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所属分类：中医培训
附件1
中医医术确有专长人员（师承学习人员）
医师资格考核申请表
| 姓名 | 性别 | 照片 | ||||||
| 出生年月 | 民族 | |||||||
| 文化程度 | 政治面貌 | |||||||
| 健康状况 | 现从事主要职业 | |||||||
| 工作单位 | ||||||||
| 家庭地址 | ||||||||
| 通讯地址 | ||||||||
| 邮 编 | 联系电话 | |||||||
| 户籍所在地 | 身份证号码 | |||||||
| 跟师学习地点 | 跟师学习时间 | 年 月至 年 月 | ||||||
| 医术专长 | 病类（或病名）： | 代码： | ||||||
| 内服方药 | □ | 近五年服务人数 | ||||||
| 外治技术 | □ | |||||||
| 内服方药和外治技术同用 | □ | |||||||
| 外治技术： | ||||||||
| 文化学习经历 | ||||||||
| 跟师学习医术及实践经历 | ||||||||
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