回顾性中医医术实践资料范文

回顾性中医医术实践资料，这篇文章将教你如何准备！

（须提供5例病案记录，按病案模板格式提交）

序号	姓名	性别	年龄	联系电话	所患疾病	工作单位或住址
1	陈炜智	男	35	13068509xxx	痹症
2	邓州颖	女	31	17376899xxx	痹症
3	邓金桦	男	70	18813375xxx	痹症
4	陈灿	女	45	13450124xxx	痹症
5	郑燕	女	43	18666831xxx	痹症

注：应确保本表资料真实可信，资料审查期间中医药主管部门将对提供信息进行核实。并将详细病案记录附后。

病案一

患者姓名：陈炜智       性别：35         出生日期：1983-05

职业：自由职业

工作单位：

就诊时间：2018-01

问诊：

主诉：一周前因用力抬货物，体位不当，突然出现腰痛，且伴有左下肢放射痛，腰部活动受限，步履艰难，左下肢发射痛，大便干结，小便短黄。

病史：以前有过间断性的腰疼，程度不大，没有特别处理

望、闻、切诊：左直腿抬高试验及加强试验阳性，左拇趾曲肌力下降，舌质紫暗，苔黄厚，脉沉涩有力，拍片显示脊柱右侧弯，腰椎生理弧度消失，腰5骶1向左突出，神经根充血水肿增粗。

辨症分析：

诊断：腰椎间盘突出症/痹症（气滞血淤）

治法：行气活血，化瘀通络

方药：桃红四物汤加减。当归25g、川芎15g、鸡血藤30g、丹参30g、泽泻30g、木瓜30g、川牛膝20g、制香附20g、弦胡15g、赤芍15g、郁金15g、全蝎5g、桃仁10g。7剂，水煎服，一日一剂。

外用海桐皮汤熏洗，主要为海桐皮6g，铁线透骨草6g，明净乳香6g，没药6g，当归4.5g（酒洗），川椒9g，川芎3g，红花3g，威灵仙2.4g，白芷2.4g，甘草2.4g，防风2.4g，研为粗末，装白布袋内，扎口煎汤，熏洗患处。2天一换,10剂。

另：平时睡觉睡硬板床仰卧，白天戴腰围辅助，疼痛减弱后，每天吊约半小时左右单杠。

二诊情况：上症明显好转，疼痛减轻，活动受限程度减弱，舌微红，苔微黄，脉沉涩有力。用方：牛膝20g、赤芍15g、桃仁15g、红花15g、地龙10g、木通6g、全当归12g、陈皮12g、三七9g、延胡索9g。10剂。外用照上方。

三诊情况：上症继续好转，每次可行走300米左右，可行家务劳动。舌略红，苔薄微黄，脉弦。用方：黄芪30g，党参30g、杜仲15g、续断15g、怀牛膝10g、三七8g、当归10g、赤芍15g、桃仁10g、没药8g、炙甘草7g、延胡索10g、骨碎补15g，7剂。外用照上方。

另做牵引7天，牵引重量35-50kg，时间40分钟/次，治疗后卧床休息20分钟。7天完成后休息3天再牵引7天。白日戴腰围辅助。

按：该患者起病急，剧痛影响活动，根据表证判断为气滞血瘀型痹症，应进行行气活血，化瘀通络治疗，选用桃红四物汤加减进行治疗。当归、桃仁、丹参、郁金活血祛瘀止痛；玄胡、川芎活血行气，祛风止痛；泽泻、木瓜利水、渗湿、泄热；鸡血藤、川牛膝逐瘀通经，通利关节；制香附、赤芍清热凉血，散瘀止痛；全蝎息风镇痉，通络止痛。外用海桐皮汤热敷。海桐皮祛风除湿止痛，透骨草祛风除湿止痛，乳香、没药活血散淤止痛，达到祛除风、寒、湿、淤四种邪气，益气补阳的目的。二诊用三七散瘀止血，消肿定痛，地龙清热息风，红花活血通经，去瘀止痛，三诊疼痛基本消失，考虑腰椎间盘突出与肾虚的关系，加强补肾，重用杜仲、骨碎补、续断滋补肝肾，同时辅以牵引物理治疗，使间盘逐步回纳，达到治愈目的。

