皮在其中防止滋腻,这结构同样朱丹溪的,在常用方里配伍的脑考虑,滋而不腻。用芍药增强益阴养血作用,整个方偏于阴柔,锁阳能够壮腰膝,强筋骨,用干姜来温化,有些温化作用。所以这个方适合于基础证候,肝肾不足偏于阴虚的。而且阴不制阳,由内热导致痿证。有一些临床上包括中风和痿证,一类老年人他有这类偏阴虚的特点。虎潜丸可以用,效果不错。那一定是阴虚有虚热这个基本类型。是作为大补阴丸这个基础方,配伍出来的一个常用方。

今天我们讨论就到补阴方面,所以六味地黄丸、大补阴丸这两个都是一类方。补阴方面后面还有一个,代表一类证型的阴虚肝郁证的一贯煎。一贯煎配伍特殊一点。这个我们下次再接着讨论。