回顾性中医医术实践资料5例模板

回顾性中医医术实践资料（须提供5例病案记录，按病案模板格式提交）

序号	姓名	性别	年龄	联系电话	所患疾病	工作单位或住址
1	叶xx	男	43	189234xxx	感冒腹泻	深圳宝安龙井xxx
2	周xx	女	25	1589985xxx	感冒头痛	深圳罗湖东门南路200xxx
3	罗xx	女	26	1360270xxx	心慌呃逆	广东陆河县南xxx
4	朱xx	女	26	1372840xxx	感冒咽痛	广东陆河县河田镇人民xxx
5	余xx	女	29	1857712xxx	感冒窜痛	广州花都区花都大道中1xxx

注：应确保本表资料真实可信，资料审查期间中医药主管部门将对提供信息进行核实。并将详细病案记录附后。

病案1

患者姓名：叶云道性别：男     出生日期：1968年11月

职业：店主    工作单位：

就诊时间：2011年10月24日

问诊主诉：腹泻

病史：腹泻3年，一天五六次，痛则泄，怕凉无汗，伴有胃痛，不想吃饭，大便无不消化食物和脓血

望、闻、切诊：瘦弱，舌质淡，苔白不厚，脉滑重按实。

辨症分析：腹泻、舌淡、瘦弱、无食欲太阴证；胃痛、脉滑、脉实考虑夹痰；久病必血瘀，考虑活血。

诊断：气血不足，痰阻中焦，运化不利。

治法：补益气血，温里散寒，健脾化痰，活血通络

方药：附子理中汤加减

组成：附子5（先下） 干姜15 炙甘草10 党参10 白术10 茯苓10川芎5

针灸方：灸神阙、中脘、足三里

煎服法: 水煎服，温服每日 2次。附子先煎25分钟。

医嘱：禁食生冷、肉类、瓜果，不宜过劳，注意保暖。

医师签全名：

年   月  日

病案2

患者姓名：周春妮         性别：女    出生日期：1989年1月

职业：出纳会计       工作单位：

就诊时间：2013年9月15日

问诊主诉：感冒头痛

病史：额头痛3日，无汗，不怕冷，月经不行3月时流黑色物，心烦

望、闻、切诊：舌质暗，苔薄白，脉虚稍涩

辨症分析：额头痛、心烦、脉虚太阴热化证；舌质暗、脉涩，久病必血瘀，考虑淤血。

诊断：气血不足，疏泄不利，脾胃不运，血瘀不通，浊气化热。

治法：补益气血，理气调滞，健脾生血，活血通络，清消郁热

方药：小柴胡汤合当归芍药散加减

组成：柴胡20 黄芩6 党参10 生姜6 甘草10 当归9芍药20 茯苓15白术15 川芎9益母草15 通草9 大枣6枚

针灸方：毫针刺 阳陵泉 三阴交；指针：章门  内关

灸 关元 涌泉

煎服法: 水煎服，温服每日 2次。

医嘱：禁食生冷、肉类、瓜果，不宜过劳，注意保暖。

医师签全名：

年   月  日

病案3

患者姓名：罗素环        性别：女    出生日期：1987年6月

职业：村民     工作单位：

就诊时间：2013年9月15日

问诊主诉：心慌呃逆

病史：困乏无力，无汗，心慌，食后呃逆

望、闻、切诊：舌红，苔少，黄，脉滑数稍实

辨症分析：困乏无力、心慌为少阴热化证；舌红苔黄、脉滑实为阳明腑证。

诊断：气血不足，痰结淤堵，浊气化热。

治法：补益气血，消食化痰，清消郁热

方药：黄连阿胶汤加减

组成：黄连6、阿胶5、黄芩3、白芍3、鸡子黄1枚、赭石5（先煎）、神曲5

针灸方：毫针刺 足三里；灸 神阙

煎服法: 水煎服，温服每日 2次。

医嘱：禁食生冷、肉类、瓜果，不宜过劳。

医师签全名：

年   月  日

病案4

患者姓名：朱志萍         性别：女     出生日期：1989年1月

职业：教师

工作单位：就诊时间：2014年7月14日

问诊主诉：咽喉不适

病史：胸腔积液2年，现左侧颈部疼，咽东西嗓子痛

望、闻、切诊：舌淡紫暗，苔薄白，脉虚滑

辨症分析：胸腔积液、脉虚滑、舌紫暗为太阴夹饮寒化证；嗓子痛颈部疼考虑少阳，久病考虑夹痰夹血瘀。

诊断：气血不足，水饮停上，寒痰淤堵，血瘀不化。

治法：补益气血，温化水饮，理气化痰，清消郁热

方药：甘草干姜汤合小柴胡汤合桂枝茯苓汤加减

组成：炙甘草15 干姜15 柴胡10 黄芩3 党参6 桂枝6 茯苓9 白术9 川芎5

针灸方：灸 膻中 三阴交

煎服法: 水煎服，温服每日 2次。

医嘱：禁食生冷、肉类、瓜果，不宜过劳，注意保暖。

医师签全名：

年   月  日

病案5

患者姓名：余华性别：女    出生日期：1985年10月

职业：管理人员

工作单位：

就诊时间：14年9月25日

问诊主诉：全身窜痛

病史：全身窜痛半年，大便时稀，咽干痛，嗳气胸闷

望、闻、切诊：舌红，苔白，脉滑紧数

辨症分析：窜痛半年、脉紧、胸闷为太阳表实证；舌红、脉滑、嗳气为阳明证，咽干痛为少阳证。

诊断：气血不足，伤寒束表，郁结化热。

治法：补益气血，解表散寒，清消郁热

方药：麻黄汤合小柴胡汤加减

组成：麻黄6 桂枝15 杏仁3 柴胡6 黄芩3 赭石5（先煎）神曲5

针灸方：灸  大椎穴

煎服法: 水煎服，温服每日 2次。

医嘱：禁食生冷、肉类、瓜果，不宜过劳。

医师签全名：

年   月  日