医嘱：

1、煮药前先用冷水浸泡1小时左右

2、分早、晚两次服用，以饭前或饭后1小时为宜

3、忌食油腻、辛辣食物；忌劳累、扛抬重物、久坐久站

4、使用外用药时注意温度，防止烫伤，有皮肤外伤停用。

医师签全名：

年 月 日

病案二

患者姓名：邓州颖       性别：女      出生日期：1987-07 职业：自由职业

工作单位：

就诊时间：2018-02

问诊：

主诉：产后2个月出现腰痛及右下肢疼痛，疼痛呈放射性，不能弯腰，右下肢疼痛、痿软无力、时有麻木，并伴有少气懒言，乏力自汗。

望、闻、切诊：面色萎黄，舌淡而嫩，脉沉细弱，腰4-5间及其右侧旁压痛放射痛，直腿抬高及其加强试验阳性，经CT检查为腰4-5，腰5骶1腰间盘向右后突出，并发椎管狭窄。

辨症分析：

诊断：腰椎间盘突出症/痹症（气血亏虚）

治法：益气养血，舒筋止痛

方药：补中益气汤加减。黄芪50g、山茱萸20g、积壳20g、党参10g、白术10g、甘草10g、陈皮10g、当归10g、升麻6g、柴胡6g、川芎6g、茯苓6g、白芍15g。28剂，水煎服，一日一剂。

物理辅助：服药10天后开始牵引，牵引7天，牵引重量为35-50kg，时间40分钟/次，治疗后卧床休息20分钟。7天完成后休息3天再牵引7天。

另：平时睡觉睡硬板床仰卧，白天戴腰围辅助，两次牵引过后，每天吊约半小时左右单杠。

按：患者病属气血亏虚型腰痛，气血亏虚型腰痛主要表现为腰痛隐隐，有下坠感，伴下肢痿软无力或麻木，活动不便，少气懒言，时有自汗，舌淡苔薄，脉弱。气有温煦、润肤、泽毛的作用，血有营养、滋润、灌溉的作用，气血亏损不能荣养营卫，不荣则痛，故出现疼痛。此类患者疼痛多不剧烈，肢体麻木不仁是由经气不能通达所致。产后气血不足，不能濡养筋骨，出现下肢疼痛麻木、少气懒言、自汗等气血亏损现象，此是疾病的根本。但患者又有腰部固定疼痛、压痛等淤阻表现，而形成虚淤夹杂之症。辨证用药时，以补益气为主，善用黄芪补气，用积壳取“积壳破气，有冲墙倒壁之功”，配黄芪有补气行气之双重作用；白芍配甘草有缓急止痛之功，以标本兼顾。本例患者辨证属气血亏虚，以益气养血，舒筋止痛为治法，配合牵引物理辅助，治法合理，用药得当，药后疗效满意。

医嘱：

1、煮药前先用冷水浸泡1小时左右

2、分早、晚两次服用，以饭前或饭后1小时为宜

3、忌食油腻、辛辣食物；忌劳累和扛抬重物

医师签全名：

年 月 日

病案三

患者姓名：邓金桦       性别：男      出生日期：1948-04 职业：退休工人

工作单位：

就诊时间：2018-02

问诊：

主诉：左腿疼痛2-3个月，加重1周，不能远行，口干口苦，大便不畅，饮食尚可，睡眠一般。

病史：患有高血压病、2型糖尿病、肥胖症、慢性胃炎、颈椎病、脑供血不足。

望、闻、切诊：双下肢关节无红肿，无水肿，舌质淡红，苔白厚腻，脉沉弦。磁共振检查显示腰3-4椎间盘突出，腰4-5椎间盘向右后脱出，腰椎退行性骨关节病。

辨症分析：

诊断：腰椎间盘突出症/痹症（风寒湿痹，肝肾不足）

治法：补益肝肾，宣痹止痛

方药：独活寄生汤加减。独活10g、桑寄生20g、当归尾20g、鸡血藤20g、牛膝20g、赤芍20g、延胡索10g、厚朴10g、茯苓20g、葛根15g、木瓜15g、甘草3g、川断10g、白术15g。28剂，水煎服，一日一剂，另予中成药六味地黄丸、大活络丸、滋阴润肠丸同服。

