中医医师指导医术实践时间列表

申报人：          身份证号：                  指导医师：

申报人签名并按手印：               指导医师签名并按手印：

年 月 日                      年 月 日

说明：本表每年度填写一页

附：1、指导医师的医师资格证书、医师执业证书、专业技术资格证书（如有）等复印件（核对人加具“与原件相符”意见，签名并加盖单位印章）。2、指导医师所在单位的《医疗机构执业许可证》（副本）或《中医诊所备案证》复印件（加盖医疗机构公章）