二诊：患者走路左下肢仍疼痛，夜尿2-3次，查舌质淡红，苔薄腻，脉沉弦，治法不变，方药去延胡索，加杜仲15g，巴戟15g，20剂。

三诊：前症均明显好转，左下肢疼痛已不明显，口干缓解，查舌质淡红，苔薄腻，脉沉。用方：淫羊藿15g、巴戟天15g、补骨脂15g、熟地黄15、枸杞子10g、桑寄生10g、狗脊30g、杜仲10g、川续断10g、当归10g,10剂，一天一次，煎服。

另：平时睡觉睡硬板床仰卧，白天戴腰围辅助。

按：患者年老体虚，肝肾不足，筋骨失养，又感寒湿侵袭，痹阻经络，久病缠身，脏腑虚弱。当扶正祛邪，攻补兼施，在散风寒、通经络的同时，加入补益气血、滋养肝肾之品。独活寄生汤正具有滋养肝肾、散风寒通经络之功效，一二诊根据病情进展适量添加厚朴、杜仲、巴戟等滋补肝肾之药，祛风散淤的同时滋补肝肾；三诊疼痛渐退，重用补肝肾之药，淫羊藿、巴戟天、补骨脂补肾壮阳，为君药；熟地黄、枸杞子、桑寄生滋肝养筋，狗脊、杜仲补肾壮腰、祛风活络，为臣药；川续断、当归活血通络止痛，为佐药。治法合理，用药得当，药后疗效满意。

医嘱：

1、煮药前先用冷水浸泡1小时左右

2、分早、晚两次服用，以饭前或饭后1小时为宜

3、忌食油腻、辛辣食物；忌劳累、扛抬重物、久坐久站

医师签全名：

年 月 日

病案四

患者姓名：陈灿       性别：女      出生日期：1973-04 职业：自由职业

工作单位：

就诊时间：2018-03

问诊：

主诉：腰痛3年余，加重2月余，活动受限，伴双下肢麻木、疼痛，稍劳累即加重，需休息方能缓解，双小腿夜间偶有抽筋，心烦气躁，口干渴。

病史：：腰痛3年余，就诊前曾于其他医生就医，服用主要为滋补肝肾、活血通络等中药，效果不佳。

望、闻、切诊：双下肢关节无红肿，无水肿，舌边尖红，微黄苔，脉弦。磁共振检查显示腰3-4椎间盘突出，腰4-5椎间盘膨出，压迫导致椎管狭窄。

辨症分析：

诊断：腰椎间盘突出症/痹症（热痹）

治法：清热通络止痛

方药：蠲痹汤加减。苦杏仁10g，连翘15g，姜黄10g，防风10g，秦艽10g，桑寄生30g，鸡血藤30g，海风藤15g，络石藤15g，土鳖虫10g,牛膝15g，白芍15g，甘草10g，天麻15g。6剂，水煎服，一日一剂。

外用海桐皮汤热敷，主要为海桐皮6g，铁线透骨草6g，明净乳香6g，没药6g，当归4.5g（酒洗），川椒9g，川芎3g，红花3g，威灵仙2.4g，白芷2.4g，甘草2.4g，防风2.4g，装白布袋内，扎口蒸热，敷于患处。3天一换。

另：平时睡觉睡硬板床仰卧，白天戴腰围辅助。

二诊情况：上症明显好转，疼痛减轻，唯双下肢酸软麻木、乏力，未再发抽筋，舌边尖略红，苔微黄，脉弦弱。加太子参15g，5剂。外用热敷照上方。

物理辅助：牵引7天，牵引重量为30-40kg，时间40分钟/次，治疗后卧床休息20分钟。7天完成后休息3天再牵引7天。

三诊情况：上症继续好转，每次可行走300米左右，可行家务劳动。舌略红，苔薄微黄，脉弦。上方减白芍、甘草，加杜仲15g,续断15g，7剂。外用热敷照上方，物理辅助照上方。

按：患者舌边尖红、微黄苔，当从热痹论治，且患病时间较长，就诊前曾服用过一段时间的滋补药物，本方在宣痹汤基础上减防已、半夏之辛，加“三藤一虫”，鸡血藤、海风藤、络石藤，藤类药轻灵，易通利关节而达四肢，土鳖虫善走窜通达，搜风剔络。白芍配甘草，乃取酸甘化阴、缓急止痛之意，改善小腿肌肉发紧抽筋。外用海桐皮汤热敷。海桐皮祛风除湿止痛，透骨草祛风除湿止痛，乳香、没药活血散淤止痛，达到祛除风、寒、湿、淤四种邪气，益气补阳的目的。二诊者疼痛减轻，考虑“久病多虚”，加太子参益气，气行则血行，通则不痛。三诊热证减退，加重滋补肝肾之品。四诊守方再进7剂，回访基本痊愈。

医嘱：

1、煮药前先用冷水浸泡1小时左右

2、分早、晚两次服用，以饭前或饭后1小时为宜

3、忌食油腻、辛辣食物；忌劳累、扛抬重物、久坐久站

4、使用外用药时注意温度，防止烫伤，有皮肤外伤停用。

医师签全名：

年 月 日

病案五

患者姓名：郑燕       性别：女      出生日期：1975-04 职业：自由职业

工作单位：

就诊时间：2018-03

问诊：

主诉：腰痛6年余，活动受限，腰腿冷痛重着，阴雨天疼痛加重，得热痛减，双下肢麻木，伸展不利。

病史：：三月前拍CT片显示腰椎间盘3、4节膨出，腰5骶1突出，各节椎体不同程度增生。

望、闻、切诊：舌淡，苔薄多津，脉迟。

辨症分析：

诊断：腰椎间盘突出症/痹症（寒湿阻络）

治法：散寒除湿，温经通络

方药：独活寄生汤加减。独活15g、杜仲15g、党参20g、熟地黄20g、秦艽20g、当归20g、防风10g、牛膝20g、桑寄生30g、茯苓30g、白芍15g、川芎10g、桂枝15g、细辛3g、制蜈蚣3条、乌梢蛇30g。6剂，水煎服，一日一剂。

外用增生热敷粉热敷，主要为红花6g、桃仁6g、松香6g、当归12g、生半夏12g、羌活9g、独活9g、白芥子3g、冰片3g、细辛15g。用法：研为细末，和米酒炒，装入布袋，绑好置于患处，上压热水袋保持热度，持续敷1小时，每天1次，10天一换。

另：平时睡觉睡硬板床仰卧，白天戴腰围辅助

二诊情况：上症明显好转，疼痛减轻，舌边尖略红，苔微黄，脉迟。上方加淫羊藿15g，萆薢20g，5剂。外用热敷照上方。另做牵引连续5天，牵引力量为40kg，时间40分钟/次，治疗后卧床休息20分钟。

三诊情况：上症继续好转，每次可行走300米左右，可行家务劳动。舌略红，苔薄微黄，脉弦。上方减细辛、制蜈蚣，加肉苁蓉15g，巴戟天15g，5剂。外用热敷照上方。另做牵引连续7天，牵引力量为40kg，时间40分钟/次，治疗后卧床休息20分钟。

按：患者外感寒湿之邪，阻滞经络，宜用独活寄生汤加减治疗。本方具有祛风除湿、散寒温经兼有补肾扶正之功。方中以独活、秦艽、防风祛风湿止痹痛，更加桂枝、细辛发散阴经风寒，疏利筋骨风湿，且能止痛。用杜仲、牛膝、桑寄生补益肝肾风湿，以当归、熟地黄、白芍养血和血，党参、茯苓补益正气。川芎活血行气、祛风止痛、开郁燥湿。制蜈蚣、乌梢蛇清热解毒，散结消肿。众药合用能祛风湿止痹痛，益肝肾补气血，邪正兼顾。而外敷药粉主要以活血化瘀，化痰通络，散寒止痛之药为主，通过热敷使药效直达病灶，发挥药物功效，同时还有热力的作用，可改善腰部血液循环，增加供氧量，促进局部组织的新陈代谢，有利于炎症的消散吸收，持续的牵引既可达到解除神经根受压所致的疼痛，又可以使腰椎间隙增宽，同时使后纵韧带紧张，起压迫作用，椎间隙的增宽，其内压必然下降，形成负压吸引，有利于突出的髓核回纳。三法齐下，收效良好。

医嘱：

1、煮药前先用冷水浸泡1小时左右

2、分早、晚两次服用，以饭前或饭后1小时为宜

3、忌食油腻、辛辣食物；忌劳累、扛抬重物、久坐久站

4、使用外用药时注意温度，防止烫伤，有皮肤外伤停用。

医师签全名：

年 月 日